La fractura de cadera en la población anciana ocasiona unos problemas que van más allá del enfoque puramente traumatológico y que afecta a distintos campos de la medicina, rehabilitación, trabajo social y salud pública. Hay una alta incidencia de fracturas de cadera en la población de la tercera edad, aumentando la misma de forma exponencial con la edad, siendo ésta la causa traumática de hospitalización más frecuente en el anciano. Se estima que el 33% de las mujeres y el 17% de los hombres que vivan hasta los 90 años sufrirán una fractura de cadera. Esta cifra se multiplicará para el año 2040. Su calidad de vida está del mismo modo mejorando, aunque han de tenerse en cuenta las limitaciones que impone la edad.
Los estudios sobre las caderas fracturadas en ancianos son innumerables, pero están en general limitados hasta los 85 años, sin tener en cuenta una franja de población creciente, los centenarios, debido al claro aumento en la expectativa y calidad de vida que se está experimentando, y que lleva a afrontar un nuevo aspecto en la medicina que es la gerontoortopedia1. Nuestro objetivo es revisar retrospectivamente los pacientes de 100 o más años intervenidos tras una fractura de la cadera, con el fin de valorar su evolución y complicaciones en una muestra de población española.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo de 21 pacientes intervenidos por fractura de cadera en nuestro servicio entre enero de 1995 y diciembre de 2001. Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes de 100 o más años diagnosticados y tratados de fractura de cadera. La serie consta de 2 hombres y 19 mujeres, con una media de edad de 101 años (100-105), con 8 fracturas derechas y 13 izquierdas; 6 subcapitales (de las cuales 2 impactadas), 14 pertrocantéreas y 1 subtrocantérea; ninguna fue abierta. El mecanismo lesional más frecuente fue la caída casual. Los pacientes durante el tiempo prequirúrgico fueron inmovilizados en la mayoría de los casos con tracción blanda de 3 kg de peso, salvo en los 2 casos de fracturas subcapitales impactadas. El tiempo medio de espera para la cirugía fue 3,5 días (0-12)2. La proveniencia de los pacientes fue en 13 casos de su domicilio (62%) y en 8 desde una residencia (38%). El índice medio de Barthel3 al ingreso fue 37,2. Esta valoración la realiza de forma protocolizada el servicio de Geriatría en todos los pacientes mayores de 65 años, que ingresan con fracturas de cadera.
Todos los pacientes de este estudio pasaron a ser tratados por la Unidad Funcional del Anciano con Fractura de Cadera (UFACA), compuesta por miembros de los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT), Geriatría y Rehabilitación. En una reunión multidisciplinar se realiza una lista de problemas y un plan de cuidados. Salvo situación clínica inestable, la cirugía se realizó lo antes posible. Se recogieron del mismo modo los diagnósticos concomitantes a la fractura de cadera, ya que estos pacientes presentan una importante comorbilidad. Tan sólo 1 de ellos no presentaba diagnóstico alguno, siendo la regla en el resto. La media de diagnósticos concomitantes fue de 3,4 (0-8): 11 deterioros cognitivos, 9 con hipertensión arterial (HTA), 7 fibrilaciones auriculares, 4 fracturas contralaterales de cadera y 3 con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En todos los casos había una disminución de la visión, estando 9 de ellos diagnosticados de cataratas, 1 de ellos de forma bilateral.
Las síntesis utilizadas fueron 13 enclavados gamma cortos y 1 largo, 4 artroplastias parciales tipo Austin Moore, 2 síntesis con tornillos canulados AO y 1 enclavado de Ender. Uno de los pacientes murió durante su estancia hospitalaria antes de la cirugía. La anestesia utilizada fue raquianestesia en 17 casos (81%) y en los 4 casos restantes (19%) se realizó anestesia con ketamina y dormicum, dependiendo en todo momento del criterio del anestesiólogo y del estado del paciente. Los enfermos en el período posquirúrgico estuvieron encamados en general durante las primeras 24-48 horas, momento en el que se retiraron los drenajes y comenzaron la sedestación (tras control radiológico satisfactorio) y rehabilitación, si así lo consideró necesario dicho servicio, fomentando la movilización precoz. Se transfundió en 14 casos; en todos ellos se decidió transfundir 2 concentrados de hematíes4-8. El tiempo medio de ingreso fue de 18,8 días (9-35) y el de rehabilitación fue de 10,3 días (0-17). En nuestro servicio el seguimiento estándar realizado se basó en una revisión al mes, otra a los 3 meses y posteriormente según criterio facultativo. Como escala de valoración se utilizó el índice de Barthel (tabla 1).
