Introducción
En el tratamiento de las fracturas del antebrazo hay que tener en cuenta las peculiaridades anatómicas y funcionales del mismo. El cúbito y el radio son dos huesos paralelos con diámetros del canal medular entre 3,5-4,5 mm, unidos en sus extremos por dos articulaciones.23
Las fracturas diafisarias del antebrazo se tratan generalmente mediante técnicas quirúrgicas, siendo el método más utilizado la osteosíntesis con placa.1,14,25 El enclavado es, como todas las osteosíntesis endomedulares, menos traumático pues se efectúa a cielo cerrado, evita la desperiostización y se lleva a cabo con una incisión cutánea mínima.9,11,15,17,19,20
Las pseudoartrosis de antebrazo ocupan el cuarto lugar entre las distintas localizaciones, tras la tibia, el fémur y el húmero. Son más frecuentes en el radio (12-13%) que en el cúbito (5-7%). Las pseudoartrosis del antebrazo, son provocadas por la acción de los músculos del antebrazo que dificultan la alineación y relación de ambos huesos.10,13,23
El enclavado endomedular en el miembro superior y en las fracturas diafisarias del cúbito es una indicación adecuada, si bien no existen las mismas posibilidades que en el miembro inferior.2-8
El clavo encerrojado telescópico, a compresión y distracción, de Lefèvre,18 en Brest (Francia), permite el tratamiento de las fracturas de los dos huesos del antebrazo y conservar la función de prono-supinación del miembro superior, respetando las longitudes y las curvas de cada hueso, pues se adapta a la anatomía del hueso, controlando la rotación de los fragmentos y permite la compresión del foco de fractura o de pseudoartrosis.
Material y método
Desde mayo de 1995 hasta febrero de 2000, se utilizó el clavo encerrojado de Lefèvre en 12 casos. Se trataron de 5 osteosíntesis en fracturas de cúbito y radio, 4 fracturas aisladas de cúbito, 2 estabilizaciones de fracturas de Monteggia y una luxación de codo con fractura de Monteggia (Fig. 1).
Figura 1. Fractura-luxación de Monteggia asociada a luxación de codo, imagen preoperatoria (caso 11).
El nivel de fractura del cúbito fue proximal en 5 casos; medio en 4 casos y distal en tres. Una fractura bifocal del cúbito estuvo presente en 2 pacientes. Siete de los 12 pacientes eran hombres y 5 mujeres. La edad media de la serie fue de 42 años (r = mínimo 25 y máximo 63 años).
En cinco casos el origen fue un accidente de tráfico, en cuatro caídas accidentales y en tres lesiones deportivas (tabla 1).
La técnica quirúrgica utilizada comienza con la reducción de la fractura bajo tracción en mesa ortopédica y control radioscópico, disponiendo el miembro en flexión de codo de 90° y pronosupinación media. A continuación se procede al enclavado endomedular tras incisión en la zona más apical del olecranon.
Hay que prestar especial cuidado al rebajado del perfil de la cortical externa del olecranon que permitirá la introducción de los últimos milímetros del clavo sin que se altere el paralelismo de la lengüeta externa y el clavo. Los últimos pasos de rosca del tornillo a compresión transmiten la misma al foco de fractura debiendo controlar mediante escopia un exceso de compresión y el combado del clavo debido a su maleabilidad. Aunque existe la posibilidad de enclavar con 4,5 y 6 mm, en la presente serie siempre se ha llevado a cabo con el de mayor grosor.
En todos los casos, excepto en uno, se empleó un montaje con bloqueo estático del clavo aplicando compresión al foco de fractura. En los casos en que existió una fractura simultánea del radio, se sintetizó esta última con una placa a compresión de 8 tornillos. En un caso con fractura conminuta de la cabeza del radio (Fig. 2), se llevó a cabo una osteosíntesis directa de la misma con tornillo de minifragmentos (Fig. 3).
Figura 2. Rx postoperatoria donde se aprecia una fractura parcelaria de la cabeza del radio.
Figura 3. Rx postoperatoria al mes una vez llevada a cabo la osteosíntesis de la cabeza radial.
