Posición de los componentes en la prótesis total de rodilla y su correlación clínica

REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Volumen 42, pp 438-442

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Posición de los componentes en la prótesis total de rodilla y su correlación clínica

POSITION OF THE COMPONENTS OF TOTAL KNEE PROSTHESES AND THEIR CLINICAL CORRELATION

A. LIZAUR UTRILLA, L. MARCO GÓMEZ e I. GRACIA RODRÍGUEZ

Servicio de Cirugía Ortopédica. Hospital General de Elda, Alicante.

Correspondencia:

Dr. A. LIZAUR UTRILLA.

Reyes Católicos, 55.

03003 Alicante.

En Redacción: Enero de 1998.

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RESUMEN: Se ha realizado un estudio prospectivo de 116 prótesis totales de rodilla con diagnóstico de artrosis que no habían sufrido intervenciones previas, con una edad media de 67 años y un seguimiento postoperatorio de 30 a 61 meses, evaluando la posición de los componentes femoral y tibial en los planos frontal y sagital. Todas fueron realizadas por el mismo cirujano utilizando el mismo modelo de prótesis condilar no cementada con alineación tibial externa; en la última revisión fueron valoradas clínica y radiográficamente utilizando los criterios y método de la Knee Society. Se consideró como posición idónea: ángulo femorotibial en carga bipodal de 7.±.2° de valgo; componente femoral en valgo de 6.±.2° y 0.±.2° de inclinación sagital; componente tibial a 0.±.2° de inclinación lateral hasta 5° de inclinación posterior y desplazamiento de 0.±.2 mm en el plano sagital, y una diferencia de altura de la línea articular de 0.±.4 mm. En el estudio de la posición aislada de los componentes se encontró que las inclinaciones neutras, sagital y frontal del componente femoral se asociaban a mayor estabilidad lateral de la rodilla y que la inclinación neutra en el plano frontal del componente tibial favorecía la flexión. El desplazamiento tibial posterior mayor de 2 mm se asociaba a mayor puntuación funcional de la marcha y la variación de altura de la línea articular no influyó en los resultados funcionales. En el estudio global del miembro se observó que un valgo menor de 5° se asociaba a peores resultados funcionales de la rodilla. La posición idónea de los componentes se consiguió tan sólo en el 21% de los femorales, el 22% de los tibiales y el 28,5% de ambos simultáneamente.

PALABRAS CLAVE: Rodilla. Prótesis total de rodilla.

ABSTRACT: A prospective study was made of 116 total knee prostheses for arthrosis in patients who had not undergone previous interventions and had a mean age of 67 years and a postoperative follow-up of 30 to 61 months. The position of the femoral and tibial components was evaluated on the frontal and sagittal planes. All arthroplasties were performed by the same surgeon using the same model of uncemented condylar prosthesis with extramedullary tibial alignment; in the last follow-up they were evaluated clinically and radiographically using the criteria and methods of the American Knee Society. The ideal position was considered to be: femorotibial angle with weight-bearing on both feet, 7.±.2° valgus angling; femoral component in valgus angle of 6.±.2° and 0° ± 2° of sagittal tilting; tibial component tilted laterally 0.±.2° and up to 5° posteriorly, 0.±.2 mm displacement in the sagittal plane; and a difference in height of the articular interline of 0.±.4 mm. In a study of the position of each separate component, the neutral, sagittal, and frontal tilts of the femoral component were associated with a greater lateral stability of the knee and a neutral tilt in the frontal plane of the tibial component favored flexion. Posterior tibial displacement of more than 2 mm was associated with a higher functional score for walking. Variations in the height of the articular interline did not influence the functional results. In the study of the overall limb, a valgus angle of less than 5° was associated with less satisfactory functional knee results. The ideal component position was achieved in only 21% of femoral components, 22% of tibial components and 28.5% of both components together.

KEY WORDS: Knee. Total knee prosthesis.

