REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 2-8
Estudio epidemiológico de los accidentes de tráfico con lesionados ingresados en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza
Epidemiological study of traffic accidents involving injured persons admitted to Miguel Servet Hospital (Zaragoza, Spain)
LOSTE RAMOS, A. F., y HERRERA RODRÍGUEZ, A.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. A. Herrera.) Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Correspondencia:
Dr. A. F. LOSTE RAMOS.
Ecuador, 1, 2.°, 2.a
50012 Zaragoza.
Recibido: Febrero de 1998.
Aceptado: Abril de 1998.
RESUMEN: En este estudio se estudian las lesiones de 301 víctimas de pronóstico grave ingresadas por accidentes de tráfico en el hospital durante un año. Se han analizado las circunstancias del accidente, así como las lesiones de las víctimas. Destaca el predominio de jóvenes (48% menores de 30 años) y los accidentes durante el fin de semana y la elevada morbimortalidad de ancianos atropellados (el 63% de los peatones fallecidos tenían más de 70 años). Los índices de valoración y las escalas de selección usadas (CRAMS, ISS) han demostrado su validez para la clasificación del accidentado según la gravedad y para establecer su pronóstico y mortalidad.
PALABRAS CLAVE: Epidemiología. Politraumatismo.
ABSTRACT: A study was made of the injuries of 301 accident victims with a severe prognosis who were admitted to the hospital after traffic accidents in a one-year period. An analysis was made of the accident circumstances and injuries to the victims. Young people (48% of victims were under 30) and accidents on weekends predominated. Elderly persons who were run over had a high morbidity and mortality (63% of pedestrian deaths occurred in persons over 70). The evaluation indexes and selection scales used (CRAMS, ISS) proved their validity for the classification of accident victims and for establishing prognosis and mortality.
KEY WORDS: Epidemiology. Multiple injuries.
Los accidentes de tráfico han adquirido una gran importancia en nuestro entorno social. Ligados al desarrollo del sector de la automoción, son indicadores directos del grado de evolución socioeconómica. Por provincias, Zaragoza se sitúa en el noveno puesto nacional si se considera el número de accidentes de circulación con víctimas, mientras que por parque automovilístico se encontraría en el decimoséptimo.3 Fingerhut4 describe que el 65% de las víctimas de accidentes de tráfico tiene entre 16 y 60 años y que las causas más frecuentes son la velocidad elevada y el alcohol. Coloca a Francia en el noveno lugar de Europa por la tasa de prevalencia de fallecidos (20 por 100.000 habitantes en 1988). Linqvist12 analizó la epidemiología de todo tipo de accidentes dentro de los límites de un municipio determinado durante 1 año. La tasa de accidentados encontrada fue del 119. Los accidentes de circulación alcanzaron un 13%, similar a los accidentes laborales y muy inferior al 35% de los domésticos. Sin embargo, mostraron el índice más alto de hospitalización. Gunby6 encontró que el 50% de los accidentes ocurren en fin de semana, especialmente los sábados. En nuestro país son muy escasos los trabajos referidos a este campo, pretendiendo con este estudio identificar a las víctimas y establecer mediante escalas de valoración el pronóstico de las lesiones.
Material y Método
Se inició este estudio prospectivo con la recogida de datos epidemiológicos y clínicos tanto en hospital como en la Jefatura de Tráfico de todas las personas lesionadas con carácter grave en accidentes de tráfico terrestre acaecidos en dicha provincia en el período de tiempo comprendido entre Abril de 1992 y Marzo de 1993, ambos inclusive. Hubo 4.041 casos, de los que 911 requirieron ingreso por traumatismo grave. Se revisaron casi 5.000 atestados realizados por la Guardia Civil y policías locales de la provincia correspondientes a los accidentes de tráfico con víctimas ocurridos durante el tiempo del estudio. De ellos se seleccionaron los referentes a siniestros con lesionados graves trasladados a centros hospitalarios. La información se estructuró en fichas clínicas personales (Fig. 1) y en una ficha personal integrada (Fig. 2) que permitió el tratamiento informático y estadístico. Finalmente este estudio pudo ser completado en 301 accidentados.
