Las fracturas intraarticulares de calcáneo se deben habitualmente a la aplicación de una fuerza de compresión axial y/o cizallante1, por traumatismos de precipitación. Este tipo de lesiones se han tratado en el pasado predominantemente de forma conservadora1-3 y aunque la movilización precoz y la terapia funcional han dado buenos resultados, cuando existe una disminución o inversión del ángulo de Böhler, muchos cirujanos abogan por realizar secundariamente una reducción cerrada y fijación mediante agujas percutáneas3,5,6. Los resultados de este tipo de tratamiento no son alentadores1,2,5,7-15 y en múltiples ocasiones se termina realizando una artrodesis por dolor1,3,13,16, que en muchos casos no es suficiente3. Judet en 1960 atribuyó a la afectación de la articulación subastragalina posterior la falta de buenos resultados3,10,20, indicando que en las fracturas intraarticulares el tratamiento de elección sería la reducción abierta y fijación interna3-5,10,11,13,16-18
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la reconstrucción de las superficies articulares y de la morfología del calcáneo (además de la movilización y la carga precoz)3,13,17,18, clásicamente valorados mediante el ángulo de Böhler.
Para un correcto conocimiento del desplazamiento de los fragmentos y de la afectación de la articulación subastrasgalina posterior, es necesaria una completa planificación preoperatoria mediante estudio con TAC en las proyecciones coronal, sagital y frontal4,10. El hundimiento de la carilla articular posterior ha de ser corregido a la vez que se realiza un realineamiento axial correcto del calcáneo (varo-valgo). La estabilización se consigue mediante una placa AO de bajo contacto colocada en la cara lateral del hueso, anclada con tornillos a la cortical medial intacta3,5,11,13,18. En el calcáneo, al ser un hueso de estructura predominantemente esponjosa, existe un colapso considerable que se pone de manifiesto al reducir la carilla articular subastragalina3,12,13 Este defecto óseo se puede rellenar con injerto de hueso autólogo (cresta ilíaca del paciente), lo que conlleva prolongar la intervención, una mayor morbilidad y una estancia hospitalaria más larga así como un período de descarga mayor10,12,13.
Tras los resultados mediocres obtenidos con el tratamiento ortopédico (< 50% excelentes o buenos), tras la revisión llevada a cabo de nuestros pacientes, se optó por la reducción abierta y osteosíntesis de la fractura, rellenando el defecto óseo con Norian SRS. Este material se trata de un compuesto de fosfato monocálcico, fosfato tricálcico y una solución de fosfato sódico, que se inyecta en forma de pasta y fragua in situ a temperatura y pH corporal en 5 minutos. Una vez inyectado, endurece en 10 minutos, por lo que proporciona rápidamente una integridad estructural y mecánica a la fractura. A las 12 horas, soporta unas fuerzas de compresión de 55 MPa, aumentando así la resistencia inicial de la reconstrucción, hecho que permite una rehabilitación rápida con disminución de la rigidez de la articulación subastragalina y un acortamiento del período de discapacidad7,9,12,19-21.
Por otra parte, el Norian SRS es biocompatible y se remodela por las mismas vías que el hueso.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado un estudio retrospectivo de los seis pacientes con fractura intratalámica de calcáneo tratados quirúrgicamente en nuestro servicio entre los años 1997 y 2000 mediante reducción abierta, osteosíntesis con placa AO de bajo contacto de calcáneo y relleno del defecto óseo con Norian SRS.
Todos los pacientes fueron varones, con una edad media de 49,8 años (mínimo 36 y máximo 69 años). La lesión afectó al pie derecho en cuatro ocasiones y al izquierdo en dos. La demora en el tratamiento quirúrgico fue de 6,3 días (mínimo: 3 y máximo: 10 días). La etiología en todos los casos consistió en traumatismos por precipitación desde altura (media: 1,6 m, mínimo 1 y máximo 2,3 m). El seguimiento medio fue de 8,1 meses (mínimo: 4 y máximo: 18 meses). Todos los pacientes presentaron fractura intraarticular conminuta de calcáneo de grado III o IV de Sanders; con lesiones asociadas en tres ocasiones: fractura extraarticular del calcáneo contralateral (tratada ortopédicamente); fractura de extremidad distal de radio y fractura estable del cuerpo vertebral L1.
