Las fracturas supracondíleas del fémur ocurren en pacientes mayores (tras sufrir un traumatismo leve o moderado y con una mala calidad ósea) y en pacientes jóvenes (por traumatismos de alta energía y tras sufrir accidentes de tráfico y laborales). El diagnóstico se basa en la sintomatología general de las fracturas y en la radiografía simple; muchas veces es necesaria la realización de una tomografía axial computarizada (TAC), con el fin de visualizar trazos intercondíleos no visibles en la radiología simple, cuya existencia puede modificar la aptitud terapéutica. El objetivo del presente estudio es conocer los resultados, complicaciones y secuelas resultantes de este tipo de tratamiento y poder delimitar claramente sus indicaciones.
El tipo de tratamiento está condicionado por la calidad ósea del paciente, la capacidad funcional del mismo y el tipo de fractura que se produce, siendo la clasificación más utilizada la de AO/ASIF (Asociación de la Osteosíntesis / Asociación para el Estudio de la Fijación Interna). El tratamiento ha evolucionado desde el conservador, pasando por las placas atornilladas, los clavos placa y tornillos de compresión (para las de tipo A, C1, C2 y C3 según la AO), el enclavado intramedular anterógrado (para las tipo A y C1) y los sistemas de estabilización mínimamente invasivos (LISS) y el enclavado intramedular retrógrado (para las A y C) como tratamientos más recientes.
El enclavado intramedular retrógrado tiene unas indicaciones muy concretas, como son las fracturas supracondíleas de fémur, las fracturas supra-intercondíleas, las fracturas patológicas y las pseudoartrosis del tercio distal del fémur; también las fracturas por encima del componente femoral de prótesis totales de rodilla, en las que dicho componente tiene una escotadura central (figs. 1 y 2) y en las fracturas periprotésicas por debajo del vástago en prótesis de cadera (figs. 3 y 4).
Figura 1. Fractura supracondílea de fémur por encima del componente femoral de una prótesis de rodilla.
Figura 2. Tratamiento con enclavado intramedular retrógrado. Es necesaria la existencia de una escotadura central en el componente femoral protésico.
Figura 3. Enclavado intramedular retrógrado en paciente con fractura supracondílea conminuta y que presentaba en ese mismo fémur un vástago de prótesis de cadera.
Figura 4. Detalle del paciente de la figura 3 con extremo del enclavado retrógrado y vástago femoral. Es otra de las principales indicaciones de este tipo de tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado un estudio retrospectivo, revisando un total de 23 fracturas supra o supra-intercondíleas de fémur (15 en mujeres y 8 en hombres) y tratadas con enclavado intramedular retrógrado. La edad media fue de 68,5 años (73,5 años en el sexo femenino y 57 años en el masculino) y con un rango de edad comprendido entre los 37 y 86 años. La causa más frecuente de fracturas fue la caída casual (13 casos) seguida de los accidentes (4 casos) y con la misma frecuencia se produjeron las fracturas patológicas y las yatrogénicas (3 casos en cada una). El lado más frecuente fue el derecho con respecto al izquierdo (15 y 8 casos respectivamente).
El tipo de fractura más frecuente, según la clasificación de la AO, fue la tipo A (8 A1, 6 A2 y 3 de tipo A3), seguida de 3 casos tipo C2 y 3 casos de fracturas del tercio distal de la diáfisis del fémur. En 6 pacientes las fracturas ocurrieron por debajo del vástago femoral (figs. 3 y 4); 3 casos fueron fracturas patológicas (metástasis), 1 por encima del componente femoral de prótesis total de rodilla (figs. 1 y 2), 1 caso en paciente con poliomielitis y otro caso por debajo de un enclavado intramedular por fractura de cadera (tabla 1).
En cuanto a la técnica quirúrgica, se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla del lado fracturado en flexión de 40-50 grados. Se realiza una vía de abordaje parapatelar interna, subluxando la rótula hacia el lado externo, de forma que quede perfectamente expuesto el surco intercondíleo del fémur. El punto de entrada se sitúa en dicho surco anterior a 1 cm de distancia de la inserción del ligamento cruzado anterior, en el fémur. Se introduce una guía, se realiza el fresado y finalmente la elección del clavo de longitud adecuada, con previa reducción de la fractura. Por último se bloquea con tornillos distales, o bulones en fracturas intercondíleas, y con tornillos proximales en un número de 1, 2 o 3, dependiendo del tipo de fractura y la estabilidad que con ellos se obtenga.
El tipo de clavo retrógrado más utilizado fue el SCN de Howmedica® (19 casos); la longitud más frecuentemente usada fue la de 200 mm (7 casos) seguida de la de 170 y 230 mm (5 casos cada uno). El resto de los pacientes fueron tratados con otros tipos específicos de clavos retrógrados, salvo 1 donde se utilizó un clavo Gross-Kempf de tibia de forma retrógrada para una fractura supracondílea y de tercio medio y distal de la diáfisis del fémur y que aparece descrito en la bibliografía1.
