El objetivo de nuestro trabajo es valorar si la estabilidad biomecánica que presenta la reconstrucción anatómica del ligamento talofibular anterior (LTFA) es similar a la que exhibe LTFA sano.
Material y métodoRealizamos un estudio biomecánico en cadáver con una muestra de 18 tobillos. Tras la aplicación de las maniobras de cajón anterior (CA) y estrés en varo (EV), medimos con un artrómetro, el movimiento angular en los tres planos espaciales (axial, coronal y sagital) registrado por un sensor localizado en el astrágalo.
ResultadosExisten diferencias estadísticamente significativas en el plano axial entre el comportamiento biomecánico del LTFA intacto y del LTFA seccionado para la maniobra de CA con p = 0.012 y para la maniobra EV con p = 0.013. Por lo que respecta al plano coronal también objetivamos una diferencia estadísticamente significativa con la maniobra EV con p = 0.016. En el plano sagital no existen diferencias estadísticamente significativas con ninguna de las maniobras.
Para finalizar, no existen diferencias estadísticamente significativas, si comparamos la reconstrucción anatómica con injerto del LTFA frente al LTFA intacto con ninguna de las maniobras.
ConclusiónLa reconstrucción anatómica con injerto del LTFA permite reproducir la estabilidad biomecánica del LTFA íntegro, en un modelo cadavérico a tiempo cero.
The purpose of this work is perform a biomechanical comparison of anatomic reconstruction of the anterior talofibular ligament (ATFL) with the intact ATFL.
Materials and methodsWe studied 18 fresh cadaveric ankles with intact ATFL. Each specimen was clinically assessed with the anterior drawer (AD) and varus tilt (VT) tests and the angular movement in the three spatial planes (axial, coronal and sagittal) was measured with an arthrometer using a sensor located in the talus.
ResultsStatistically significant differences were found in the axial plane, between the intact ATFL versus the sectioned ATFL for AD test with p = 0.012, and for VT test with p = 0.013. Regarding the coronal plane, we also observed a statistically significant difference for VT test with p = 0.016. In the sagittal plane, there are no statistically significant differences in both maneuvers.
No statistically significant differences were found when comparing the biomechanics of anatomic ligament reconstruction versus the intact ATFL.
ConclusionAutograft anatomic reconstruction of the ATFL showed biomechanical properties similar to those of the native ATFL, at the zero moment in a cadaveric model.
El esguince es la lesión más frecuente del tobillo, siendo el 80% de todas las lesiones de esta articulación. El complejo ligamentoso lateral se ve afectado en el 77% de los esguinces1. El mecanismo lesional más frecuente es la combinación de inversión y flexión plantar. El ligamento talofibular anterior (LTFA) actúa como principal estabilizador del tobillo en esta posición. Además, este ligamento es el más débil del complejo ligamentoso lateral del tobillo, y por tanto, el que con más frecuencia se lesiona2. El tratamiento inicial de los esguinces de tobillo es conservador, incluyendo un programa de rehabilitación completo con ejercicios de potenciación de la musculatura peronea y propiocepción adecuados3. A pesar de realizar un tratamiento conservador correcto, se han descrito tasas de fracaso entre el 20 y el 40% de los casos, desarrollando una inestabilidad lateral crónica4,5.
La cirugía está indicada cuando fracasa el tratamiento conservador, de al menos seis meses de duración3,6,7. La primera opción quirúrgica es la reparación ligamentosa directa o anatómica, que actualmente sigue considerándose el «patrón oro»8,9. Esta técnica fue descrita en 1966 por Broström10, posteriormente se han descrito diversas modificaciones de esta técnica11. Cuando el remanente ligamentoso es de mala calidad o en aquellos pacientes en los que no va a proporcionar buenos resultados a largo plazo, la técnica más recomendable sería la reconstrucción anatómica con injerto12–15.
El objetivo de nuestro trabajo es realizar una comparación de la estabilidad biomecánica de la reconstrucción anatómica con injerto del LTFA frente al ligamento intacto, en una serie de cadáveres frescos congelados. Nuestra hipótesis de trabajo es que la reconstrucción anatómica del LTFA permite reproducir la estabilidad biomecánica del LTFA sano, a tiempo cero.
