REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 443-447
Valor de la resonancia magnética en las meniscopatías de rodilla
VALUE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN MENISCAL DISORDERS OF THE KNEE
F. RODRÍGUEZ ARGAIZ, J. CARA, A. NARVÁEZ, F. AGUIAR, M. L. BERTRAND y E. GUERADO
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga.
Correspondencia:
Dr. F. RODRÍGUEZ ARGAIZ.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Costa del Sol.
C. N. 340, km 187.
29600 Marbella (Málaga).
En Redacción: Diciembre de 1997.
RESUMEN: Se ha realizado un estudio prospectivo de 101 pacientes (61 varones y 40 mujeres), con una edad media de 34 años, diagnosticados clínicamente de meniscopatía de rodilla mediante resonancia magnética y posteriormente una artroscopia de la rodilla afecta. Los resultados obtenidos fueron comparados tomando como referencia los hallazgos artroscópicos, obteniendo una sensibilidad de la RM para la patología meniscal del 96%, especificidad del 76%, valor predictivo positivo del 0,77 y valor predictivo negativo del 0,96. En un 20% de los casos la RM mostró lesiones no sospechadas tras la exploración clínica (tres roturas del ligamento cruzado anterior, cuatro osteocondritis, dos meniscos discoideos, 10 condropatías y una tumoración intraarticular). A la vista de los resultados se considera indicada la realización de una RM de rodilla ante la sospecha de una lesión meniscal por su escasa morbilidad, mejor planificación preoperatoria, elevada sensibilidad y alto valor predictivo negativo.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Meniscopatía. Artroscopia. Resonancia magnética.
ABSTRACT: A prospective study was made of 101 patients, 61 men and 40 women, mean age 34 years, who were diagnosed clinically as have meniscal disease of the knee by magnetic resonance imaging and knee arthroscopy. MRI results were compared to arthroscopic findings as a reference study, resulting in a 96% sensitivity of MRI for meniscal disease, 76% specificity, positive predictive value of 0.77, and a negative predictive value of 0.96. In 20% of cases, MRI disclosed lesions unsuspected in the clinical examination (3 tears in the anterior cruciate ligament, 4 osteochondritis, 2 discoid menisci, 10 chondropathies, and 1 intra-articular tumor). In view of the results, MRI of the knee is considered to be indicated in cases of suspected meniscal lesions due to its scant morbidity, improvement of preoperative planning, high sensitivity, and high negative predictive value.
KEY WORDS: Knee. Magnetic resonance imaging. Meniscopathy. Arthroscopy.
Las meniscopatías de rodilla son una patología frecuente, afectan a un amplio grupo de población en edad productiva y por tanto tienen gran trascendencia socioeconómica. La clínica de estas lesiones es poco específica; en diversas publicaciones que comparan los hallazgos artroscópicos con el diagnóstico clínico8,9,26 se refieren errores diagnósticos hasta en un 40-60% de los casos debido a que numerosas patologías intra y extraarticulares pueden solaparse, siendo difícil incluso en manos expertas establecer un diagnóstico fiable sin la ayuda de exámenes complementarios.
Hasta la aparición de la resonancia magnética (RM) la artroscopia de rodilla se utilizó como técnica diagnóstica habitual en patología de rodilla, con la ventaja sobre otras técnicas semiinvasivas, como la artrografía, de su mayor fiabilidad y posibilidad de ser terapéutica; sin embargo, es un procedimiento quirúrgico no exento de complicaciones (2-9%),4,25 algunas de ellas graves,10,30 y, por tanto, no es el método ideal de despistaje diagnóstico en la patología meniscal. El empleo de la RM en estos casos constituye un tema de continuo debate; se critica su utilización indiscriminada por su elevado coste y aparición de errores diagnósticos, aunque, por otro lado, son numerosas las publicaciones que recomiendan su uso por su elevada fiabilidad y escasa morbilidad.12,13,24
Se planteó hacer un estudio prospectivo del grado de correlación entre los resultados de la RM y la artroscopia de rodilla, tomando como muestra a todos aquellos pacientes que habían sido diagnosticados clínicamente de meniscopatía y establecer un protocolo de tratamiento en función de los resultados.
