Se describe un caso de fractura abierta de tibia grado iiia con gran conminución y pérdida distal de stock óseo (7cm) con total afectación de la superficie articular tibial y gran inestabilidad de la articulación peroneo-astragalina.
El tratamiento realizado consintió en practicar una exhaustiva limpieza, colocándose un enclavado fresado retrógrado calcáneo-astrágalo-tibial con bloqueos proximales y distales, además de una aguja de Kirschner peroneo-astragalina. Se consiguió el cierre primario de la piel.
A las 3 semanas se procedió al aporte de injerto óseo autólogo de cresta ilíaca rellenando el defecto óseo, a la reimpactación del clavo endomedular que estaba protuido distalmente y a la dinamización distal. Se consiguió la consolidación del defecto óseo en 16 semanas.
Actualmente, el paciente deambula sin dolor con la artrodesis tibio-astragalina consolidada.
We describe a case of a severely comminuted type iiia open tibial fracture, with distal loss of bone stock (7cm), total involvement of the tibial joint surface, and severe instability of the fibular-talar joint.
The treatment performed consisted of thorough cleansing, placing a retrograde reamed calcaneal-talar-tibial nail with proximal and distal blockage, as well as a fibular-talar Kirschner nail. Primary closure of the skin was achieved.
After 3 weeks, an autologous iliac crest bone graft was performed to fill the bone defect, and the endomedullary nail, which had protruded distally was reimpacted and dynamized distally. The bone defect was eventually consolidated after 16 weeks.
Currently, the patient can walk without pain the tibial-astragal arthrodesis is consolidated.
La implantación retrógrada de clavos endomedulares en fémur y húmero es una técnica clínica habitual1–8. El enclavado retrógrado de tibia ha sido descrito en modelos experimentales por Hofmann et al.9, en casos de artrodesis tibioastragalina en pacientes reumáticos y neuropáticos9–11, en secuelas postraumáticas de tobillo y en rescate de artroplastias. También ha sido descrita recientemente como una opción en el tratamiento agudo de fracturas de tobillo en pacientes frágiles con importante osteoporosis12. En los casos descritos de tratamiento en pacientes neuropáticos con fracturas de tobillo, el enclavado retrógrado ha sido realizado a las 3 semanas de la lesión13. No hemos podido encontrar en la literatura ningún caso de enclavado retrógrado en fracturas de tibia distal en pacientes jóvenes tratadas en el momento de la urgencia.
Presentamos un caso de fractura abierta grado IIIa de tibia con gran pérdida ósea distal que comprometía de manera importante la funcionalidad de la articulación del tobillo presentando además una gran inestabilidad articular con luxación peroneo-astragalina. Este caso ha sido tratado mediante enclavado endomedular retrógrado de tibia con posterior aporte óseo autólogo, consiguiéndose la consolidación de la fractura y la artrodesis del tobillo en 16 semanas.
Caso clínicoPacientePaciente de 23 años que ingresa tras accidente de aviación (ultraligero) con los diagnósticos de fractura abierta grado iiia de tercio distal de tibia izquierda con pérdida de sustancia ósea y luxación peroneo-astragalina (fig. 1) y fractura estallido L3-L4.
Método y resultado
Se intervino de urgencias realizándose una limpieza exhaustiva y el tratamiento profiláctico antibiótico (amoxicilina-ácido clavulánico 2g/8h/5 días) y antitetánico. Se procedió a la estabilización de la fractura tibial con un enclavado endomedular fresado retrógrado calcáneo-astrágalo-tibial (Synthes, Solothurn, Suiza) con bloqueo distal y proximal, completándose con una fijación con aguja de Kirschner peroneo-astragalina (fig. 2). Se consiguió el cierre primario de la piel. También se practicó artrodesis lumbar L2-L5.
El enfermo realizó un buen curso postoperatorio sin presentar signos sépticos.
A las 3 semanas se procedió a realizar un aporte de injerto óseo autólogo de cresta ilíaca rellenando el defecto óseo, se realizó también la reimpactación del clavo endomedular que estaba ligeramente protuido distalmente, y se realizó la dinamización distal. Se consiguió la consolidación del defecto óseo en 16 semanas.
Tras 3 años de seguimiento, el paciente deambula sin dolor con la artrodesis tibioastragalina consolidada y con una artrodesis de la articulación subastragalina por el efecto del enclavado (fig. 3).
