El tratamiento de las fracturas desplazadas en dos y tres fragmentos de la extremidad proximal de húmero es controvertido. Este tipo de fractura se presenta preferentemente en ancianos, en los que la osteoporosis dificulta la adecuada fijación de la osteosíntesis interna; sin embargo, cada vez son más frecuentes en pacientes jóvenes, debido a traumatismos de alta energía y por tanto con grave lesión de las partes blandas y estructuras vasculares. Por un lado, el tratamiento conservador suele asociarse con consolidación viciosa y malos resultados clínicos, y por otro, la reducción abierta y fijación interna presenta el riesgo de necrosis avascular de la cabeza humeral por la lesión que acarrea el abordaje quirúrgico a la vascularización. Por ello, se ha considerado que la reducción cerrada y fijación percutánea podría restaurar la anatomía de la extremidad proximal del húmero preservando el aporte sanguíneo de la cabeza humeral1-3. El propósito de este trabajo es evaluar los resultados clínicos y radiológicos en las fracturas desplazadas en dos y tres fragmentos de la extremidad proximal de húmero, tratadas mediante reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre 1984 y 1998 fueron tratados 146 pacientes con fracturas proximales de húmero en dos y tres fragmentos según la clasificación de Neer, de los cuales 69 recibieron tratamiento conservador; en 22 casos se realizó reducción abierta y síntesis tipo AO y 55 pacientes fueron tratados mediante enclavado percutáneo. De estos 55 pacientes, 15 no tuvieron un seguimiento mínimo de 12 meses y se consideraron como casos perdidos, por lo que quedaron 40 pacientes en el estudio.
La edad media de los pacientes fue de 56 años (15 a 86), de los que 24 fueron mujeres (60%) y 16 hombres (40%). El lado fracturado fue por igual en ambos con 20 casos, coincidente con la dominancia en un 60%. La etiología más frecuente fue la caída casual con 26 casos (65%), seguido del accidente de tráfico con 9 (22%). Según la clasificación de Neer1, en 22 casos (55%) la fractura proximal de húmero fue en dos fragmentos y en 18 (45%) en tres. En 7 casos (17%) se asoció a luxación glenohumeral anterior. El trazo de fractura afectó al cuello quirúrgico en 39 casos, al troquiter en 16 y al cuello anatómico en 1 caso. Hubo 12 casos que presentaron asociadas otras 14 lesiones traumáticas (tabla 1).
El tiempo medio de espera hasta la cirugía fue de 4 días (0 a 15). En todos los casos el tratamiento aplicado fue reducción cerrada bajo anestesia general, realizándose en 26 casos síntesis percutánea con agujas de Kirschner insertadas desde la diáfisis humeral proximal a nivel de la inserción del deltoides a la cabeza humeral según técnica de Kapandji1, y en los otros 14 desde proximal a través del deltoides y el manguito rotador. En los casos con fractura del troquíter desplazada su síntesis se realizó con dos agujas retrógradas hacia la cortical medial de la diáfisis humeral. Las agujas se doblaron a nivel de la piel.
Postoperatoriamente fueron inmovilizados con vendaje tipo Velpeau durante 4,3 semanas de media (3 a 7). Los pacientes fueron controlados semanalmente, tanto clínica como radiológicamente, para detectar cambios en la posición de las agujas de Kirschner, las cuales se retiraron a las 4,6 semanas de media (3 a 12). El 78% de los pacientes fueron remitidos a rehabilitación. Posteriormente se revisó a los pacientes según protocolo clínico y radiológico a los 3 meses, 6 meses, 1 año, y controles anuales hasta la última evaluación.
Para la valoración de los resultados funcionales se utilizó la escala de Constant y Murley4 respecto a la presencia de dolor, capacidad de realizar actividades diarias, rango de movilidad y fuerza abductora; tomando como puntuación máxima la lograda por el hombro contralateral y considerando, al igual que otros autores5, un resultado satisfactorio con una puntuación mayor de 60.
Radiológicamente se valoró la reducción de la fractura según los criterios de Neer1: angulación entre fragmento epifisario y diafisario menor de 45º, desplazamiento entre fragmentos principales (cefalotuberositario, diafisario y tuberositario) menor de 1 cm en cualquier dirección y ángulo cervicocefálico normal entre 130º y 140º, afectando la función articular si su valor varía en más de 25º.