Material y métodoManejo de especímenes de cadáverNuestra muestra está constituida por 18 tobillos de cadáver fresco congelado, sin alteraciones morfológicas, deformidades o cicatrices presentes. Éstos fueron obtenidos de acuerdo al programa del Centro de Donación de Cuerpos de la Universidad Complutense de Madrid.
Todos los especímenes fueron congelados, no más de dos años, y descongelados de acuerdo a las guías existentes. En cada espécimen, la tibia junto con el peroné estaba seccionada por debajo de la articulación de la rodilla, manteniendo al menos 20 cm de longitud.
La articulación tibiotalar fue expuesta levantando un colgajo anterolateral, resecando la piel y el tejido subcutáneo, junto con parte de la cápsula anterior, para obtener acceso directo al cuello y cuerpo del astrágalo, el complejo ligamentoso externo y los tendones del extensor digitorum longus y peroneus tertius. Acto seguido, procedemos a la disección e identificación del LTFA. Tanto el complejo ligamentoso lateral como el medial y la sindesmosis se mantuvieron intactos (fig. 1).
Anatomía región lateral del tobillo derecho. 1: fascículo superior del LTFA, 2: fascículo inferior del LTFA, 3: ligamento tibiofibular anteroinferior distal, 4: tercer peroneo + extensor largo de los dedos, 5: tendones peroneos. Las flechas señalan la huella anatómica que ha dejado el LTFA en el peroné tras su sección, detalle que debemos conocer en la técnica de reconstrucción anatómica.
Hemos utilizado un artrómetro específicamente diseñado para medir desplazamientos angulares en los tres planos anatómicos (axial, coronal, y sagital), de un sensor localizado en el astrágalo. Este instrumento permite inmovilizar la tibia, permitiendo solo el movimiento del complejo formado por las articulaciones talocrural, subtalar y del mediopié (fig. 2).
El dispositivo consiste en un giroscopio y en un acelerómetro triaxial, que registra a través de una computadora desarrollada para el uso de un microcontrolador Arduino Mega 2560, con la ayuda del Mpu6050, una unidad de medición inercial (IMU)16. Mediante un algoritmo de fusión fue posible la adquisición e interpretación de los datos recibidos por la IMU. El software permitió analizar el desplazamiento angular del astrágalo, en tres planos simultáneamente, en tiempo real, utilizando los ángulos de Tait-Bryan17.
Protocolo de trabajoLa tibia fue rígidamente fijada a un soporte de madera específicamente diseñado para el proyecto, mediante cinco agujas de Kirschner (AK) en diferentes planos, asegurándonos de que no existe movilidad entre la tibia y el soporte. Este soporte mantenía la pierna a 45° con el plano horizontal.
Otras dos AK fueron insertadas en el cuello del astrágalo en dirección anteroposterior, siguiendo su eje longitudinal. Posteriormente la IMU se alineó y se fijó de manera colineal con el eje, haciendo que tanto el astrágalo como la IMU estuvieran conectados rígidamente.
Para valorar la estabilidad empleamos las maniobras de cajón anterior (CA) y de estrés en varo (EV), de manera análoga a la práctica clínica18. La fuerza es aplicada manualmente, siempre por el mismo investigador, respetando la realización de las maniobras de estabilidad en el mismo orden. Cada maniobra se repite tres veces y la computadora nos muestra la media de las tres mediciones realizadas.
El sistema se calibró en los tres planos, manteniendo el tobillo en posición neutra (flexión plantar: 0 grados). La primera medida se realizó con el tobillo intacto después de dejar caer el pie a su posición de descanso natural. En el plano axial, definimos los valores positivos (x > 0) como movimiento de rotación externa y los valores negativos como rotación interna (x < 0). En plano coronal consideramos los valores positivos, como movimiento de inversión y los valores negativos como eversión. Por último, en el plano sagital definimos los valores positivos como flexión plantar y los valores negativos como flexión dorsal. Por lo tanto, tras la realización de cada maniobra de CA y EV obtenemos el desplazamiento angular descrito por el sensor localizado en el astrágalo, en cada uno de los planos anatómicos.
