Es habitual que durante los procedimientos de cirugía de rodilla y cadera, primaria o de rescate, haya pérdida de sangre y se precise una transfusión1. La transfusión de sangre homóloga supone un coste elevado, y, además, puede producir una reacción anafiláctica2,3, hemolítica, isoinmunización y transmitir enfermedades sanguíneas de origen vírico como hepatitis, VIH, HLTV-1, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y malaria2,5.
No hace muchos años la hepatitis se desarrollaba en un 10% de los transfundidos4,5, aunque desde 1986 se estima que supone el 1%-2% de las complicaciones transfusionales5,6..Entre el 10%-20% de los pacientes con hepatitis postransfusionales desarrollan una cirrosis hepática7. Actualmente, el riesgo de desarrollo del sida es el efecto adverso más indeseado tras una transfusión; se estima que oscila entre 1 de 40.000 a 100.000 individuos por unidad de sangre transfundida5, 8.
Como alternativa a la utilización de sangre homóloga hay diferentes métodos como son la utilización de sangre autóloga obtenida previa a la cirugía9,10, durante el acto quirúrgico11,12 o en el postoperatorio3,11,12, la hemodilución13,14, y la eritropoyetina13,15 y la apoproteína13,16.
La autotransfusión no está exenta de desventajas. La donación prequirúrgica conlleva una dificultad logística, consumo de tiempo y además resulta costoso para el paciente17. Se han descrito reacciones hemolíticas asociadas a errores administrativos18, y se provoca la aparición de una anemia prequirúrgica que disminuye los niveles críticos de transfusión19, junto con la posibilidad, aunque rara, de contaminación bacteriana, sepsis y muerte13,20,21.
La recuperación y reinfusión de la sangre obtenida durante el acto quirúrgico mediante dispositivos recuperadores pueden reducir la pérdida total de sangre en un 50%5. Sin embargo, esta medida no está exenta de riesgos y puede provocar la aparición de una coagulopatía intravascular diseminada, embolismo aéreo, hemoglobinemia y fallo renal12, 22.
Hay autores que piensan que la recuperación y reinfusión de la sangre obtenida de la herida quirúrgica durante el postoperatorio inmediato no es una medida útil para reducir la necesidad de transfusión homóloga en aquellos pacientes en los que se ha llevado a cabo una donación prequirúrgica o se ha reinfundido la sangre perdida, recuperada durante el acto quirúrgico11, 23. Solamente utilizarían la sangre obtenida en el postoperatorio en pacientes en los que no ha sido posible la donación prequirúrgica o la reutilización sanguínea intraoperatoria11, 23.
El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de la utilización de la sangre obtenida de la propia herida quirúrgica en pacientes intervenidos de cirugía mayor ortopédica de rodilla y cadera y en los que no se ha realizado predonación ni reutilización intraoperatoria de la sangre, para evitar o disminuir la transfusión de sangre homóloga.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo con 200 pacientes intervenidos durante dos años, 2001-2003. Cien pacientes fueron intervenidos de artroplastia total de cadera y otros 100 de artroplastia total de rodilla, siempre primaria. En todas las artroplastias de cadera se utilizó material no cementado, mientras que en las artroplastias de rodilla fueron todas cementadas.
Se incluyeron pacientes en los que no se había utilizado ningún método de obtención de sangre autóloga, ya sea mediante la predonación o la recogida intraoperatoria de la misma. Se estudiaron las variables detalladas en la tabla 1.
No se excluyeron del estudio los pacientes con patología previa que conllevan un mayor riesgo de sangrado o que suponen una alteración de la hemoglobina prequirúrgica, tales como hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica, hepatopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia renal, aunque se anotaron en el protocolo de recogida de datos.
El criterio para realizar una transfusión fue de un valor de hemoglobina (Hb) inferior a 8 g/dl ó 9, si tenía antecedentes cardiorrespiratorios, durante el postoperatorio inmediato.