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS utilizando la prueba del Chi cuadrado para valorar la asociación entre variables cualitativas, junto a la «t» de Student y el análisis de varianza para comparar medias. Se consideraron significativos los valores de p igual o menores de 0,05.
RESULTADOS
El seguimiento postoperatorio medio de los pacientes fue de 22 meses (12 a 50). Según la valoración funcional de Constant y Murley, la puntuación media fue de 62,16 puntos (27,22 a 93,0), con un 55% (22 casos) de resultados satisfactorios, siendo mejor la puntuación subjetiva, que alcanzó un 72% del total frente a la objetiva con un 67%. La abducción media conseguida fue de 113º (40º a 180º) y la fuerza abductora alcanzó una media de 4,1 Kg (1 a 9), lo que supuso el 52% del hombro contralateral. Agrupando los casos (tabla 2) según la edad, en mayores y menores de 60 años, los resultados funcionales fueron peores en el primer grupo, siendo las diferencias significativas (p = 0,002); sin embargo, no influyó el sexo (p = 0,316), ni el tipo de fractura (p = 0,258), ni la técnica utilizada (p = 0,706).
En cuanto a los resultados radiológicos (tabla 3), en 13 casos (32,5%) la reducción fue defectuosa en varo, con una media de 22,5º (5º a 40º); en 7 casos (17,5%) en valgo, con una media de 25º (10º a 40º); y en 19 casos (47,5%) se mantuvo en ad latus, con una media de 0,78 cm (0,5 a 3). El troquíter se encontró ascendido en 4 casos, lo que supuso un 25% del total de casos con fractura de troquíter, todas fracturas en tres fragmentos, con una media de 0,83 cm (0,5 a 1,5). En 4 casos (10%) se constató movilización de las agujas de Kirschner y en 5 (12,5%) pérdida de la reducción postoperatoria, de los cuales 2 tuvieron movilización de las agujas. Al agrupar los errores en la reducción intraoperatoria (tabla 4), existió una relación significativa entre la mala reducción y el resultado clínico final (p = 0,002); éstos fueron más numerosos en el grupo de pacientes mayores de 60 años, e independientes del tipo de fractura (p = 0,35) y la técnica utilizada (p = 0,51). La fractura consolidó a las 7,7 semanas de media (3 a 16), sin presentarse ningún caso de retardo ni de necrosis avascular durante el seguimiento.
Como complicaciones postoperatorias hubo 4 casos (10%) con infección superficial, que mejoraron con tratamiento antibiótico y la retirada del material de síntesis con resultado clínico satisfactorio, a excepción de un caso que desarrolló una osteomielitis con resultado final no satisfactorio; otro caso presentó una algodistrofia simpático-refleja tipo Sudeck que precisó tratamiento médico y fisioterapia prolongada, con resultado no satisfactorio; y dos casos precisaron reintervención quirúrgica, uno por osteomielitis a las 12 semanas postoperatorias ya mencionado y el otro en el postoperatorio inmediato por alteraciones en la radiografía de control, con resultado final satisfactorio.
DISCUSION
La mayoría de las fracturas de la extremidad proximal de húmero son sin desplazar o mínimamente desplazadas, siendo de elección el tratamiento conservador, en el que el resultado funcional es satisfactorio con inmovilización simple; sin embargo, existe desacuerdo conceptual en cómo tratar las fracturas en dos y tres fragmentos. La finalidad teórica del tratamiento debe ser conseguir una reducción anatómica de la fractura, que permita restaurar la funcionalidad completa del hombro, para lo cual la reducción abierta y fijación interna sería el tratamiento de elección. Sin embargo, esta finalidad teórica es difícil de conseguir, ya que en ancianos la osteoporosis dificulta la adecuada fijación de la osteosíntesis interna; y en pacientes jóvenes, al presentar traumatismos de alta energía y en consecuencia con grave lesión de las partes blandas y estructuras vasculares, la cirugía abierta y fijación interna agravaría el aporte sanguíneo a la cabeza humeral1,2,6,7.