Los tornillos de bloqueo distal más frecuentemente implantados fueron los de 65 mm y el número de tornillos más utilizado fue de 2. Los bloqueos proximales más usados fueron los de 30 mm y el número que más frecuentemente se puso fue de 1 por paciente. El tiempo de seguimiento medio fue de 22 meses (mayo 1998-enero 2001). Se utilizó el programa informático SPSS para el estudio estadístico, que fue de tipo descriptivo. Los criterios revisados fueron los siguientes: etiología y lado de fractura, clasificación según la AO, lesiones asociadas, clavos utilizados, tornillos y bulones distales, tornillos de cerrojado proximal, tiempo medio de consolidación y carga, estudio clínico (gonalgia y movilidad) y complicaciones.
RESULTADOS
El tipo de fractura más común fue la tipo A de la clasificación de la AO (A1 la más frecuente), seguido de las de tipo C (sobre todo C2). Seis fracturas tuvieron lugar por debajo del vástago femoral en pacientes con prótesis de cadera; una en un paciente con artroplastia total de rodilla y otra en paciente con un enclavado intramedular tipo Gamma® por fractura previa de cadera.
Los pacientes iniciaron una carga parcial a los 1,5-2 meses como media, obteniendo un tiempo medio de consolidación de 3,5 meses (2 meses-1 año). La media de flexo-extensión alcanzada en la articulación de la rodilla fue de 0-80 grados (máximo 110°-mínimo 30°); 16 de los 23 pacientes no presentaron gonalgia; hubo 5 casos de dolor moderado y únicamente en 2 casos fue intenso.
La secuela más frecuente fue la rigidez de rodilla, que ocurrió en 6 casos (26%); 2 pacientes sufrieron rotura de los bulones y tornillos distales, 1 caso presentó rotura de los tornillos proximales, 2 casos de retrasos de consolidación y pseudoartrosis, 2 consolidaciones viciosas y 1 de refractura del fémur a nivel de los tornillos proximales (tabla 2).
DISCUSIÓN
Las fracturas supracondíleas e intercondíleas de fémur ocurren por una fuerza axial con flexión de la rodilla, bien por traumatismos de alta energía en pacientes jóvenes o de pequeña-mediana energía en los pacientes de mayor edad y con mala calidad ósea. Desde 1966 se ha constatado una notable superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el ortopédico2. La actitud quirúrgica clásica ha sido la reducción abierta y fijación interna, por medio de placas y tornillos3, pero se plantea la necesidad de mejorarla debido al importante número de complicaciones2,4, ya que la desperiostización amplia que se realiza conlleva una devascularización ósea que es causa del aumento de retrasos de la consolidación, pseudoartrosis, infecciones, rupturas del material de osteosíntesis y adherencias que determinan rigidez de rodilla.
El enclavado intramedular anterógrado para fracturas distales tiene la desventaja de ser una técnica difícil, que se utiliza en aquellas fracturas que dejan una distancia suficiente para anclar el fragmento distal; además, existe riesgo de osificación heterotópica en la cadera5, el tiempo de colocación en la mesa ortopédica de quirófano es largo, existe riesgo en el fresado en pacientes politraumatizados5 y posibilidad de lesión del nervio pudendo, lo que se produce en el 15% de los pacientes6.
Técnicas recientes como los LISS («Less Invasive Stabilizátion System», Sistema de fijación poco invasivo) proponen una reducción cerrada de la fractura y estabilización con una placa deslizante e introducida distal al foco de fractura (llegando al mismo por debajo de la musculatura), que posteriormente se fija con tornillos percutáneos introducidos a través de una guía. Aunque se ahorra tiempo de intervención quirúrgica y se disminuyen las pérdidas de sangre, los riesgos de infección y las necesidades de injerto óseo en el foco de fractura7-9, puede resultar difícil la reducción de la fractura a cielo cerrado en aquellos casos tipo A y C de la clasificación de la AO más conminutos, además de un mayor riesgo de rotura de los implantes como consecuencia de una transmisión excéntrica de las fuerzas biomecánicas.
En 1984 Swiontkwski et al10 proponen un enclavado intramedular retrógrado fresado y con punto de entrada extraarticular, que tiene como complicación principal el varo y la rigidez de rodilla. Tras una serie de complicaciones se llegó a la conclusión de que el punto de inserción ideal en un implante intramedular era el eje del canal medular. En 1991 se propuso una osteosíntesis intramedular con clavo corto introducido de forma retrógrada a partir de la escotadura intercondílea, que supone una alternativa al enclavado intramedular clásico11. Esta variante en el tratamiento tradicional supone un método de fijación interna estable, que evita de forma importante las desviaciones axiales, rotacionales y el colapso del foco de fractura, permitiendo una movilización y carga precoces12. Con este tratamiento no se expone el foco de fractura y la manipulación del mismo es mínima, disminuyendo la posibilidad de infección; además, no se interfiere el callo perióstico, dando menos complicaciones de pseudoartrosis; finalmente, desciende el número de roturas del implante, ya que existen mayores ventajas biomecánicas con las fuerzas centradas en el eje diafisario, y la movilización precoz del paciente disminuye la incidencia de rigidez de rodilla.