Material y Método
En el estudio fueron incluidos aquellos pacientes en los que existía sospecha clínica de meniscopatía sin signos de inestabilidad y radiología simple negativa, excluyéndose a los que habían sufrido algún tipo de cirugía previa en dicha rodilla. Se seleccionaron 101 pacientes tratados entre los años 1994 a 1997 (61 hombres y 40 mujeres), con una edad media de 34 años (mínimo: 14 y máximo: 70 años).
A este grupo de pacientes (n = 101) se les realizó una RM de la rodilla afecta, siendo evaluada por tres radiólogos experimentados. Se utilizó un equipo modelo General Electric MR MAX 0,5 Tesla, con cortes de 5 mm en proyecciones frontal y sagital potenciados en T1 y T2 y axiales a nivel de la articulación femoropatelar. Los radiólogos hicieron un informe del estado de meniscos, ligamentos cruzados y superficies articulares; se consideraron roturas meniscales los casos en que se apreciaba una señal hiperecoica en el espesor del menisco en contacto con la articulación (Grado III de Crues y Lotysch).2
A todos los pacientes del estudio se les realizó una artroscopia de la rodilla afecta en un plazo variable entre 1 semana a 4 meses (media: 2,3 meses) después de realizada la RM. Se empleó raquianestesia en 88 pacientes, anestesia local más sedación en 10 y anestesia general en tres casos, con manguito de isquemia en muslo a 400 mmHg. Se utilizó una óptica de 4,5 mm y angulación de 30°. Los portales empleados fueron los habituales en esta técnica (anteroexterno para la óptica y el anterointerno para el instrumental), aunque en un 30% de los casos se empleó el portal transrotuliano para la visión por preferencias del cirujano. El tiempo medio de intervención fue de 35 minutos (mínimo: 15 y máximo: 120 minutos). La estancia media hospitalaria fue de 1,08 días y los pacientes fueron revisados a la semana, al mes y a los 3 meses de realizar la artroscopia.
Los resultados obtenidos con la RM y la artroscopia fueron comparados en relación a la patología meniscal, tomando como referencia los hallazgos artroscópicos y se calcularon los valores de sensibilidad o capacidad para detectar lesión, especificidad o porcentaje de aciertos cuando hay lesión, valor predictivo positivo (VPP) o probabilidad de que exista lesión cuando la prueba es positiva, valor predictivo negativo (VPN) o probabilidad de que no exista lesión cuando la prueba es negativa y la fiabilidad global de la RM para las meniscopatías de rodilla.
Resultados
En la anamnesis el 60% de los pacientes de la presente serie no reconocían un mecanismo traumático causal responsable de la lesión; se constató un accidente deportivo en 24 casos (24%), siete accidentes de circulación (6%) y otros mecanismos en 11 casos (10%). El síntoma más frecuente fue la aparición de dolor en la interlínea articular interna con la carga y movimientos de giro (52%), dolor en interlínea externa (18%), derrames de repetición (16%), dolor de carácter difuso (8%), sensación de bloqueo (6%) y sensación de inestabilidad (6%).
Figura 1. Rotura de LCA que pasó desapercibida en la exploración clínica.
A la exploración las maniobras meniscales fueron positivas para menisco interno en el 70% de los casos (n = 71), 20% para el externo (n = 20) y 10% para ambos (n = 10); otros hallazgos fueron atrofia de cuádriceps (60%), dolor femoropatelar (20%) y bloqueo en extensión (4%). En ningún paciente existían signos de inestabilidad.
