REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 434-437
© 1Luxación traumática anterior de prótesis total de rodilla
TRAUMATIC ANTERIOR DISLOCATION OF A TOTAL KNEE PROSTHESIS
J. A. HERNÁNDEZ HERMOSO, A. CORRAL MUNAR y F. JIMENO URBAN
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. A. Fernández Sabaté.) Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. J. A. HERNÁNDEZ HERMOSO.
Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n.
08907 L''Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
En Redacción: Noviembre de 1997.
RESUMEN: Se presenta un caso de luxación traumática anterior de una prótesis total de rodilla no constreñida que conserva el ligamento cruzado posterior. Su etiopatogenia es diferente a la de las subluxaciones o luxaciones posteriores de prótesis totales de rodilla semiconstreñidas que no conservan el ligamento cruzado posterior. La reducción de la misma se consiguió sin dificultad bajo anestesia general. A pesar de la laxitud residual existente tras el tratamiento conservador, el resultado funcional después de 4 años fue satisfactorio y sin evidenciar nuevos episodios de subluxación o reluxación de la prótesis.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Prótesis total de rodilla. Luxación.
ABSTRACT: A case is reported of traumatic anterior dislocation of a unstrained total knee prosthesis with conservation of the posterior cruciate ligament. Its etiopathogenesis differed from that of subluxation or posterior dislocation of semi-constrained total knee prostheses, without conservation of the posterior cruciate ligament. A reduction was achieved without difficulty under general anesthesia. In spite of residual laxity present after conservative treatment, the functional result was satisfactory at 4 years, with no new episodes of subluxation of dislocation of the prosthesis.
KEY WORDS: Knee. Total knee prosthesis. Dislocation.
La luxación de una prótesis total de rodilla (PTR) es una complicación grave, descrita únicamente en modelos de prótesis que sacrifican el ligamento cruzado posterior (LCP) y cuya frecuencia varía según el diseño.6,12Aunque la luxación de rodilla puede ser anterior, posterior, medial, lateral o rotatoria según la dirección del desplazamiento de la tibia respecto al fémur,15 en las rodillas protetizadas sólo se han descrito subluxaciones o luxaciones posteriores.2,5-8,10-13,16
El tratamiento conservador de las luxaciones protésicas de rodilla puede dar buenos resultados aunque persista la laxitud;5-7,12 no obstante, en muchos casos se requiere corregir quirúrgicamente el error técnico o cambiar el diseño protésico que favorece que se produzca esta luxación.2,6,11-13,16 Esta experiencia difícilmente se puede extrapolar a la luxación protésica con antecedente traumático, ya que su etiopatogenia es diferente.
Se presenta un caso, no descrito previamente en la literatura, de luxación traumática anterior de una PTR no constreñida que conserva el LCP y su resultado después del tratamiento conservador.
Caso clínico
Mujer de 57 años, con historia clínica de artritis reumatoide seropositiva erosiva de más de 16 años de evolución, que ingresó para tratamiento quirúrgico de su rodilla izquierda. Antes de la intervención la rodilla presentaba un balance articular de 5-120°; no existía laxitud ligamentosa. En la Rx AP en carga se apreciaba una alineación en valgo, con un eje mecánico de 10°. Se implantó una PTR modelo PFC (Johnson & Johnson®) que conserva el LCP con el componente rotuliano provisto de bandeja metálica posterior. Mediante un plato tibial de 10 mm de grosor se logró una buena estabilidad en flexión y extensión. La evolución postoperatoria fue correcta y a las 6 semanas presentaba una balance articular de 0-90°.
Quince meses después se realizó el recambio del componente rotuliano, que presentaba rotura y desgaste del polietileno y de la base metálica. Un año más tarde la paciente sufrió un accidente doméstico con caída al suelo que le provocó hiperextensión de la rodilla izquierda. Acudió al Servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional a nivel del hombro derecho y rodilla izquierda. La rodilla presentaba tumefacción y deformidad en extensión con imposibilidad de realizar la flexión y la extremidad estaba acortada. No había afectación vascular, pero sí parestesias, tanto en el dorso como en la planta del pie, y abolición del reflejo aquíleo, sin afectación motora. En el control radiográfico se apreció una luxación glenohumeral anterior y una luxación anterior de la tibia respecto al fémur en la rodilla protetizada (Fig. 1) con fractura-arrancamiento de la inserción femoral del LCP, de la inserción femoral del ligamento lateral interno y de la inserción peroneal del ligamento lateral externo (Fig. 2). Bajo anestesia general se realizó la reducción de ambas luxaciones. La reducción de la luxación anterior de la rodilla se consiguió sin dificultad mediante tracción firme de la pierna y presión suave en dirección anteroposterior de la metáfisis proximal de la tibia; la extremidad inferior se inmovilizó en una calza de yeso con la rodilla a 5° de flexión durante 6 semanas. El electromiograma practicado 1 mes más tarde demostró la existencia de una axonotmesis del ciático poplíteo externo e interno a nivel de la rodilla.
Figura 1. Luxación anterior traumática de prótesis total de rodilla. A: Rx AP. B: Rx lateral.