La reducción cerrada pretende disminuir la tasa de necrosis avascular y pseudoartrosis, al evitar la lesión de la arteria circunfleja anterior y especialmente de su rama ascendente, la cual constituye el principal aporte vascular a la cabeza humeral2,6. En nuestra serie todas las fracturas consolidaron sin presentarse ningún caso de retardo, pseudoartrosis o necrosis avascular; sin embargo, hemos tenido un alto porcentaje de malas reducciones conseguidas, pues sólo en 7 de los 23 casos (30,4%) con fracturas en dos fragmentos y en 5 de 17 (29,4%) en fracturas en tres fragmentos se consiguió una reducción anatómica, aunque es conocido que el hombro tolera un grado moderado de deformidad residual8 y en nuestra serie los pacientes con sólo un defecto de reducción presentaron una puntuación media según la escala de Constant de 63,7 puntos (tabla 4).
Los defectos de reducción que más han influido en el resultado clínico final han sido la mala reducción en valgo y el ad latus. En los casos con fractura de troquiter, el fragmento permaneció ascendido en el 25% de los casos y el resultado final no fue satisfactorio en los que el ascenso fue mayor de 1 cm. Otros autores refieren un mayor número de casos con ascenso de troquiter, por lo que no recomiendan esta técnica para conseguir su reducción5. La pérdida de reducción se asoció con un resultado funcional no satisfactorio (tabla 3). La reducción percutánea de la fractura mediante la introducción de instrumentos que faciliten el manejo de los fragmentos a través de pequeñas incisiones y posterior síntesis con agujas de Kirschner permite obtener a algunos autores unos resultados clínicos más satisfactorios9,10.
Estas fracturas requieren un control radiológico semanal para detectar movilización de las agujas de Kirschner, las cuales pueden migrar a estructuras anatómicas vitales como el corazón, la arteria subclavia, la aorta, el canal vertebral o el pulmón entre otras, y provocar complicaciones mortales. Por ello se recomienda informar al paciente del método de síntesis utilizado, doblar las agujas al nivel de la piel, hacer un control radiológico semanal hasta su extracción y retirar la aguja si migra11. En nuestra serie se detectó precozmente la movilización de las agujas en 4 casos, siendo retiradas inmediatamente con anestesia local, con resultado no satisfactorio en los 2 casos en que hubo pérdida de la reducción postoperatoria (tabla 3).
La escala de Constant y Murley4 para la valoración clínica es un método fácil de utilizar, requiere poco tiempo para la evaluación, abarca tanto parámetros subjetivos del paciente (dolor, limitación de actividades cotidianas) como objetivos (movilidad y fuerza del hombro) y presenta un índice bajo de error interobservador (aproximadamente un 3%). En nuestro estudio el resultado clínico fue satisfactorio en un 55%, lo cual es similar al obtenido por Anchuela et al5 con un 60%, pero claramente inferior al referido por otros3,5,8,12. Agrupando los pacientes en mayores y menores de 60 años, las diferencias entre ambos grupos respecto al sexo, tipo de fractura o técnica quirúrgica no fueron significativas; sin embargo, sí hubo un mayor porcentaje de malas reducciones conseguidas en los pacientes mayores de 60 años (tabla 4) y el resultado clínico final fue peor que en menores de 60 años (tabla 2), al igual que refieren otros autores5. El resultado final tampoco dependió del tipo de fractura ni de la técnica utilizada (tabla 2).
En nuestro estudio, con la reducción cerrada y síntesis percutánea con agujas, sólo obtuvimos resultados funcionales satisfactorios en un 55% de los casos, a pesar de que otros autores3,5,8,12 refieren un porcentaje más elevado con la misma técnica. Estos resultados se relacionaron directamente con el grado de reducción obtenido intraoperatoriamente; habiendo conseguido la reducción anatómica en sólo 12 casos (30%) y siendo los peores resultados cuando la desviación fue en valgo o ad latus (tablas 3 y 4).
A la vista de nuestros resultados, pensamos que esta técnica, a pesar de estar muy extendida y referirse en la literatura por su facilidad de ejecución y un adecuado porcentaje de resultados funcionales satisfactorios, no es recomendable para el tratamiento de este tipo de fracturas en los mayores de 60 años, y coincidimos con otros autores9,10 en que se debería asociar a la reducción de los fragmentos mediante incisiones mínimas.