Valoramos la estabilidad de la articulación del tobillo en tres situaciones: el LTFA intacto (1), lesión simulada del LTFA realizando la sección del ligamento (2) y tras la reconstrucción anatómica del LTFA con injerto tendinoso (3).
Nuestro protocolo de trabajo con cada espécimen de cadáver es el siguiente:
Inicialmente, con el complejo ligamentoso externo intacto, realizamos las maniobras CA y EV, registrando la movilidad angular del astrágalo en los tres planos anatómicos.
A continuación, seccionamos el LTFA y repetimos ambas maniobras.
Realizamos la técnica de la reconstrucción anatómica con plastiadel LTFA. Empleamos como donante el tendón del extensor hallucis longus(EHL), procedente del mismo cadáver. El injerto medía aproximadamente 4,5 mm de diámetro y al menos 100 mm de longitud. Alojamos en cada uno de los extremos una sutura de alta resistencia (FiberWire, Arthrex Inc., Naples FL, EE. UU.) y lo sometemos a una tensión de 88 N durante 10 minutos. Es necesaria la identificación de las huellas que han dejado los restos ligamentosos, ya que son las referencias para realizar la reconstrucción anatómica (fig. 1). Brocamos un hemitúnel de 5 mm de diámetro y 25 mm de profundidad en el cuerpo del astrágalo, en la huella de inserción talar del LTFA. Hacemos un segundo túnel de 5 mm de diámetro con 50° de inclinación, con origen en la cortical anterior del peroné distal y salida en la cortical posterior proximal en la huella de inserción fibular del LTFA (fig. 3). Introducimos la plastia en el hemitúnel del astrágalo y la fijamos con un anclaje de 4,75 mm (SwiveLock Arthrex Inc.) (fig. 4). El extremo opuesto lo pasamos a través del túnel fibular y lo estabilizamos con un tornillo de biotenodesis de 5,5 x 20 mm (BioComposite Tenodesis Screw, Arthrex Inc.) (fig. 5). Durante la fijación, es importante mantener el tobillo en una posición de ligera eversión y dorsiflexión neutra. Cada túnel es recomendable realizarlo 0,5 mm mayor que el diámetro de la plastia, para facilitar el paso de la misma. Repetimos ambas maniobras (CA y EV), con la técnica de reconstrucción realizada (fig. 6).
Todos los análisis estadísticos se realizaron con IBM SPSS versión 24.0 (SPSS Inc. Armonk, Nueva York). Para evaluar nuestra hipótesis, empleamos el test no paramétrico de Wilcoxon, para comparar la respuesta del LTFA sano frente al lesionado y tras la técnica de reconstrucción, frente a las maniobras de CA y EV en los tres planos anatómicos. Se consideró un valor de p significativo cuando era igual o inferior a 0,05.
ResultadosEl movimiento angular registrado por el sensor localizado en el astrágalo, tras la aplicación de las maniobras de CA y EV, en cada espécimen de cadáver, en los tres planos anatómicos y en cada uno de los escenarios mencionados (LTFA íntegro, LTFA seccionado, reconstrucción anatómica del LTFA), se presenta como estadística descriptiva en la tabla 1.