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Entre los diversos factores que parecen influir en los resultados finales de una prótesis total de rodilla (PTR) la mayoría de autores destacan la correcta alineación de la extremidad para prevenir fallos mecánicos y obtener resultados clínicos satisfactorios.^{3,5,8,9,17,18}

En el presente estudio se quiso analizar la facilidad de obtención de una correcta posición de los componentes protésicos y si la posición de éstos influía sobre los resultados clínicos postoperatorios.

Material y Método

Se realizó un estudio prospectivo de las PTR operadas por un mismo cirujano entre Enero de 1992 y Diciembre de 1994 en pacientes con diagnóstico de artrosis y sin cirugía previa de esa rodilla. De los 139 casos, 23 se excluyeron del estudio: uno por fallecimiento en el primer año postoperatorio, seis por pérdida de seguimiento antes de los 2 años, ocho por precisar reintervención de la rodilla por causas ajenas a la alineación de la prótesis, dos por reintervención por luxación patelar debido a malrotación del componente femoral y seis por presentar complicaciones que conllevaron graves pérdidas de movilidad, considerando como tal flexión menor de 50° o déficit de extensión mayor de 20°. Quedaron, por tanto, 116 rodillas en 102 pacientes, con un seguimiento postoperatorio medio de 39 meses (mínimo: 30 y máximo: 61 meses), de los que 77 fueron mujeres y 25 varones. La edad media fue de 67 ± 5 años (mínimo: 48 y máximo: 83 años).

En todos los casos se empleó un modelo condilar no cementado (Orthomet^®), con alineación tibial externa, sección sistemática del alerón rotuliano externo, liberación posterior en caso de rigidez preoperatoria e implante patelar dependiendo del estado de la rótula. Se revisaron preoperatoriamente y a los 3, 6 y 12 meses y anualmente en el postoperatorio. En cada revisión se valoró separadamente el estado funcional de la rodilla y la capacidad de marcha conforme al protocolo clínico y escala de puntuación de la Knee Society,¹⁰ midiendo la movilidad con goniómetro y la estabilidad con la rodilla en flexión de 30°. Para valorar la función rotuliana se utilizó el método de Stern e Insall.²⁰ La evaluación radiográfica de la prótesis se realizó conforme al método y criterios de la Knee Society,⁷ midiendo en el plano frontal la angulación de los componentes femoral y tibial y en el plano sagital la inclinación de ambos, el deslizamiento tibial y la altura de la línea articular.

Se consideró como posición idónea de los componentes la que cumplía los siguientes criterios (Tabla 1): a) ángulo femorotibial en carga bipodal de 7 ± 2° de valgo; b) componente femoral en el plano frontal con un valgo de 6 ± 2° y en el plano sagital con una inclinación entre ­2° de extensión y 2° de flexión; c) componente tibial entre 2° de varo y 2° de valgo, y en el plano sagital con una inclinación posterior menor de 5°. El deslizamiento del platillo tibial, considerado como el desplazamiento del centro del implante respecto al centro de la resección ósea tibial en el plano sagital, fue normalizado conforme a la anchura total del hueso y se consideró idóneo cuando fue menor de 2 mm. La altura de la línea articular fue medida en radiografía lateral y normalizada conforme al valor real conocido de la longitud radiográfica del implante, considerándose como idónea una variación tras la cirugía menor de 4 mm.

Tabla 1. Posición idónea de los componentes protésicos.

-- Ángulo femorotibial: 7 ± 2°.

-- Componente femoral (plano frontal): 96 ± 2°.

-- Componente femoral (plano sagital): 0 ± 2°.

-- Componente tibial (plano frontal): 90 ± 2°.

-- Componente tibial (plano sagital): 85 ± 90°.

-- Deslizamiento tibial: 0 ± 2 mm.

-- Altura de la línea articular: 0 ± 4 mm.