El diagnóstico se realizó mediante la exploración clínica y el estudio radiológico (lateral de tobillo y axial de calcáneo) (fig. 1). Para la planificación preoperatoria se realizó a todos los pacientes una TAC de calcáneo (figs. 2-4) con proyecciones coronales, sagitales y frontales, valorando la afectación de la articulación subastragalina, el número y desplazamiento de los fragmentos y el colapso óseo (determinando el defecto óseo a rellenar).
Figura 1. Radiografía lateral preoperatoria. Obsérvese ángulo Böhler.
Figura 2. TAC, corte sagital.
Figura 3. TAC, corte coronal.
Figura 4. TAC, corte frontal.
El tratamiento quirúrgico consistió (fig. 5) en la reducción abierta mediante un abordaje lateral, elevación y reducción de la superficie articular subastragalina y síntesis transitoria mediante agujas de Kirschner. Posteriormente se colocó una placa AO de bajo contacto de calcáneo en la zona lateral (de gran conminución), fijándose mediante tornillos a la región medial sustentacular. El relleno del defecto óseo resultante se realizó con el compuesto biológico Norian SRS, bajo control radioscópico. Se aplicó una férula posterior antiálgica durante 2 a 3 semanas, iniciando los ejercicios de movilización en descarga la 3.a semana. La descarga se mantuvo hasta las 9,8 semanas (mínimo 5 y máximo 12 semanas). La estancia hospitalaria fue de 14,6 días (6,2 preoperatorios y 8,4 postoperatorios).
Figura 5. Esquema del tratamiento quirúrgico.
Se consideraron una serie de parámetros funcionales según la valoración de la Clínica Mayo8 (tabla 1), para la evaluación de los resultados (tabla 2), así como parámetros radiológicos (corrección del ángulo de Böhler con la cirugía y su mantenimiento anuario. Para valorar los resultados funcionales se estratificaron según la puntuación en el baremo de Kitaoka 8 (≥ 80 excelente, ≥ 60 bueno, ≥ no regular y < 40 malo).
RESULTADOS
Los pacientes que se consideraron excelentes no presentaron dolor; lograron una movilidad del tobillo y de la articulación subastragalina casi normal y volvieron a la misma actividad laboral que antes del traumatismo. Los casos con resultado moderado y malo presentaron dolor con necesidad de analgesia y la movilidad del tobillo y articulación subastragalina menor del 50% de lo normal.
En la tabla 2 se resumen los resultados obtenidos en cada uno de los pacientes; con dos de ellos en que se lograron la calificación de excelentes, en otros dos de buenos, en otro de regular y en el restante, de malo.
Con respecto a los resultados radiológicos en todos los casos el ángulo de Böhler (fig. 6) se corrigió de manera satisfactoria con la reducción abierta. Antes de la cirugía fue de 3,8°, pasando a ser de 28° después del tratamiento. En todos los casos seguidos menos en uno, no existió disminución de este ángulo en los controles posteriores. El caso con pérdida de corrección se trató de un paciente que no siguió las recomendaciones del inicio de la carga y tratamiento rehabilitador postoperatorio.
Figura 6. Radiografía lateral postoperatoria. Obsérvese corrección ángulo Böhler.
Entre las complicaciones postoperatorias, hubo 3 casos de necrosis cutánea, dos de infección superficial (que se resolvió con tratamiento antibiótico y curas diarias de la herida quirúrgica), uno de infección profunda (que requirió la retirada del material metálico a los 3 meses) y otra de migración de un tornillo, que hubo de ser retirado a los 10 meses de la intervención.