La edad media de los pacientes estudiados fue de 67 años (26-83 años). El 24% (48) de los intervenidos eran hombres, realizándose artroplastia de cadera en el 85,4%, mientras que el 76% fueron mujeres, de las que el 61,25% se intervino de rodilla.
La talla media de los pacientes del estudio fue de 159,75 cm (145-187 cm), el peso medio fue de 77 kg (48-110 kg). El 55% de los pacientes se intervino del lado derecho, en la rodilla como en la cadera.
El 53% de los pacientes era hipertenso, el 6,5% tenía antecedentes de cardiopatía, un 1% de insuficiencia renal, el 9% de EPOC, el 4,5% de hepatopatía y el 18% de artrosis. En un 26% de pacientes se habían utilizado AINE como tratamiento previo a la cirugía.
El dispositivo de recuperación postoperatorio utilizado fue Bellovac® (sistema ABT, AstraZeneca, Suecia) que consta de un sistema de drenaje postquirúrgico, set de autotransfusión y bolsa de autotransfusión (fig. 1), el cual se colocó en 129 pacientes (61 caderas y 68 rodillas). El tiempo límite de recogida y reinfusión de la sangre fueron 4 y 6 horas respectivamente, y se reutilizaron cantidades superiores a 100 ml e inferiores a 1000 ml. Pasado este tiempo, el dispositivo se utilizó como drenaje normal.
Figura 1. Sistema de drenaje y reinfusión completo Bellovac® (sistema ABT del grupo AstraZeneca, Suecia), para la reposición de sangre perdida durante la intervención quirúrgica. El equipo consiste en un catéter con trocar, tubos de conexión, fuelle, bolsa de autotransfusión y equipo de transfusión.
Todas las intervenciones de rodilla se realizaron bajo isquemia preventiva. La hemostasia y el cierre de la herida se llevó a cabo una vez retirada dicha isquemia, por lo que la conexión al sistema de recolección se produjo entre 15-20 minutos después. En todos los pacientes se utilizó la misma profilaxis antitrombótica con enoxaparina sódica según peso, al menos un mes después de la intervención, comenzando desde el postoperatorio inmediato. No se utilizó ningún criterio en la utilización del drenaje, dependiendo de sus existencias en el almacén de quirófano.
Para la recogida de datos y su posterior procesamiento su utilizó el programa SPSS 11.0 para Windows. Se aplicó la prueba de la χ2 para el contraste de variables cualitativas y la prueba de la «t» de Student para la comparación de medias de muestras independientes de las variables numéricas con distribución normal. Asumimos un error α del 5%.
RESULTADOS
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso del drenaje recuperador entre los grupos de cirugía de cadera (30,5%) y rodilla (34%), con respecto al total de los pacientes.
Cuando estudiamos la necesidad de transfusión de sangre homóloga en aquellos pacientes en los que se utilizó el drenaje recuperador, encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes en los que se había utilizado dicho dispositivo (22,5%) y los que no (66,2%) (tabla 2). Sin embargo, no encontramos diferencias estadísticas cuando comparamos la necesidad de transfusión entre las prótesis de rodilla (35%) y las de cadera (41%).
Los pacientes con drenaje recuperador se transfundieron a partir de un valor de Hb preoperatoria (12,848 g/dl) casi un punto inferior que aquellos en los que se usó el dispositivo de autotransfusión (13,709 g/dl). Dicha diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05) en la serie global y en las caderas, pero no en las rodillas (tabla 3). No encontramos diferencias entre el valor de hemoglobina prequirúrgica de los pacientes transfundidos según se intervinieran de rodilla o cadera.
Cuando analizamos la hemoglobina diferencial (pre y postquirúrgica) había diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin drenaje recuperador en la serie global, en rodillas, caderas y en pacientes tratados con AINE (tabla 4).
En el subgrupo de pacientes en tratamiento con AINE previo a la cirugía no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de transfusión en función de que utilizasen drenaje recuperador (9%) o no (17%). Tampoco observamos diferencias en el valor de la Hb preoperatoria a partir de la cual se transfundían según utilizasen dispositivo recuperador o no, ya fuesen sometidos a cirugía de cadera o rodilla (tabla 5).