Figura 2. A: Rx AP en extensión tras la reducción. Se aprecia la existencia de una fractura arrancamiento en la cabeza del peroné y en la inserción femoral del ligamento lateral interno. B: Rx PA a 45° de flexión. Se aprecia también una fractura arrancamiento de la inserción femoral del ligamento cruzado posterior.
Tras un seguimiento de 4 años la paciente no refería dolor a nivel de la rodilla izquierda, caminaba sin necesidad de bastones y con un perímetro de marcha limitado a 30 minutos, fundamentalmente debido a las molestias que presenta en la rodilla contralateral no intervenida. Las parestesias existentes en el dorso y planta del pie desaparecieron, persistiendo abolido el reflejo aquíleo. Aunque no se ha producido ningún nuevo episodio de luxación, la prótesis es inestable en dirección anteroposterior y mediolateral, presentando una hiperextensión de 15° y una flexión de 110°. En la Rx AP en carga el eje mecánico está en valgo de 5°, sin apreciar radiolucencias periprotésicas.
Discusión
La luxación de una PTR es una complicación rara que se ha descrito en modelos protésicos que sacrifican el LCP.2,5-8,10-13,16 Su frecuencia de presentación oscila del 0,1512 al 2,9%7,16 y está en clara relación con el diseño protésico.3,6,12
La etiología de la luxación de una prótesis semi-constreñida no está bien establecida; se cree que en ella podrían intervenir múltiples factores, aparte del diseño protésico. Para que se produzca la luxación es necesario que se desencaje el dispositivo protésico de estabilización anteroposterior, y esto sólo es posible si coexiste una alteración de la estabilidad de la rodilla por laxitud ligamentosa,6 desequilibrio del aparato extensor1,6,8,10,11 o ambos.13 La luxación suele producirse al adoptar la rodilla una posición forzada, en ligera flexión (20°)5,12 o flexión máxima,3,6 asociada a una fuerza en dirección posterior o varo, respectivamente, y un componente de rotación en ambos casos. Se cree que cuanto mayor es el grado de flexión alcanzado en el postoperatorio inmediato mayor es la probabilidad de luxación.12 Los errores técnicos durante la implantación de la prótesis1,10,11generalmente son la causa de estas alteraciones en la estabilidad de la misma y en raras ocasiones existe un antecedente traumático2 que, como en el presente caso, provoque graves lesiones capsuloligamentosas.
En la luxación de rodilla el desplazamiento de la tibia respecto al fémur puede ser en cualquier dirección,15 pero en las prótesis de rodilla semiconstreñidas sólo se han descrito subluxaciones o luxaciones posteriores.2,5-8,10-13,16 Este caso demuestra que cuando la etiología es traumática la luxación protésica puede ser en una dirección diferente a la hasta ahora descrita e independiente de que el modelo protésico conserve o no el LCP.
A la hora de decidir el tratamiento de una luxación traumática de PTR existen varias dificultades; la primera es que no hay experiencia previa, la segunda que no hay acuerdo sobre cual es el mejor tratamiento de las luxaciones traumáticas, incluso en las luxaciones de rodillas no protetizadas;9,15 por último no se puede extrapolar la experiencia acumulada en el tratamiento de luxaciones protésicas sin antecedente traumático porque su etiopatogenia es diferente.
A favor de la reparación quirúrgica de las estructuras capsuloligamentosas lesionadas irían los buenos resultados obtenidos tras el tratamiento de luxaciones traumáticas de rodillas no protetizadas.4,9 Este tipo de tratamiento tiene la ventaja de que permite apartar y reparar las estructuras interpuestas en la articulación, asegura la cicatrización de las mismas sin elongación y proporciona una mayor estabilidad inicial, lo que faculta a iniciar precozmente la rehabilitación. Frente a estas ventajas existe el inconveniente de que las lesiones capsuloligamentosas pueden ser irreparables per se14 o por la concurrencia del implante protésico.
Ante los posibles inconvenientes del tratamiento quirúrgico en este caso se optó por el tratamiento conservador, el cual ha demostrado que puede dar resultados satisfactorios, aunque persista laxitud, tanto en la luxación traumática de rodilla15 como en las luxaciones posteriores de PTR.5,7,12Naturalmente, el tratamiento conservador no soluciona la laxitud ni los errores técnicos o de diseño protésico preexistentes, pero puede conseguir la cicatrización, sin elongación, de las estructuras lesionadas que se producen en el momento de la luxación, aunque en este caso no fue así. Es difícil prever si esta laxitud residual repercutirá negativamente en el futuro de la prótesis; si la función de la prótesis empeorara o si se produjeran episodios de subluxación o reluxación se aconsejaría el recambio de la misma por un modelo más constreñido.
Figura 2. A: Rx AP en extensión tras la reducción. Se aprecia la existencia de una fractura arrancamiento en la cabeza del peroné y en la inserción femoral del ligamento lateral interno. B: Rx PA a 45° de flexión. Se aprecia también una fractura arrancamiento de la inserción femoral del ligamento cruzado posterior.
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