Se ha producido una evolución importante en la cirugía protésica de rodilla mediante modelos de navegación que nos permitirá a) controlar, durante la intervención, la posición de los implantes optimizando las referencias anatómicas: b) reconstruir la alineación femorotibial de 180º ± 3º evitando el 10% de errores que se producen con los métodos mecánicos intra o extramedulares; c) corregir peroperatoriamente la posición de los implantes en los tres planos, y d) efectuar un correcto balance ligamentoso. Con todo ello el cirujano puede tener un control de calidad peroperatorio.
La rotación anormal del implante femoral trae consigo una inestabilidad en varo o en valgo durante la flexión. También influye en la localización de la tróclea patelar y una rotación interna excesiva del componente femoral se ha considerado la causa más importante de los problemas de la articulación fémoro-patelar1,2. Nuestro objetivo ha sido valorar la línea condílea posterior (LCP) como referencia, en los 23 casos intervenidos durante el año 2003-2004 mediante artroplastia total de rodilla modelo Natural II (Centerpulse®), con modelo de navegación Navitrack® (Centerpulse®).
MATERIAL Y MÉTODO
De forma prospectiva, en serie consecutiva, hemos analizado 23 prótesis de rodilla implantadas mediante navegador desde mayo de 2003 hasta enero de 2004. La edad media de los pacientes fue de 73 años (rango 66-79). El peso medio de los pacientes fue 76,2 kg (57-90) y la altura media de 156,3 cm (145-175).
El 70% eran mujeres. En un 60% la rodilla afectada fue la derecha y en el 80% el diagnóstico preoperatorio era poliartrosis. La distribución según el grado de Ahlbäck fue grado III en un 50%, grado IV en un 20% y grado V en un 30%. El eje anatómico preoperatorio estaba en neutro en el 68%, en varo > 10º un 16% y en valgo > 10º un 16% de los casos. La media del eje anatómico fue de 5,0º (r: 0-20).
Se realizó una técnica quirúrgica estándar, con navegación, en el 70% de los casos para corregir un eje mecánico de 180º ± 3º, siendo necesario efectuar un balance ligamentoso en un 30%. El tiempo quirúrgico medio fue 150 minutos (110-235). Se practicó una alerotomía externa en un 16% de los casos.
Durante la intervención se marcaron con el puntero los puntos posteriores de ambos cóndilos femorales, los puntos más prominentes de los cóndilos, así como el punto más profundo proximal de la tróclea femoral y el punto distal en el centro de la escotadura intercondílea. El sistema Navitrack® permite construir las líneas LCP, línea epicondílea (LE) y línea anteroposterior (LAP). Las medidas realizadas con el navegador fueron el ángulo entre la LCP y el plano horizontal, ángulo entre eje epincondíleo clínico (LE) y LCP3, y el ángulo LE-LAP (fig.1).
Figura. 1. Pantalla del navegador con las tres referencias para analizar la rotación del implante femoral (ángulo LE-LCP*, línea LCP** y ángulo LAP-LE***).
La LCP une la parte posterior de los cóndilos. La LE une la parte más prominente de los cóndilos y la LAP une los puntos referidos de la tróclea femoral (fig. 2).
Figura 2. Referencias anatómicas para valorar la rotación del fémur distal4.
Se tomaron como valores normales para el ángulo entre LAP y LE 90º, y para el ángulo entre LE y LCP, de 3º a 5º de rotación interna. Consideramos adecuada la referencia de la LCP cuando se conseguía un ángulo LAP-LE de 90 º (± 3º). Por otra parte, era adecuada la referencia de la LAP cuando el ángulo LE-LCP era de 3º a 5º de rotación interna. Un fracaso de la referencia LCP se produjo cuando el ángulo LAP-LE era mayor o menor de 90º ( ± 3º). A su vez había fracaso de la LCP cuando para un ángulo LAP-LE de 90º ( ± 3º) el ángulo LE-LCP era menor de 3º o mayor de 5º (tabla 1).
Los 23 casos estudiados se distribuyeron en una serie de 12 casos en los que se tomó la referencia de la línea de Whiteside (LAP) (tabla 1) y otra de 11 casos con referencia a la LCP. Los valores de los ángulos referidos se presentan individualizados (tabla 2).
RESULTADOS
En la primera serie para un ángulo LAP-LE de 90º (± 3º), los valores encontrados del ángulo LCP con el plano horizontal estaban fuera de la normalidad en la mitad de los casos, lo que determinó modificaciones del ángulo LE-LCP (tabla 1). En la segunda serie, para un ángulo LCP con el plano horizontal de 0º (± 3º) en tres casos el ángulo LAP-LE no era adecuado (tabla 2). En esta serie, con el sistema Navitrack® y tomando como referencia la línea AP, en 6 de 12 casos (50%) había un fracaso de la LCP (tabla 1). Tomando como referencia la LCP, en 3 de 11 casos (27%) encontramos un fracaso de la misma (tabla 2).