Estadística descriptiva del movimiento angular registrado por el sensor localizado en el astrágalo, tras la aplicación de las maniobras de CA y EV, en cada espécimen de cadáver, en los tres planos anatómicos y en cada uno de los escenarios mencionados (LTFA íntegro, LTFA seccionado, reconstrucción anatómica del LTFA)
| N° de caso | Maniobra | LTFA íntegro | LTFA seccionado | LTFA reconstrucción | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| AXIAL | COR | SAG | AXIAL | COR | SAG | AXIAL | COR | SAG | ||
| 1 | CA | -1,4 | -0,1 | -11,1 | -2,9 | -3 | -10,2 | -0,5 | -1,8 | -11,3 |
| EV | -1,8 | 0,9 | -0,1 | -0,2 | 0,6 | -0,4 | 1,7 | 2,9 | 0,7 | |
| 2 | CA | 4,8 | -3,1 | -15,5 | 1,2 | -4,5 | 15,9 | 5,5 | -0,8 | -16,6 |
| EV | 0,9 | 2,1 | -1,2 | -2,3 | 8,7 | -0,6 | 1,8 | 4 | -2,6 | |
| 3 | CA | 0,5 | -0,7 | -6,1 | -1,6 | -0,5 | -8,4 | -0,2 | -2 | -8,3 |
| EV | -1,4 | 0,9 | 1,5 | -1,8 | 1,6 | 0,7 | -0,9 | 3 | -0,7 | |
| 4 | CA | 1 | 0,8 | -0,4 | -0,5 | -0,5 | 1,1 | -1,8 | -0,2 | 4,4 |
| EV | 0,7 | -1,5 | -0,4 | -2,6 | -7,8 | -0,1 | -3,6 | -7,8 | -2,6 | |
| 5 | CA | 13,7 | -5 | -15,6 | -0,9 | -10,3 | -11,7 | 4,8 | -12,3 | -9,6 |
| EV | -1,3 | 7,5 | -4,7 | -0,1 | 4,3 | -1,2 | 0,6 | 4 | -0,6 | |
| 6 | CA | 1,4 | -1,2 | -3,1 | 1,7 | -1,9 | -3,1 | -0,1 | -0,7 | -2,9 |
| EV | -0,2 | 2,2 | 1,3 | -1,1 | 2,3 | 1,2 | -0,9 | 2,1 | 0,4 | |
| 7 | CA | 0,1 | 1,4 | -4,2 | 0,6 | 1,9 | -4,5 | -0,3 | 2,4 | -5,3 |
| EV | 0,9 | 1,1 | -1,9 | -1,1 | 3,9 | -1,6 | -0,5 | 2,4 | -0,6 | |
| 8 | CA | 4,6 | -6,1 | -4,1 | 3 | -1,4 | -7,8 | 5,7 | -1,8 | -9 |
| EV | 4,3 | -0,8 | 1,7 | -1,2 | 4,3 | 0,8 | -0,6 | 5 | 0,4 | |
| 9 | CA | -0,2 | 0,2 | -2 | 0 | -0,8 | -3,1 | -0,7 | -0,7 | -2,8 |
| EV | -0,5 | 1,8 | 1,3 | -0,4 | 1,9 | 0,4 | -0,2 | 0,8 | 0,2 | |
| 10 | CA | 0,2 | -1,8 | -5 | -0,4 | -2,8 | -3,3 | 0,5 | 0,4 | -4,7 |
| EV | -1,2 | 3,4 | 0,3 | -1,4 | 8,7 | 2,8 | -0,3 | 3,6 | 1,1 | |
| 11 | CA | 0,7 | -2,6 | -5,2 | 2,8 | -2,5 | -5,7 | 1,9 | -2,7 | -6,8 |
| EV | -0,7 | 3,1 | -1,8 | 0,6 | 4,5 | -2 | 0,8 | 2,6 | -1,2 | |
| 12 | CA | 0,1 | -2,1 | -5,6 | 0,5 | -0,3 | -1,4 | -0,3 | -1,1 | -3,1 |
| EV | -0,4 | 1,5 | 2,3 | -1,1 | 2,3 | -0,7 | -1,1 | 2,4 | 0,4 | |
| 13 | CA | 0,5 | -1,5 | -6,9 | 0,5 | -0,5 | -9,8 | 1,6 | -0,7 | -8,9 |
| EV | -4,3 | 1,8 | 0,8 | -5,9 | 5,2 | 0,7 | -4,3 | 1 | -1,4 | |
| 14 | CA | 5,2 | -1,5 | -2,2 | 2,8 | -2,7 | -4,6 | 3,9 | -0,3 | -3,1 |
| EV | 1,7 | -0,6 | -1,7 | 1,5 | 0,6 | -2,3 | 0,9 | 0,7 | -1,4 | |
| 15 | CA | 0,5 | 6,3 | -11,3 | -1,8 | 1,9 | -11,4 | 5 | 1,7 | -13,2 |
| EV | 0,6 | 2,8 | -3,5 | -7,2 | 10,5 | -0,8 | -1,3 | 0,3 | -2,8 | |
| 16 | CA | -2,9 | 1 | -2,3 | -2,9 | 1,7 | -3,8 | -8,4 | 1,2 | -0,1 |
| EV | -2,4 | 3 | -1,1 | -2,7 | 4,5 | -1,8 | -2,9 | 5,4 | -0,4 | |
| 17 | CA | 1,1 | -2,1 | -17,1 | -3,7 | 3,5 | -17,4 | 4,2 | 4,4 | -21,2 |
| EV | 1,4 | 5 | -3,7 | -4,5 | 10,5 | -1,8 | 1,4 | 5,2 | -3,9 | |
| 18 | CA | 8,4 | 1,5 | -16,7 | 5 | 2,5 | -15,9 | 8 | 0 | -17,8 |
| EV | 1,6 | 3,4 | -0,3 | -2,7 | 6,5 | -1,2 | 4,1 | 3,7 | 1,2 | |
CA: cajón anterior; EV: estrés en varo; COR: coronal; SAG: sagital.