| FICHA PERSONAL. URGENCIAS | |||||||||||
| Nombre | Edad | Sexo | N.° orden | ||||||||
| Apellido 1.° | Profesión | ||||||||||
| Apellido 2.° | Domicilio | ||||||||||
| Fecha | Hora | Hora de entrada | |||||||||
| Lugar | |||||||||||
| Conductor | Ocupante | Peatón | |||||||||
| Ingreso | Ingreso cadáver | TRASLADO: | Primario | ||||||||
| Diagnóstico | Secundario | ||||||||||
| Vehículo accidentado | Vehículo | ||||||||||
| CRAMS score | |||||||||||
| Relleno capilar normal y/o TA >= 100 mmHg | 2 | ||||||||||
| Circulación | Relleno capilar retrasado y/o TA 100-85 mmHg | 1 | |||||||||
| No relleno capilar o TA > 85 mmHg | 0 | ||||||||||
| Normal | 2 | ||||||||||
| Respiración | Anormal (dolorosa, estridosa o > 35 rpm) | 1 | |||||||||
| Ausente | 0 | ||||||||||
| Abdomen y tórax no dolorosos | 2 | ||||||||||
| Abdomen | Abdomen y/o tórax dolorosos | 1 | |||||||||
| Abdomen rígido, volet costal o heridas penetrantes | 0 | ||||||||||
| Normal | 2 | ||||||||||
| Movilidad | Responde al dolor | 1 | |||||||||
| No responde | 0 | ||||||||||
| Normal (orientado) | 2 | ||||||||||
| Sensorio | Confuso, respuestas incoherentes | 1 | |||||||||
| No contesta o sonidos ininteligibles | 0 | ||||||||||
| Total | |||||||||||
Figura 1. Ficha clínica personal en la que se estructuró la información para este estudio.
| FICHA PERSONAL INTEGRADA DE ACCIDENTES DE TRÁFICO | |||||||||||||||||||
| Número | |||||||||||||||||||
| Nombre | Apellido 1.° | Apellido 2.° | |||||||||||||||||
| Edad | Sexo | Profesión | Domicilio | ||||||||||||||||
| Accidente | |||||||||||||||||||
| Atestado n.° | Lugar | Fecha | Hora | ||||||||||||||||
| Día | Festivo | Víspera | |||||||||||||||||
| Tipo vehículo | Condición accidentado | ||||||||||||||||||
| Posición accidentado | Medidas protectoras | ||||||||||||||||||
| Horas conducción | N.° ocupantes | Carnet | |||||||||||||||||
| Antigüedad | Alcohol | Drogas | |||||||||||||||||
| Estado vehículo | Causa accidente | ||||||||||||||||||
| Motivo del viaje | |||||||||||||||||||
| Características de la vía | |||||||||||||||||||
| Calzada | Sentido | Superficie | |||||||||||||||||
| Luminosidad | Marcas viales | Arcén | |||||||||||||||||
| Intersección | |||||||||||||||||||
| Traslado | |||||||||||||||||||
| Tipo | Vehículo | Procedencia | |||||||||||||||||
| Datos clínicos | |||||||||||||||||||
| Hospital | Hora ingreso | N.° historia | |||||||||||||||||
| CRAMS | Tensión arterial | ||||||||||||||||||
| ISS | Frecuencia cardíaca | ||||||||||||||||||
| Servicio de ingreso | Índice de shock | ||||||||||||||||||
| Diagnóstico de urgencia | |||||||||||||||||||
| Tratamiento de urgencia | |||||||||||||||||||
| Diagnóstico definitivo | |||||||||||||||||||
| Tratamiento definitivo | |||||||||||||||||||
| Días de ingreso | Traslado a otro centro | ||||||||||||||||||
| Baja laboral. Duración | Incapacidad. Tipo | ||||||||||||||||||
Figura 2. Ficha personal integrada utilizada en este estudio.
Para la valoración lesional del accidentado se utilizaron como índice de selección el CRAMS (Gormican5,11) y como índice pronóstico el ISS.1 La información se procesó mediante el programa informático «Statview» (Abacus Concept, Inc.). Se realizó un estudio descriptivo de los mismos y un análisis comparativo a través de la elaboración de tablas de contingencia y test de *2 (Chi cuadrado de Pearson), considerando significativos valores de p < 0,01. Se realizó el estudio de regresión entre las variables cuantitativas.
Resultados
Estudio descriptivo
El 70% fueron varones. La edad media fue de 36,8 años, siendo el 48% de los accidentados menores de 30 años (Fig. 3). Si se divide el día en seis grupos de 4 horas se obtiene la distribución que muestra la Tabla 1. Al considerar el día de la semana no hubo reparto uniforme a lo largo de la semana. Aparece como día de mayor siniestralidad el domingo, con un 27% del total. Los días con menor incidencia de accidentados fueron por igual los martes y los miércoles (Fig. 4). En cuanto al mes, Septiembre fue el mes con mayor número de víctimas con 39 casos (13% del total), con la menor siniestralidad en Febrero con 13 casos (4,3%).