Discusión
Las fracturas del extremo distal de la tibia ocurren frecuentemente como resultado de traumatismos de alta energía con gran comminución y graves daños tisulares. En estas lesiones, el tratamiento quirúrgico con fijación interna ha presentado un alto índice de infecciones y seudoartrosis14.
En el caso presentado existía una gran pérdida de sustancia ósea del extremo distal de la tibia, así como una gran inestabilidad del resto de la articulación peroneo-astragalina, que hacía inviable la función de la articulación del tobillo. Se valoró como tratamiento estabilizador de la lesión un sistema que ofreciera suficiente estabilidad del foco y facilitara la artrodesis definitiva de la articulación.
No se consideró la fijación externa ya que la fijación distal en astrágalo y/o calcáneo no garantizaba la estabilidad del foco debido a la gran inestabilidad de la articulación peroneo-astragalina y no sería en ningún caso un tratamiento definitivo. Además, aunque es una alternativa en su tratamiento, la fijación externa también presenta un alto índice de infección a nivel de los pines, infecciones profundas y artritis sépticas15 y, a largo plazo la fijación externa también presenta un alto índice de seudoartrosis16.
La artrodesis tibioastragalocalcánea es un procedimiento muy extendido para el tratamiento de artritis reumáticas y postraumáticas, necrosis avascular del astrágalo, neuropatía de Charcot y otras deformidades secundarias a enfermedades neuromusculares. También se ha utilizado como tratamiento de rescate en fallos de artroplastias de tobillo. La fijación endomedular tibioastragalocalcánea puede ser lograda mediante enclavado anterógrado como retrógrado de la tibia. El índice de seudoartrosis de la artrodesis usando enclavado endomedular retrógrado se ha descrito entre el 5 y el 15%17. La desventaja de este tratamiento en fracturas abiertas es el riesgo de infección y la necesidad de realizar una fusión subastragalina.
El clavo endomedular retrógrado es utilizado como técnica habitual en fracturas de fémur y húmero1,2,4–7,11,12. Ha sido descrito su uso para conseguir artrodesis tibio-astragalinas en pacientes reumáticos y neuropáticos10,13,17. Su utilización en fracturas de tibia distal agudas en pacientes jóvenes no ha sido descrita, probablemente por la afectación iatrogénica de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina, siendo el método de tratamiento de elección en este tipo de fracturas la osteosíntesis, la fijación externa o ambas combinadas. Recientemente, ha sido descrito el uso de enclavado endomedular como una opción en el tratamiento agudo de fracturas de tobillo en pacientes añosos con importante osteoporosis12.
En algunos casos, la artrodesis primaria se ha descrito como un buen procedimiento para el tratamiento de fracturas del pilón tibial no reconstruibles con defectos metafisarios. En estos casos la artrodesis se realizó a las 20 semanas de la lesión18 usando placas de artrodesis precisando unas buenas partes blandas de cobertura, las cuales podrían estar comprometidas en el momento de la lesión. Además, la fusión con placas ofrece unos resultados limitados cuando nos encontramos con graves defectos óseos donde no será posible la compresión del foco. En cambio, el uso de clavos endomedulares aporta estabilidad rotacional y axial, además de poder conseguir una fijación estable4.
Una artrodesis satisfactoria está relacionada con la estabilidad de la fijación19. En casos con pérdida ósea metafisaria y una imposibilidad para realizar compresión mediante la osteosíntesis, el uso de placas y tornillos para realizar la artrodesis es limitado. En cambio, la síntesis o fijación mediante enclavado endomedular proporciona estabilidad tanto axial como rotacional20.
Aunque el enclavado retrógrado afecta iatrogénicamente la articulación subastragalina, ha sido descrito que la evolución a largo plazo de la artrodesis tibioastragalina aislada afecta también de manera importante a la articulación subastragalina21. En este caso el efecto del enclavado ha producido también una artrodesis subastragalina que, aunque limita la movilidad del retropié, permite al enfermo deambular sin dolor.
Según el resultado obtenido en este caso consideramos que en las fracturas de pilón tibial con grave compromiso articular en las que la función del tobillo sea difícilmente viable, el enclavado endomedular fresado retrógrado de entrada puede ser una técnica a considerar.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