Con el LTFA íntegro, tras la maniobra de CA, el astrágalo realizó un movimiento angular medio de 2,13° de rotación externa, 0,92° de eversión y 7,47° de flexión dorsal, en contraste con el LTFA seccionado, el desplazamiento medio fue 0,19° de rotación externa, 1,12° de eversión y 5,84° de flexión dorsal. Con el LTFA intacto, tras la aplicación de EV, el movimiento medio registrado fue 0,12° de rotación interna, 1,12° de eversión y 0,62° de flexión dorsal. En contraste con el LTFA seccionado, el movimiento medio registrado fue de 1,90° de rotación interna, 4,06° de inversión y 0,44° de flexión dorsal.
Existen diferencias estadísticamente significativas entre el comportamiento biomecánico del ligamento intacto y el seccionado tras la maniobra de CA en el plano axial (p = 0,012), y tras la maniobra de EV en los planos axial y coronal (p = 0,013, p = 0,016, respectivamente) (tabla 2).
Comparación del LTFA íntegro frente a la sección del LTFA
| Plano axial | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| LTFA íntegro | LTFA seccionado | Z | p | |||
| M | DE | M | DE | |||
| CA | 2,13 | 3,94 | ,19 | 2,32 | -2.509 | ,012 |
| EV | -,12 | 1,90 | -1,90 | 2,19 | -2.483 | ,013 |
| Plano coronal | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| LTFA íntegro | LTFA seccionado | Z | p | |||
| M | DE | M | DE | |||
| CA | -,92 | 2,74 | -1,12 | 3,16 | -,567 | ,571 |
| EV | 2,09 | 2,12 | 4,06 | 4,31 | -2.417 | ,016 |
| Plano sagital | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| LTFA íntegro | LTFA seccionado | Z | p | |||
| M | DE | M | DE | |||
| CA | -7,47 | 5,58 | -5,84 | 7,34 | -,047 | ,962 |
| EV | -,62 | 2,00 | -,44 | 1,34 | -,218 | ,827 |
Existen diferencias estadísticamente significativas entre el LTFA íntegro frente al LTFA seccionado con las maniobras de cajón anterior (CA) y estrés en varo (EV), en el plano axial (M: media, DE: desviación estándar).
Existen diferencias estadísticamente significativas entre el LTFA íntegro frente al LTFA seccionado con la maniobra de estrés en varo (EV), en el plano coronal (M: media, DE: desviación estándar).
No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el LTFA íntegro y seccionado con las maniobras de cajón anterior (CA) y estrés en varo (EV), en el plano sagital (M: media, DE: desviación estándar).
A continuación, valoramos la estabilidad que produce la técnica de reconstrucción anatómica. Tras la maniobra de CA, el astrágalo realiza un movimiento angular medio de 1,60° de rotación externa; 0,83° de eversión y 0,779° de flexión dorsal. Tras la aplicación de EV, el movimiento medio registrado es de 0,29° de rotación interna; 2,29° de inversión y 0,767° de flexión dorsal. Si comparamos el comportamiento biomecánico del LTFA sano frente a la reconstrucción anatómica con plastia, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en los tres planos espaciales con ninguna de las maniobras (tabla 3).