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete informático SPSS. Se realizó un estudio descriptivo de cada medición radiográfica y relacionadas con los resultados clínicos: grados de movilidad en flexión y déficit de extensión, inestabilidades anteroposterior y lateral, puntuaciones globales del estado de la rodilla y la marcha y estado funcional de la rótula (variable ordinal). Para análisis variables cuantitativas se utilizaron las correlaciones de Pearson y Spearman y la prueba «t» de Student independiente. Para el análisis de la varianza en un factor se dividieron los resultados radiográficos en tres subgrupos (valores menores al idóneo, valores dentro del rango idóneo y valores superiores), comparándolos con la prueba de Newman-Keuls. La suma de rangos de Wilcoxon se utilizó en las variables ordinales y las pruebas de Chi cuadrado o exacta de Fisher en las cualitativas. Se consideraron significativas las diferencias si p < 0,05.

Resultados

En la Tabla 2 se muestran los valores postoperatorios medios obtenidos en cada una de la mediciones radiográficas y en la Tabla 3 la significación obtenida al correlacionarlos con los parámetros clínicos. La puntuación funcional preoperatoria no influyó en los resultados postoperatorios finales; la angulación femorotibial preoperatoria influyó en la estabilidad mediolateral final (p = 0,037). No hubo variación de la posición de los componentes desde la revisión a los 6 meses y la última; el rango de movilidad varió entre los 6 y los 12 meses (p = 0,022).

Tabla 2. Posición postoperatoria de los componentes.
	x ± DE	Mínimo-máximo	Moda	Posición idónea N (%)
Ángulo femorotibial (°)	5,8 ± 2,1	0-10	6	84 (72)
Componente femoral frontal (°)	95,2 ± 2,1	90-102	94	50 (43)
Componente femoral sagital (°)	­0,8 ± 4,1	­14-10	0	65 (56)
Componente tibial frontal (°)	89 ± 2,1	82-98	88	93 (80)
Componente tibial sagital (°)	86 ± 2,8	80-98	84	38 (33)
Deslizamiento tibial(mm)	1,1 ± 1,3	0-4	0	94 (81)
Altura de la línea articular (mm)	3,5 ± 5	­6-18	0	58 (50)
x ± DE: Valor medio ± desviación estándar.

Tabla 3. Significación estadística (p) de las correlaciones.
	Movilidad		Función rodilla	Función marcha	Estado rótula	Estabilidad
	Flexión	Extensión				AP	Lateral
Ángulo femorotibial	0,141	0,672	0,014*	0,447	0,403	0,451	0,938
Componente femoral frontal	0,541	0,517	0,890	0,331	0,132	0,590	0,562
Componente femoral sagital	0,248	0,387	0,393	0,456	0,162	0,977	0,833
Componente tibial frontal	0,026*	0,874	0,260	0,665	0,206	0,811	0,117
Componente tibial sagital	0,073	0,819	0,907	0,855	0,139	0,174	0,931
Deslizamiento tibial	0,401	0,409	0,489	0,405	0,855	0,793	0,384
Altura de la línea articular	0,678	0,679	0,138	0,442	0,173	0,702	0,631
*.Valor significativo.

La alineación postoperatoria de la extremidad, ángulo femorotibial en carga bipodal, no tuvo relación significativa con los resultados clínicos, excepto con la puntuación global del estado funcional de la rodilla (r = 0,22; p = 0,014), existiendo diferencias entre el subgrupo en posición idónea y el de valgo menor de 5° (p = 0,026).

No hubo relación significativa entre la posición del componente femoral y los resultados clínicos cuando se consideró globalmente la muestra tanto en el plano frontal como en el sagital. Al analizar los subgrupos de la inclinación femoral en el plano sagital (normal, extensión y flexión) se observaron diferencias significativas (p = 0,007) entre el subgrupo en posición idónea y los otros dos, presentando mayor estabilidad lateral el primero, y respecto a los subgrupos en el plano frontal (normal, valgo y varo) también hubo diferencia significativa entre los dos primeros (p = 0,021).