RESULTADOS
El índice medio de Barthel al ingreso fue de 37,2 (0-95) y al alta de 25,3 (0-80). Dicho índice al ingreso se divide en 2 grupos: los pacientes que provenían de su domicilio y los que lo hacían de una residencia. El Barthel de los primeros al ingreso fue de 40,8 (0-95); en cambio, los provenientes de una residencia tenían un índice de 25 (0-85) (tabla 2). Dos pacientes (9,6%) fallecieron durante el ingreso, 1 antes de la intervención y otro después. El que murió antes de la cirugía fue un hombre de 100 años, con una fractura pertrocantérea que desde antes del ingreso presentó un cuadro catarral, junto con una deshidratación marcada, taquipnea y roncus diseminados (tenía 5 diagnósticos concomitantes: insuficiencia cardíaca congestiva [ICC], HTA, fosfatasa alcalina [FA], estreñimiento crónico y prostatismo). En la placa de tórax prequirúrgica de urgencias se detectó derrame pleural bilateral y neumonía bilateral, falleciendo de una parada cardiorrespiratoria a los 4 días del ingreso.
La otra paciente que llegó a ser intervenida fue una mujer de 103 años, con una fractura pertrocantérea, a la que se realizó un enclavado gamma corto a las 48 horas del ingreso. Presentaba 4 diagnósticos concomitantes (EPOC, deterioro cognitivo intenso-moderado, desnutrición y estreñimiento crónico). Se produjo una broncoaspiración en el postoperatorio, falleciendo de la misma a los 16 días del ingreso. Hubo un caso de tromboembolismo pulmonar (TEP) (4,8%), no apreciándose ninguna embolia grasa ni trombosis venosa profunda (TVP). En 2 casos se produjeron infecciones, una superficial y una profunda, requiriendo esta última un desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico intenso, resolviéndose de forma satisfactoria sin necesidad de retirar la prótesis.
En 4 casos (19%), los pacientes ingresaron con úlceras cutáneas en talones y sacro, que fueron tratadas con medicación tópica y en un caso precisó desbridamiento quirúrgico. El 34% de los pacientes presentaron un síndrome confusional durante su ingreso. Nueve pacientes fallecieron durante el primer año, 4 entre los 12-24 meses y 3 siguen vivos, realizando 1 de ellos una vida cama-sillón y 2 caminando con andador (fig. 1). Los 5 casos restantes no pudieron ser localizados tras el alta hospitalaria, perdiéndose su seguimiento.
Figura 1. Mujer de 104 años, después de tres años y tres meses de realizarla un enclavado gamma.
DISCUSION
El tratamiento quirúrgico de fracturas de cadera en pacientes centenarios es un tema escasamente recogido en la bibliografía1. Debido a un incremento en la edad poblacional y a unas mejoras en el sistema sanitario, la fractura de cadera en edades muy avanzadas es un problema en auge. Según el último censo recogido en el año 1996, estaban censadas en la Comunidad de Madrid 4.891.065 personas, de ellas 636.993 (12%) pertenecían a nuestro área. En dicho año, 438 personas (143 hombres y 295 mujeres) en toda la Comunidad de Madrid, y 70 personas (15 hombres y 55 mujeres) en el área 1, eran mayores de 100 años (tabla 3). Ese grupo poblacional ha ido claramente en ascenso con el paso de los años y además las previsiones para el futuro indican una presencia cada vez mayor en la pirámide poblacional (tabla 4 y fig. 2).
Figura 2. Previsiones para la población mayor de 90 años.
Desde 1995 a 2000 en nuestro centro se intervinieron 3.151 pacientes por fractura de cadera, siendo un 89% mayores de 65 años, con una edad media de 82,5 años, y aumentando la incidencia de la misma con el paso de los años. Las consecuencias de dichas fracturas son devastadoras. La tasa de mortalidad se estima en un 13% a los 3 meses y 24% a los 12 meses. De los que sobreviven, sólo el 50% recupera su nivel de deambulación e independencia para la vida diaria previa a la caída. Según los datos disponibles en la bibliografía médica, los factores asociados con una recuperación funcional óptima no dependen exclusivamente de la cirugía y están más relacionados con las condiciones previas a la fractura y con las complicaciones posteriores.