DISCUSIÓN
El tratamiento de las fracturas intraarticulares de calcáneo es controvertido. En el pasado ha sido predominantemente conservador3,4, sin embargo y a la vista de los pobres resultados referidos por numerosos autores4,10,11,16, existe actualmente una tendencia hacia un tratamiento más agresivo3-6,10,14,16-18,22. El tratamiento quirúrgico permite la reducción de los fragmentos restaurando la arquitectura y alineamiento axial del calcáneo (restitución del ángulo de Böhler) y la reconstrucción de la articulación subastragalina, permitiendo con ello la movilización y la carga precoz, evitando así la rigidez articular2,3,5,14,17,22.
Para la consecución de estos fines, creemos oportuno rellenar el defecto óseo que se observa al reducir la carilla articular subastragalina debido al colapso del hueso esponjoso del calcáneo3,14,18. Dicho relleno se realiza habitualmente utilizando hueso autólogo de la cresta ilíaca del paciente, lo que conlleva una mayor morbilidad, así como un aumento de la estancia hospitalaria y lo que es más importante, un prolongado período de descarga contrario a la consolidación de la fractura13. La aparición del compuesto biológico Norian SRS proporciona rápidamente una integridad estructural y mecánica a la fractura. Se trata de un compuesto de dahalita (apatita carbonada 5%) inyectable, cuya composición en polvo es de fosfato monocálcico, fosfato alfa- tricálcico y carbonato cálcico del cual se han venido estudiando las propiedades en los últimos seis años7,9,11,13,19-21. Su composición en fase de solución es de fosfato de sodio y mezclándose, se obtiene una pasta moldeable e inyectable durante aproximadamente 5 minutos, ya que a temperatura y Ph fisiológicos se endurece debido a la cristalización de la dahalita, en 10 minutos alcanza una resistencia inicial de 10 MPa y a las 12 horas el biomaterial presenta una resistencia a la compresión de 55 MPa. Este compuesto tiene una estructura similar a la del hueso y el organismo se comporta frente a él como tal, reabsorbiéndolo y sustituyéndolo de forma gradual por hueso nuevo. Se ha comprobado su eficacia como complemento en la síntesis de fracturas de extremidad distal de radio7,19,21; en las de metáfisis proximal de tibia19; como refuerzo en la fijación de las fracturas de cuello y pertrocantéreas de femur11. También se emplea la hidroxiapatita de fraguado in situ con la fijación de los tornillos pediculares en la columna lumbar9. Thordarson13 publica expresamente los buenos resultados obtenidos en cuanto a la rehabilitación y apoyo precoz, con disminución de la rigidez articular subastragalina y su utilidad en las fracturas conminutas de calcáneo.
Para utilizar este compuesto hay que seguir una serie de principios quirúrgicos9,11,13,19-21: planificación operatoria cuidadosa, valorando el volumen y método de aplicación; preparación adecuada del lugar y comprensión exacta de los tiempos y temperatura de fraguado; relleno de las zonas de hueso esponjoso que reciban fuerzas de compresión; prevención en lo posible la extravasación del compuesto a las partes blandas y articulares, y no utilizarlo cerca de cartílagos fisarios fértiles.
Es indudable que esta revisión es escasa tanto en el número de pacientes como en el seguimiento, sin embargo hemos querido hacer una primera aproximación a la utilidad de este compuesto y a sus resultados funcionales a corto plazo. Nuestros pacientes han tenido unos resultados funcionales con el tratamiento quirúrgico propuesto considerablemente mejores a los obtenidos mediante el tratamiento conservador. El uso de este nuevo compuesto disminuye la morbilidad asociada al tratamiento quirúrgico, la estancia hospitalaria y el período de descarga.
CONCLUSIONES
1. Las partes blandas son fundamentales para elegir el momento de la intervención y por su cuidadoso manejo durante la cirugía.
2. Es preciso realizar una planificación preoperatoria con TAC 3D.
3. Con la osteosíntesis con placa AO y relleno del déficit con Norian SRS se consigue un soporte estructural que permite una rehabilitación precoz.