Comparación de del LTFA íntegro frente a la reconstrucción con plastia del LTFA
| Plano axial | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| LTFA íntegro | LTFA reconstrucción | Z | p | |||
| M | DE | M | DE | |||
| CA | 2,13 | 3,94 | 1,60 | 3,78 | -,391 | ,695 |
| EV | -,12 | 1,90 | -,29 | 2,03 | -,052 | ,959 |
| Plano coronal | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| LTFA íntegro | LTFA reconstrucción | Z | p | |||
| M | DE | M | DE | |||
| CA | -,92 | 2,74 | -,83 | 3,34 | -,240 | ,811 |
| EV | 2,09 | 2,12 | 2,29 | 2,95 | -,719 | ,472 |
| Plano sagital | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| LTFA íntegro | LTFA reconstrucción | Z | p | |||
| M | DE | M | DE | |||
| CA | -7,47 | 5,58 | -,779 | 6,52 | -,893 | ,372 |
| EV | -,62 | 2,00 | -,767 | 1,46 | -,741 | ,459 |
No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el LTFA íntegro y la reconstrucción con plastia con las maniobras de cajón anterior y estrés en varo (EV), en el plano axial (M: media, DE: desviación estándar).
No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el LTFA íntegro y la reconstrucción con plastia con las maniobras de cajón anterior (CA) y estrés en varo (EV), en el plano coronal (M: media, DE: desviación estándar).
No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el LTFA íntegro y la reconstrucción con plastia con las maniobras de cajón anterior (CA) y estrés en varo (EV), en el plano sagital (M: media, DE: desviación estándar).
La reparación anatómica directa se considera el patrón oro en el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad lateral de tobillo6,9,15. Este estudio aporta la validación biomecánica de la reconstrucción ligamentosa anatómica con injerto del LTFA, que es la técnica indicada en aquellos casos en los que una reparación directa no es posible, o no va a proporcionar buenos resultados a largo plazo19. Las indicaciones serían fallo de la reparación directa previa o aquellos pacientes con factores clínicos predisponentes para el fracaso de la técnica de Broström: mala calidad del remanente ligamentoso, inestabilidad de largo tiempo de evolución (mayor de 12 meses), hiperlaxitud ligamentosa, o alta demanda (deporte de competición u obesidad) 6,20,21.
La técnica que empleamos se basa vagamente en la descrita por Coughlin, Schenck et al.22, en el año 2001, proponen la aumentación con transferencia de tendón de gracilis libre para reconstruir el LTFA y el ligamento calcáneofibular (LCF). Este trabajo presenta una técnica más sencilla y demuestra que la plastia anatómica reconstruye la estabilidad del LTFA. Además, la aumentación no sería una técnica válida en algunas de las indicaciones de la técnica de reconstrucción, como serían los casos de inestabilidad de largo tiempo de evolución o fracaso de reparación directa previa, en las que los remanentes ligamentosos suelen ser de escasa calidad o inexistentes.
En este estudio empleamos el tendón EHL por varios motivos: su disponibilidad en la pieza anatómica, la fácil extracción del mismo y su diámetro en torno a 4,5 mm. Actualmente existe debate respecto al uso de auto u homoinjertos, en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, existen trabajos que avalan el uso de homoinjertos con resultados biomecánicos similares23. La técnica quirúrgica descrita se puede realizar con ambas opciones, la elección de uno u otro dependerá del paciente, disponibilidad del banco de tejidos y preferencias del cirujano. Precisamos un injerto de 4,5-5 mm, que es el grosor aproximado del LTFA sano, y una longitud mínima de 100 mm. En nuestro caso, no era posible emplear tendones de la pata de ganso, que son los más frecuentemente empleados en otros estudios en cadáver o estudios clínicos, ya que no disponíamos del miembro inferior completo, por lo que nos hubiera obligado a emplear otra pieza anatómica con las desventajas que ello conlleva15,24.
La fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles proporciona adecuada resistencia tendón-hueso en el pie y tobillo, con la ventaja de que precisan menor longitud de plastia y disminuyen el tiempo quirúrgico, en comparación con los métodos tradicionales de fijación mediante suturas tendón tendón12,25.