De los doce pacientes intervenidos, en siete se procedió a la retirada del clavo una vez lograda la consolidación del foco.
Resultados
Ningún paciente fue inmovilizado durante el postoperatorio, iniciándose en todos una rehabilitación precoz. Todas las fracturas consolidaron; el inicio del callo osciló entre 1 y 3 meses (Fig. 4). La consolidación se obtuvo en un tiempo medio de 3,5 (mínimo 2,5 y máximo 5 meses) (tabla 1).
Figura 4. Rx postoperatoria a los 3 meses una vez lograda la consolidación. Se puede apreciar en la proyección de perfil una flexión de 120° y en la de frente una extensión completa.
Modificando la valoración de Anderson,1 se evaluaron diferentes parámetros como: consolidación del callo de fractura, malrotación, arco de movimiento de la muñeca y codo y prono-supinación, así como la reincorporación al trabajo.2 Ocho de los 12 pacientes tuvieron un resultado excelente y cuatro un buen resultado.
El caso más complejo fue el de una mujer de 42 años, laboralmente activa, que presentó tras una caída casual una luxación de codo asociada a una fractura-luxación de Monteggia. Inicialmente se redujo la luxación y se sintetizó el cúbito; tras el control radiológico se apreció una fractura parcelaria de la cabeza del radio que precisó una osteosíntesis directa con tornillo. Después de lograr la consolidación, a los 3 meses, con una completa recuperación funcional del antebrazo se decidió retirar el clavo con anestesia regional (Figs. 1-6).
Figura 6. Detalle de consolidación del callo de fractura en proyección lateral.
Discusión
El antebrazo presenta ciertos problemas para implantar un clavo endomedular, por el calibre de los canales medulares del radio y del cúbito.
La experiencia previa a esta serie hace que el periodo de aprendizaje de la técnica se haya obviado lo que permite obtener unos mejores resultados. Así, en ningún caso se ha inmovilizado el miembro, permitiendo, por otro lado, una rehabilitación precoz. La dosis de radiación intraoperatoria se ha reducido al mínimo y en la mayoría de los casos se ha procedido a la retirada del clavo una vez lograda la consolidación (Fig. 5), lo que es aconsejable en pacientes jóvenes ante la posibilidad de padecer un nuevo percance y en pacientes especialmente sensibles al roce en el codo.3-8
Figura 5. A los 6 meses se procedió a la retirada del clavo evidenciándose en el control postoperaoratorio el remodelado del callo de fractura. Rx AP.
Con este tratamiento se han encontrado cuatro beneficios importantes. En primer lugar la consolidación se logra en torno a los 3 meses, mientras que con las placas atornilladas se demora hasta 7,5 meses;12,24,26 en segundo lugar, los casos de pseudoartrosis no se han observado a diferencia de otras técnicas;21,22 además, la tasa de infección por la apertura del foco es inexistente y en cuarto lugar, se preserva la movilidad de las cuatro articulaciones en las que participa el antebrazo.
La utilización de métodos conservadores en el tratamiento de las fracturas diafisarias del antebrazo presenta un índice global de complicaciones del 18%, la mayoría de ellas debido a angulaciones residuales. Algunos autores,21,28 sin embargo, siguen preconizando el tratamiento funcional ortésico en las fracturas del tercio distal del cúbito.
En la presente serie no han existido complicaciones aparentes y se ha acortado la media de consolidación y con la mejora del instrumental se precisan incisiones discretas o mínimas. Queda pendiente la incorporación del clavo de radio como un complemento en las fracturas simultáneas lo que sin duda mejorará las expectativas terapéuticas.
Los resultados clínicos son muy alentadores. El enclavado encerrojado en el cúbito se presenta muy atractivo: abordaje discreto, respeto y control de la longitud y de la curvatura, disminución del riesgo de sinóstosis y movilización rápida en el post-operatorio. Todas estas ventajas deberían hacer del enclavado encerrojado un método de elección del tratamiento quirúrgico de la patología diafisaria del cúbito.