Respecto a la posición del componente tibial sólo existió correlación significativa (r = 0,20; p = 0,026) entre la posición en el plano frontal y el rango de flexión. En el plano frontal al agruparlos (neutro, valgo y varo) no hubo diferencias respecto a la función de la rodilla ni a la estabilidad, y en los subgrupos en el plano sagital (inclinación neutra, anterior y posterior) tampoco existieran diferencias respecto a la movilidad.

Al estudiar el deslizamiento tibial en el plano sagital no se encontró correlación con ningún parámetro clínico en toda la serie, pero al subagruparlos se encontró una diferencia significativa (p = 0,029), siendo mayor la puntuación de la marcha en las que el deslizamiento posterior era mayor de 2 mm. La diferencia de altura de la línea articular tampoco tuvo dependencias significativas tanto en la muestra global como si se consideraban sus tres subgrupos (altura mantenida, aumentada o reducida).

Respecto a la facilidad de obtener la posición idónea en los componentes protésicos en ambos planos se observó que el femoral estaba correctamente colocado en 24 casos (21%), el tibial en 26 (22%) y ambos simultáneamente en tan sólo 33 (28,5%), no habiendo diferencias significativas en este último grupo respecto a los parámetros clínicos.

Discusión

La mayoría de autores coinciden en resaltar que la alineación femorotibial es un factor importante para los resultados clínicos¹¹ y mecánicos,^2,14 y una mala alineación parece ser la causa principal de dolor y aflojamiento de los componentes⁵ al alterar la distribución y dirección de las cargas sobre la rodilla. En la rodilla normal la resultante de carga durante la marcha incide con un componente varizante,⁴ lo cual es perjudicial, pues la resección tibial hace que la meseta medial tenga una débil trabeculación, con menor resistencia mecánica y una posibilidad de hundimiento del implante⁵si el ángulo resultante es menor de 3° de valgo o el componente tibial se encuentra en varo mayor de 3°. Por ello, aunque el eje anatómico en bipedestación de la rodilla normal es de unos 5 a 7° de valgo, hay variación en el ángulo femorotibial, recomendado tras la prótesis de rodilla: 3-7° de valgo,¹¹ 6-9° ⁹ o los 5-10° considerados en el protocolo de la Knee Society.¹⁰ En este trabajo se ha optado por considerar como idóneo un ángulo de 7° de valgo con un error de medición de ± 2°, coincidiendo con otros autores⁵ en reproducir la angulación anatómica. Al igual que en otros estudios con seguimiento de 10 años¹² no se ha observado variación en la alineación postoperatoria del miembro.

Lotke y Ecker¹¹ encontraron una gran dependencia entre la correcta posición de la prótesis y un buen resultado clínico; también en esta serie se observa dicha correlación con un ángulo femorotibial correcto, siendo peores los resultados funcionales de la rodilla cuando el ángulo era menor de 5° de valgo, pero sin relación significativa cuando se consideró aisladamente la posición de los componentes femoral o tibial. Si bien el ángulo femorotibial global depende de la posición de dichos componentes, en la práctica las deficiencias de uno de ellos pueden compensarse con la posición del otro; y así, como indican Dorr y Boiardo,⁵ una angulación global satisfactoria de 7° de valgo podría obtenerse con un componente femoral en 12° de valgo y el tibial en 5° de varo, situación que no sería correcta y podría conducir a una asimetría de las cargas e inestabilidad por balance inadecuado de las partes blandas. En el presente estudio un 71% de los casos presentaron un ángulo femorotibial idóneo de 7 ± 2° de valgo, pero sólo el 44% de los componentes femorales y el 48% de los tibiales estaban colocados correctamente.