Dada la complejidad médica, funcional y psicosocial del paciente anciano que sufre fractura de cadera, se han diseñado varios modelos interdisciplinares de tratamiento, trabajando en unidades específicas dedicadas a la atención de esta población. El elemento común es el tratamiento combinado geriátrico, ortopédico y rehabilitador. En nuestro centro, dicha unidad recibe el nombre de UFACA. Engloba a todos los pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera y su esquema de trabajo consiste en9:
1. Valoración inicial del paciente: patología concomitante, estado mental, situación funcional, situación social, estado nutricional y de hidratación, escaras, continencia de esfínteres.
2. Diagnóstico radiológico de la lesión.
3. Alivio del dolor y tratar las complicaciones asociadas.
4. Realización de cirugía lo más precozmente posible y comenzar la movilización.
La fractura de cadera es la que tiene una mayor incidencia entre la población anciana de nuestro país, debido a las razones epidemiológicas ya expuestas, así como por la mala calidad ósea que la acompaña indefectiblemente. Dicha patología asocia una importante morbimortalidad, así como un importante aumento del gasto hospitalario. La comorbilidad en los pacientes mayores de 65 años es de 2,9, pasando a ser de 3,4 en los pacientes centenarios. En relación con los resultados de otras series, la mortalidad hospitalaria oscila entre el 4%-31%1,10, siendo en nuestra serie del 9,5%; en cambio, la mortalidad en el primer año varía del 13% al 44%11,12, siendo nuestra serie del 26%. En estudios con pacientes 10 años más jóvenes se obtienen unas mortalidades hospitalarias del 24%, mientras que en nuestra muestra tan sólo es del 9,5%, una reducción del 14,4%13.
Se han relacionado las transfusiones sanguíneas con un mayor número de infecciones tanto superficiales como profundas5-8. En nuestra serie hallamos un total de 2 infecciones, una profunda y otra superficial, que representan un 14,3% del total de transfundidos frente al 0% de los no transfundidos. En la serie comparativa encuentran con una muestra mayor un 4,5% de infecciones, pero con pacientes de todas las edades. De todos modos, creemos que estos datos pueden estar sesgados debido a que el hecho de transfundir indica un peor estado del paciente y una posible anemia prequirúrgica de base (que se añade a una cierta mielosupresión inherente a la edad). En nuestro estudio encontramos que la estancia media entre los transfundidos es de 20,1 días, mientras que en los no transfundidos es de 16,8 días; no por ello podemos afirmar que las transfusiones alargan la estancia media.
La estancia media en nuestro centro es actualmente de 15,6 días para las fracturas de cadera en general, siendo para este grupo específico de 18,8 días. Este aumento relativo es pequeño, si tenemos en cuenta las dificultades que representa el manejo de estos pacientes, y que se ha visto reducida sustancialmente desde la creación del servicio conjunto de geronto-ortopedia, ya que anteriormente a su creación era de 27,4 días. En comparación con otras series, vemos que tienen en la actualidad la misma estancia media que nosotros teníamos antes de 199514.
Junto al equipo médico es importante destacar la labor de la enfermería, habituada al cuidado de estos pacientes y de sus múltiples patologías asociadas, como las escaras. Uno de los baremos de calidad que usamos son el porcentaje de úlceras de presión que ocurren durante el ingreso15. Al ingreso 4 pacientes presentaban escaras y al alta tan sólo 3. Algunos estudios se cuestionan la necesidad de intervenir a estos pacientes, optando por un tratamiento más conservador, dada la precariedad del estado de salud de los ancianos13. Sin embargo, debido al aumento en la prevalencia de enfermos cada vez más ancianos, la tendencia ha ido cambiando. El objetivo no es tanto mejorar la calidad de vida del paciente en relación con la del ingreso, sino más bien intentar devolverlo a su lugar de procedencia en las condiciones lo más parecidas posibles a como llegó16,17.
Aunque los centenarios representen tan sólo el 0,6% del total de las fracturas de cadera, el manejo de dichas fracturas en estos pacientes es un reto para el cirujano ortopédico. La comorbilidad, la calidad ósea y el estado mental les hace ser unos candidatos de alto riesgo para la anestesia y para la cirugía. Una anestesia adecuada, una cirugía precoz y un tratamiento multidisciplinar de las posibles complicaciones es la combinación adecuada para el mejor manejo de estos pacientes.