En el estudio con RM (Tabla 1) el 60% (n = 61) fueron rodillas con rotura de menisco interno (35 de cuerno posterior y una de cuerno anterior), 28 lesiones de menisco externo (cuatro roturas de cuerno posterior y dos del anterior) y dos meniscos externos discoideos. También se diagnosticaron cuatro casos de osteocondritis de cóndilo interno, tres roturas del ligamento cruzado anterior (LCA), cinco condropatías rotulianas y cinco femorales y en un caso con clínica de bloqueo de rodilla y sospecha de rotura en asa de cubo de menisco interno; tras la RM se diagnosticó una tumoración localizada en la escotadura intercodílea responsable del cuadro clínico (Fig. 3).
| Tabla 1. Criterios de inclusión en el estudio. |
| -- Clínica de meniscopatía. |
| -- Edad entre 14 y 70 años. |
| -- Sin signos de inestabilidad. |
| -- Ausencia de cirugía previa en rodilla afecta. |
| -- Radiología simple negativa. |
Figura 2. Osteocondritis de cóndilo femoral interno diagnosticada clínicamente de meniscopatía. Esta lesión pasó desapercibida en la radiología simple.
Figura 3. Tumoración a nivel de espacio de Hoffa que se comportaba clínicamente como una lesión meniscal.
Los hallazgos artroscópicos (Tabla 1) fueron: 39 roturas de menisco interno (22 de cuerno posterior) y 19 roturas de menisco externo (tres de cuerno posterior). Además se objetivaron cuatro meniscos externos discoideos, cuatro roturas del LCA, 34 condropatías en distintas localizaciones y estadios, cuatro casos de osteocondritis de cóndilo femoral interno y una tumoración pediculada a nivel del espacio de Hoffa (Tabla 2).
| Tabla 2. Hallazgos de la RNM y artroscópicos en 101 pacientes diagnosticados clínicamente de lesión meniscal (111 meniscopatías). | ||
| RM (n) | Artroscopia (n) | |
| Rotura meniscal | 89 | 58 |
| Roturas LCA | 3 | 4 |
| Osteocondritis | 4 | 4 |
| Meniscos discoides | 2 | 4 |
| Condropatías | 10 | 34 |
| Tumoraciones | 1 | 1 |
La sensibilidad de la RM para el menisco interno fue del 96%, especificidad del 63%, VPP del 0,71 y VPN del 0,94. Para el menisco externo la sensibilidad fue del 97%, especificidad del 84%, VPP del 0,83 y VPN del 0,98. La fiabilidad global de la RM para las lesiones meniscales fue de un 86%.
Discusión
Uno de los elementos a destacar de este trabajo es que tras el estudio con RM se diagnosticaron 89 lesiones meniscales, de las cuales sólo 62 se objetivaron por artroscopia. Son varias las razones por las cuales pueden aparecer discordancias entre las lesiones apreciadas en la RM y las que posteriormente se evidencian durante el acto quirúrgico.29 Los falsos positivos (lesión en la RM no objetivada en la artroscopia) pueden estar en relación a varios factores:3,29 1) en primer lugar es conocida la potencialidad de los meniscos para cicatrizar en determinado tipo de lesiones, produciéndose una unión estable de la misma; en la RM la señal de rotura persiste en el tiempo aún después de dicha unión, pudiendo ser interpretada como una lesión actual.3 En este caso el cirujano se encontrará con un menisco en apariencia sano y estable que no precisa ser resecado; 2) en pacientes de edad avanzada es frecuente encontrar señales de alta intensidad intrameniscal correspondiente a degeneración mucoide o hialina que no debe inducir al diagnóstico de rotura meniscal;16 3) en algunas ocasiones resulta difícil visualizar por artroscopia determinadas partes del menisco, especialmente el cuerno posterior del menisco interno y, por tanto, pueden pasar inadvertidas algunas lesiones;18 en estos casos se recomienda la realización de un portal posterointerno para una mejor visualización, y 4) por último, las variantes anatómicas pueden ser otra de las causas de falsos positivos (ligamento intermeniscal, hiato políteo). En esta revisión se observó un 27% de falsos positivos para el menisco interno, especialmente a nivel de su cuerno posterior y un 16% para el externo. Por tanto, un tercio de las roturas meniscales diagnosticadas por RM no son después verificadas por el cirujano por alguna de las razones expuestas.