Solamente se observaron reacciones adversas como febrícula a la reinfusión de sangre en 5 pacientes (3,8%) en los que se utilizó el dispositivo recuperador.
El valor medio de la sangre recogida durante el postoperatorio con el dispositivo fue de 395 cc (100-900).
DISCUSIÓN
En nuestro medio las artroplastias primarias de rodilla y cadera tienen unas necesidades de transfusión postoperatoria similares17,19 y existe cierta controversia sobre la donación preoperatoria como medida para evitar la transfusión homóloga. Para algunos autores es la forma más adecuada para evitar la transfusión en pacientes intervenidos con artroplastias de cadera y rodilla3,17,23, aunque otros la consideran una medida totalmente ineficaz17.
Ayers et al11 y Huo et al23 aconsejan la utilización de la sangre obtenida en el postoperatorio en aquellos pacientes en los que no ha sido posible la predonación o la reutilización intraoperatoria de sangre. En el otro extremo, Zarin et al2 piensan que es una medida útil en todas las situaciones.
El presente estudio ha demostrado la eficacia del drenaje recuperador como un método para reducir la transfusión de sangre homóloga, con una tasa de no-transfusión que oscila entre el 81% de las rodillas y el 74% de las caderas. Dichos resultados están en concordancia con los de estudios anteriores3, 5,11, aunque en algunos de ellos, a diferencia de nuestro estudio, han descartado pacientes con mayor riesgo de sangrado o con nivel de Hb prequirúrgica alterado (hepatopatías, insuficiencia renal, EPOC, etc.)11,24,25.
Aunque la reinfusión de sangre portquirúrgica al paciente no es un método inocuo (reacciones febriles, hipotensión, embolia grasa), hemos observado un bajo porcentaje de reacción febril (3,8%), en concordancia con otros autores11, 26,27. El riesgo de complicaciones está relacionado con la cantidad de sangre recogida-reinfundida y el tiempo transcurrido hasta la reinfusión. Compartimos la idea de que estas complicaciones se reducen si se limita la recogida de dicha sangre menos de 1.000 ml en las 4 primeras horas de recogida y 6 horas como límite para la reinfusión al paciente.
Demostramos cómo la utilización del drenaje recuperador reduce en casi 1g/dl el valor de la hemoglobina prequirúrgica con la que se hace necesario transfundir durante el postoperatorio. Al igual que otros autores17, el valor de la Hb preoperatoria puede ser considerado una buena referencia de la necesidad de transfusión homóloga en pacientes sometidos a artroplastias de rodilla y cadera. Se puede prever con anterioridad a la cirugía, de forma electiva, la necesidad de emplear medidas preventivas, de manera no indiscriminada, con el consiguiente ahorro y reducción de las complicaciones. Cada transfusión alogénica se asocia a unos costes hospitalarios adicionales entre 1.000 a 2.000 s, que se deben, entre otros factores, a una mayor incidencia de infecciones postoperatorias en pacientes tratados con sangre alogénica. Comparado con los de 50-200 s por unidad de sangre autóloga transfundida y los 60 s del equipo de drenaje de autotransfusión, el ahorro que supone su utilización por intervención es considerable.
Llama especialmente la atención en el estudio el valor de la Hb preoperatoria en aquellos pacientes que habían sido tratados con AINE. Las cifras con las que se hizo necesaria la transfusión eran muy similares en los pacientes con y sin drenaje recuperador, especialmente en las rodillas. Por tanto, podemos intuir que la utilización del drenaje recuperador no es una medida eficaz como método para reducir la transfusión de sangre homóloga en pacientes tratados con AINE, aunque se necesitaría un estudio prospectivo con un mayor número de pacientes. Este hecho se podría explicar por una pérdida excesiva de sangre intraoperatoriamente y por la posible alteración de la función plaquetaria que pueden inducir este tipo de fármacos.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