DISCUSIÓN
Berger et al4 describen el eje epicondíleo quirúrgico como aquel que va desde la prominencia del epicóndilo lateral al sulcus medial, y el eje epicondíleo clínico aquel que va desde la prominencia del epicóndilo lateral al punto más prominente del epicóndilo medial. Con estas dos referencias anatómicas y la LCP se calculan los ángulos condíleo posterior y el llamado ángulo condíleo de giro, condylar twist angle, respectivamente (fig.2). Para estos autores los valores de dichos ángulos varían en función del sexo, aunque el condylar twist angle no es estadísticamente significativo (tabla 3).
Tras estudios con tomografía axial computarizada (TAC) en varos intensos, en un 27% de los varos no se detectaba el sulcus medial; por tanto, el eje epicondíleo quirúrgico tiene limitaciones5. Solamente en un 25% de las artrosis se detecta el sulcus. Akagi et al3 establecen una clasificación de tipos de sulcus en la población asiática: tipo I: reconocible; tipo II: rara vez reconocible; tipo III: no reconocible.
Matsuda et al6 realizaron estudios con resonancia magnética nuclear (RMN) en varos intensos, observando que en los varos la parte distal del cóndilo medial está deformada, pero no la parte posterior, existiendo una gran variabilidad anatómica. El eje transepicondíleo tiene aproximadamente 6º de rotación externa respecto a la LCP en las rodillas con eje normal y con varo. Estos autores piensan que la LCP puede ser una referencia fiable en varos, pero en casos de grandes deformidades se deberían utilizar todos los índices rotacionales. A su vez, en las deformidades en valgo hay atrofia del cóndilo lateral lo que hace menos fiable la LCP2.
Existe una gran variabilidad en el reconocimiento de las referencias anatómicas. Jenny y Boeri7 encuentran variaciones importantes intra e interobservadores, por lo que no es reproducible la identificación de los puntos epicondíleos que definen la LE. Se desconocen las consecuencias que tiene con los sistemas de navegación.
Otra referencia importante es la LAP, desde el punto más profundo de la tróclea femoral al centro de la escotadura intercondílea. Whiteside y Arima8 compararon dos grupos de pacientes. Un primer grupo de 46 valgos, intervenidos desde 1980 hasta 1986, tomando como referencia la LCP, y un segundo grupo de 107 valgos, intervenidos desde 1987 hasta 1992, donde tomaron como referencia la LAP. En el primer grupo hubo 8 casos que necesitaron una transferencia de la tuberosidad tibial anterior (TTA); cuatro casos presentaron subluxación rotuliana a los dos años del postoperatorio y requirieron tratamiento quirúrgico. En el segundo grupo, en un caso se hizo trasferencia de TTA, y no hubo ningún caso de inestabilidad rotuliana a dos años de la cirugía.
Olcott y Scott9 compararon las tres referencias (LCP, LE y LAP) con cada una de ellas y con el eje necesario para conseguir un espacio simétrico en flexión de 90º, en 100 pacientes intervenidos realizando balance ligamentoso. El eje transepicondíleo, entre los dos puntos más prominentes de ambos cóndilos, fue el más fiable con un espacio simétrico en flexión inferior a 3º.
Para Matsuda et al10, el eje epicondíleo quirúrgico es la referencia más fiable, mejor que el eje epicondíleo clínico o la línea de Whiteside, para mantener la alineación constante al pasar de extensión a flexión. A pesar de ello, se puede obtener un espacio asimétrico de 0,9º entre flexión y extensión, debido a las variaciones individuales.
A pesar de las grandes ventajas que encontramos con la cirugía asistida por ordenador, queremos destacar determinadas limitaciones que hemos tenido para dicho estudio como son la curva de aprendizaje, las variaciones anatómicas y la dificultad en la precisión de las referencias anatómicas intraoperatorias. La realización de medidas con TAC permite comprobar las referencias del navegador (fig. 3).
Figura 3. Estudio con tomografía axial computarizada en una paciente portadora de una prótesis total de rodilla (PTR) con luxación rotuliana. El componente femoral tiene un ángulo entre LE-LCP de 10º en rotación interna.
En conclusión, con la instrumentación manual que toma como referencia la LCP, habrá una malposición rotacional del implante femoral en un 27% de los casos. La navegación permite personalizar en cada caso las referencias rotacionales, controlando los errores de la LCP con las referencias aportadas por la LE y la AP.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