Los factores que provocan la aparición de falsos negativos (lesión no detectada por la RM y sí por la artroscopia) también son ampliamente debatidos.12,18 Un período prolongado de tiempo entre la realización de la RM y la artroscopia puede permitir la producción de nuevas lesiones; en el presente estudio el tiempo medio transcurrido entre una y otra prueba fue de 2 meses. Por otro lado, los radiólogos a veces pueden confundir una rotura con cambios anatómicos, especialmente con el menisco externo. Por último, una lesión puede pasar inadvertida por errores técnicos. En la presente serie los falsos negativos fueron un 4% de los casos, con un VPN de 0,98 para el menisco externo y 0,94 para el interno. Este elevado VPN de la RM es avalado por diversos autores23,27 y por ello ante una RM con meniscos normales podría evitarse realizar una artroscopia, lo que supondría una disminución de las artroscopias diagnósticas entre un 30 y un 50% de los casos según la literatura,1,28 con el consiguiente ahorro económico21 y de riesgos innecesarios para el paciente.
| Tabla 3. Lesiones diagnosticadas con la RNM no sospechadas tras la exploración clínica y radiología simple (n = 101 rodillas examinadas). | |
| n | |
| Roturas del ligamento cruzado anterior | 3 |
| Osteocondritis del cóndilo interno | 4 |
| Meniscos discoideos | 2 |
| Tumoración intraarticular | 1 |
| Condropatías | 10 |
| Total | 20 (20%) |
Otro aspecto de gran importancia son las lesiones diagnosticadas tras el estudio con la RM y que previamente no fueron sospechadas en la exploración clínica e hicieron cambiar el planteamiento preoperatorio.15,19 En un 20% de los casos en que se diagnostica clínicamente una lesión meniscal, ésta puede no ser la responsable de la sintomatología que presenta el paciente; Rangger y cols.19 publicaron en 1996 una serie de 121 pacientes diagnosticados clínicamente de meniscopatía, en el que la RM detecta patologías asociadas hasta en un 30% de los casos. Estos autores recomiendan realizar una RM previa a la artroscopia siempre que exista sospecha clínica de meniscopatía, pues el hallazgo de otras lesiones altera el planteamiento preoperatorio en un porcentaje significativo de pacientes. Muscolo y cols.15 consideran la RM como un elemento diagnóstico fundamental de las tumoraciones intraarticulares de rodilla que de otra forma podrían ser tratadas de forma errónea como lesiones meniscales.
A la vista de los resultados de este trabajo se recomienda la realización de una RM en aquellos pacientes en que se sospeche patología meniscal de rodilla por varias razones. En primer lugar, si la RM es negativa, dado su elevado VPN (0,95 en el presente estudio) no estaría indicado realizar una artroscopia de rodilla; en segundo lugar, la RM detecta lesiones asociadas a las meniscopatías y otras patologías que clínicamente se comportan como éstas (20%), lo que permitirá realizar un mejor planteamiento preoperatorio. Por último, es una técnica no invasiva, con pocas contraindicaciones, morbilidad casi nula y alta fiabilidad diagnóstica2,5,17que varía entre un 75 y un 100% según los autores.9 En la presente serie no hubo ninguna contraindicación para realizar la RM y la morbilidad fue nula; la fiabilidad global fue del 86%, situándose en una posición intermedia respecto a la literatura.
La clínica y la exploración es definitoria en el manejo de las meniscopatías de rodilla como lo avala la especificidad de las maniobras meniscales (52%) obtenida en esta serie,8 siendo el criterio del especialista prioritario para decidir el tipo de tratamiento. La RM constituye una prueba diagnóstica de gran valor, aunque habrá que seguir tratando de disminuir el índice de errores, sobre todo los falsos positivos, y de esta forma rentabilizar al máximo las actuaciones. Algunos grupos de trabajo obtienen resultados cercanos al 100% de fiabilidad en el diagnóstico con RM de lesiones meniscales de rodilla,12 siendo éste el objetivo a conseguir.
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