Existen pocos trabajos biomecánicos en cadáver que estudien las técnicas de reconstrucción anatómica en inestabilidad de tobillo. Clanton et al.15, en el año 2014 publican un estudio biomecánico de la técnica de reconstrucción anatómica, empleando como donante el tendón del semitendinoso en seis especímenes de cadáver. La carga máxima al fracaso media de la reconstrucción con injerto no fue significativamente diferente de la del LTFA intacto. La rigidez media de la reconstrucción con injerto tampoco fue significativamente diferente de la del LTFA intacto. Por lo que concluyen, en consonancia con nuestro estudio, que la reconstrucción anatómica del LTFA con injerto presenta una resistencia y rigidez similares a las del ligamento intacto a tiempo cero en un modelo cadavérico congelado.
Somos conscientes de que nuestro estudio tiene debilidades. En primer lugar, nos gustaría abordar las limitaciones propias de un estudio en cadáver. Evaluamos la técnica de reconstrucción anatómica a tiempo cero, sin tener en cuenta el efecto biológico de los procesos de cicatrización y fibrosis que se producen con el tiempo in vivo, que contribuyen a la estabilización de la articulación del tobillo. En la reconstrucción con plastia no consideramos que la fibrosis sea el factor más importante para la estabilización, como si pudiera serlo en las técnicas de reparación.
Por otro lado, no se puede evaluar el efecto dinámico de la estabilización muscular. Sólo podemos evaluar la estabilidad intrínseca que aportan las estructuras óseas y ligamentosas. Este aspecto no lo consideramos una debilidad en sí, ya que buscamos valorar si la estabilización producida por la reconstrucción con plastia es similar a la del ligamento sano, independientemente de los estabilizadores activos.
En segundo lugar, debemos mencionar las limitaciones debidas al instrumento de medida. El artrómetro registra el movimiento angular en los tres planos anatómicos, de un sensor localizado en el astrágalo, tras la aplicación de las maniobras de CA y EV. La fuerza obtenida de la aplicación manual de las citadas maniobras no fue medida de manera objetiva. Este error se ha minimizado siendo las maniobras de estabilidad realizadas siempre por el mismo investigador y en tres ocasiones cada prueba. La evaluación de la estabilidad del tobillo se realiza de manera análoga a la exploración física que se realiza en el diagnóstico de los pacientes con inestabilidad en la práctica clínica diaria, con la ventaja de que realizamos una cuantificación objetiva de la movilidad angular con el artrómetro. Laurin afirmó que una inclinación fisiológica del varo talar resulta fácil de demostrar y que no requiere de un exceso de fuerza, similar a las pruebas de esfuerzo instrumentadas y manuales26.
Como fortalezas del trabajo, destacar que en nuestro conocimiento no existe ningún estudio publicado hasta el momento que valore la estabilidad angular que presenta la técnica de reconstrucción anatómica con injerto del LTFA. La medida de la estabilidad mediante el desplazamiento angular en lugar de lineal, es un concepto novedoso introducido por Guerra-Pinto et al.16,17, publicado recientemente.
Además, se trata de un estudio experimental en cadáver con un tamaño muestral de 18 especímenes, con un diseño rigurosamente protocolizado para minimizar errores y con un instrumento de medida específicamente diseñado, ya empleado en publicaciones previas de biomecánica del tobillo.
Recientemente se han publicado distintas técnicas quirúrgicas, muchas de ellas artroscópicas de reparación, aumentación y reconstrucción con auto u homoinjertos. La mayoría son series de casos –sin grupo control–, pero existen muy pocos trabajos experimentales en cadáver que avalen el uso de dichas técnicas. Este trabajo valida biomecánicamente la reconstrucción del complejo lateral con injerto y abre la puerta a nuevos trabajos biomecánicos en cadáver.
ConclusiónLa reconstrucción anatómica con injerto del LTFA reproduce la estabilidad angular del LTFA íntegro, en un modelo cadavérico a tiempo cero.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
FinanciaciónEstudio financiado gracias a la ayuda de «Proyectos de Inicio a la Investigación de la Fundación SECOT», convocada en el año 2017.
Conflicto de interesesEl autor J. Vilá y Rico es consultor internacional de Arthrex.
Personal del Departamento de Anatomía y Embriología de la Universidad Complutense de Madrid.
Arthrex España, por la cesión desinteresada del material necesario para desarrollar el trabajo de investigación.