La posición recomendada para el componente femoral es de 5-8° de valgo en el plano frontal⁵ y con una flexión neutra en el plano sagital, aunque la posición de este componente no parece que influya decisivamente en los resultados funcionales,^12,21 salvo su rotación respecto a la estabilidad femoropatelar,¹⁹circunstancia no valorada en este estudio al precisarse técnicas radiográficas especiales. En general no se ha observado que la posición del componente femoral en los planos frontal y sagital influyan en los resultados clínicos; tan sólo se apreció que la posición neutra en el plano sagital aportaba mayor estabilidad lateral que si se encontraba en flexión o en extensión.

La posición del componente tibial parece ser más importante para la supervivencia de la prótesis, habiéndose referido que varizaciones mayores de 2° están relacionadas con el aflojamiento del platillo.¹ La mayoría de las instrumentaciones realizan el corte tibial a 90° en el plano frontal, de manera que resulte perpendicular al suelo durante la marcha, pero en la práctica es muy difícil conseguir dicha posición exacta, ya que se tiene tendencia a realizar el corte con un discreto varo, de ahí que algunos autores⁵ consideren un resultado correcto entre los límites de 2° de varo a 2° de valgo, toda vez que estos márgenes no parecen afectar a los resultados. En este estudio la posición tibial frontal no influyó en los resultados clínicos, con excepción de la flexión, a pesar de tener un valor postoperatorio medio de casi 2° de varo, similar a otras series,^12,16 tampoco se observaron diferencias de los resultados clínicos entre la angulación del componente neutra, en varo o en valgo.

Walker y Garg,²¹ en estudios in vitro, encontraron que el principal factor sobre la movilidad era la inclinación sagital del componente tibial, observando que la inclinación posterior la favorecía, y al contrario, aunque otros autores no encontraron grandes diferencias.^12,15 Anatómicamente la meseta tibial presenta una inclinación posterior de 5 a 8°, más pronunciada lateral que medialmente. Para favorecer la flexión, Insall y cols.⁹ recomiendan realizar el corte tibial con una inclinación posterior de unos 7°, mientras Dorr y Boiardo⁵ lo hacen entre 5 y 10°, encontrando que la inclinación anterior perjudica seriamente la flexión, sobre todo si se preserva el ligamento cruzado posterior. En este estudio se obtuvo una inclinación posterior media de 4 ± 3° (mínimo de 8° a anterior y máximo de 10° a posterior), similar a otros,¹⁶ a pesar de lo cual no se encontró relación significativa con los resultados clínicos. El desplazamiento anteroposterior del componente tibial parece tener poco efecto sobre la movilidad¹⁶ como se observó en esta serie, aunque otros autores sí encuentran alguna influencia.¹²

Se recomienda reconstruir la altura de la línea articular respecto a la preoperatoria, aunque elevaciones de 1 cm no alteran los resultados,⁶ sobre todo si previamente había contractura en flexión que puede exigir una mayor resección en el fémur. Otros estudios^5,12 no encuentran que la altura de la línea articular influya sobre la movilidad como variable aislada, aunque elevaciones de 5 mm pueden aumentar la laxitud articular¹³y viceversa. En este estudio la variación de altura no influyó ni sobre la movilidad ni sobre la estabilidad, ni hubo diferencias clínicas entre altura aumentada, mantenida o disminuida.

Se ha señalado la gran dificultad en obtener una correcta posición de los componentes, llegando a sólo el 10% de los casos en algunas series.¹³En el presente estudio fue patente dicha dificultad, pues en tan sólo el 24% ambos componentes estaban colocados idóneamente; no obstante, ello no influyó de manera significativa sobre los resultados clínicos.

Los resultados de este trabajo permiten concluir que el principal factor técnico a considerar durante la colocación de una prótesis total de rodilla por su influencia en los resultados clínicos es tratar de conseguir una angulación femorotibial adecuada; ésta dependerá de la posición conjunta de ambos componentes, femoral y tibial, los cuales pueden compensarse uno al otro, no influyendo la colocación aislada de cada uno de ellos.

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