Este tipo de enclavado amplía las indicaciones de los clavos intramedulares. Supone una opción atractiva, ya que técnicamente produce menores daños que otros métodos de fijación de fracturas supracondíleas; el uso de guías y la colocación de tornillos de forma percutánea hacen que no se requiera reducción abierta de los fragmentos metafisarios del fémur muy a menudo y, por tanto, son innecesarias la incisión y la disección de tejidos blandos, con la consiguiente menor pérdida de sangre. Como desventaja cabe mencionar la introducción del clavo a través de la rodilla, realizando artrotomía de dicha articulación, con las posibles rigideces posteriores de la misma y que es la secuela más frecuentemente hallada.
Las indicaciones del enclavado intramedular retrógrado en las fracturas supra y supra-intercondíleas de fémur son muy concretas; así, está indicado en fracturas supracondíleas de fémur tipo A según la clasificación de la AO13, fracturas supracondíleas y del tercio distal de la diáfisis del fémur con previa artroplastia total de rodilla con escotadura central en el componente femoral14 o vástago femoral de prótesis de cadera en el mismo lado15,16 y en politraumatizados que asocian fracturas supracondíleas y del tercio distal de la diáfisis del fémur con fracturas acetabulares del mismo lado17.
La técnica de colocación del enclavado intramedular retrógrado necesita, sobre todo en fracturas con graves desplazamientos, una tracción esquelética para mantener la longitud y disminuir las complicaciones, así como una precisa reducción y fijación de la superficie articular, para prevenir la artrosis de rodilla. La conminución y la imposibilidad de reducción de los fragmentos con la manipulación externa en el momento de la intervención pueden obligar a veces a realizar una apertura del foco.
Se precisan buenas radiografías preoperatorias para la elección de la longitud del clavo y para la colocación de los tornillos. La longitud del clavo puede ser de 15, 20 ó 25 cm con un diámetro de 11, 12 ó 13 mm. Los tornillos inferiores deben ser distales a la línea de fractura. Con la colocación de clavos de 25 cm de longitud no se requiere la implantación de tornillos en todos los orificios proximales, a menos que exista una extensión diafisaria de la fractura que obligue a su colocación; esto es importante, ya que el grosor del muslo de algunos pacientes puede hacer difícil la implantación de los tornillos percutáneos.
En cuanto al grosor del clavo, debe utilizarse el mayor posible en cada caso, especialmente en fracturas intraarticulares muy conminutas, así como en fracturas desplazadas debido al pequeño porcentaje, pero existente, de fallos por rotura por fatiga del clavo. Cada cirujano debe determinar la estabilidad obtenida de la fractura y prescribir programas individualizados de rehabilitación. Todos los pacientes con fijación estable deben comenzar los movimientos isométricos y pasivos en las primeras 24 horas del postoperatorio.
Con clavos intramedulares no se debe intentar una carga total rápidamente, y se debe tener un cuidado especial hasta la formación de un buen callo óseo. Por esta razón los pacientes obesos, así como los predispuestos a retrasos de consolidación, se deben ayudar de soportes con bastones ingleses.
En los pacientes con fracturas conminutas se recomienda un período de una o dos semanas de reposo en cama con movilización pasiva, evitando la carga sobre el miembro en el período postoperatorio precoz. Se aconseja ésta cuando existen signos radiológicos de callo de fractura. La retirada del clavo es opcional. En ausencia de dolor la extracción del clavo en pacientes ancianos deteriorados es desaconsejable. Se deben realizar revisiones radiológicas periódicas para la detección de cambios de posición del clavo, deformidades o rotura del mismo o de los componentes o consolidaciones viciosas.
La secuela más frecuente hallada en nuestra serie es la rigidez de la rodilla, coincidiendo con la mayoría de las publicadas, pero en proporciones que no superan las de otros tipos de tratamientos16; existen otras publicaciones en las que no se encuentran diferencias estadísticamente significativas comparando las complicaciones del enclavado retrógrado y de otros tipos de tratamiento18. La distribución de complicaciones obtenidas en nuestra serie fue similar a la del resto de la bibliografía revisada19-23 pero menor que las que se presentan con otros tratamientos, como el tornillo o clavo-placa24 o el enclavado intramedular retrógrado25.
El tratamiento de las fracturas supracondíleas de fémur depende del tipo de fractura, de la calidad ósea del paciente y de las condiciones generales del mismo. Una buena solución en cuanto a los resultados obtenidos y relativo bajo número de complicaciones, comparadas con otros tipos de tratamiento, es el enclavado intramedular retrógrado del fémur para algunos tipos de fracturas.