Figura 3. Accidentados por grupos de edad.
| Tabla 1. Hora del accidente. | ||
| Hora | Número | Porcentaje |
| 0-4 | 30 | 10 |
| 4-8 | 49 | 16,5 |
| 8-12 | 55 | 18 |
| 12-16 | 69 | 23 |
| 16-20 | 51 | 17 |
| 20-24 | 47 | 15,5 |
| Total | 301 | 100 |
Figura 4. Reparto según el día de la semana.
Figura 5. Porcentaje de accidentados ingresados según el valor del ISS. USS: Injury severity score (puntuación de la gravedad de la lesión).
Un 40% de los heridos graves procedió de siniestros ocurridos dentro del casco urbano, más del 95% en la capital. En vías rápidas como autovías y autopistas, el 20%. El resto sucedieron en carreteras nacionales no desdobladas o en vías de carácter local o comarcal. La calzada se encontraba seca y en perfecto estado en el 93% de los casos, mojada en el 3,3%, con gravilla en el 2,3% y con placas de hielo en el 0,6%. Existían marcas viales en el 88% y el 60% sucedió durante el día, con buena luz. Un 25% de los pacientes sufrió su accidente en un cruce de vías. Por lo que respecta a la distribución de los heridos según el tipo de vehículo en el que viajaban en el momento del accidente fue la siguiente: turismos, 162 pacientes (64,5%); motocicletas, 52 (20,7%), y camiones y otros vehículos a motor, 37 accidentados. El resto de las víctimas fueron peatones (n = 50; 20%), la mitad de ellos varones y en una tercera parte mayores de 70 años (n = 17). El herido fue el conductor del vehículo siniestrado en el 57% de los casos (145) y ocupante o pasajero en el 43% (106).
El motivo del viaje fue laboral en 54 pacientes, de ocio en 71 y otros en 176. La causa del accidente se atribuyó al exceso de velocidad en 62 casos y a la invasión de la calzada por el peatón en 43, siendo el resto debidos a otras causas menos frecuentes. En el 22,5% de los casos la víctima estaba en posesión del carnet o licencia de conducción desde hacía menos de 1 año. Se estudió el uso de medidas de protección: el casco en motocicletas y ciclomotores y los cinturones de seguridad delanteros y traseros en turismos y otros vehículos de cuatro o más ruedas. Un 35% de los lesionados que viajaban en motocicletas portaban casco en el momento del accidente. El 56% de los pacientes tenían colocados los cinturones protectores.
La evacuación del herido desde el lugar del siniestro hasta el centro hospitalario de tratamiento (transporte sanitario primario) supuso el 94% del total (283 pacientes). El traslado de un centro menor hasta su hospital de referencia (transporte sanitario secundario), sólo el 6% (18 pacientes). A la hora de contabilizar los fallecimientos no se tuvieron en cuenta los sucedidos en el lugar del accidente, ya que no son trasladados a centros hospitalarios. En total fueron 24 (8%). Los peatones atropellados que murieron a consecuencia del accidente se elevaron a 11, lo que supone el 46% de los fallecidos y el 20% de los peatones.
Considerando exclusivamente la lesión predominante en cada accidentado, la localización más frecuente se produjo en la región craneocervical con un 32% del total (97 casos). A continuación los traumatismos en las extremidades inferiores con un 22% (68 casos) (Tabla 2). La lesión del aparato locomotor más frecuente fueron la fractura de tibia y peroné y la fractura de fémur con casi la misma incidencia (27 casos frente a los 28 de la anterior). La causa mayoritaria de muerte (16 casos, 66,6% de los fallecidos) fue el traumatismo craneoencefálico. La valoración mediante la escala CRAMS fue de 8,68 ± 2,18 (valores posibles de 0 a 10) y con el Injury Severity Score (ISS) de 11,33 ± 13,5, obteniendo los que luego fallecieron un valor medio de 43,7.
| Tabla 2. Áreas de lesión predominante. | ||
| Número | Porcentaje | |
| Creaneocervical | 97 | 32 |
| Extremidades inferiores | 68 | 22 |
| Extremidades superiores | 32 | 10 |
| Tórax | 26 | 8,6 |
| Columna dorsolumbar | 21 | 7 |
| Pelvis | 9 | 3 |
| Abdomen | 8 | 2,5 |
| Politraumatismo | 40 | 13 |
El Servicio hospitalario que ingresó a más pacientes fue el de Traumatología (60%) seguido del de Neurocirugía (17%). Se destaca el número de pacientes que precisaron de una Unidad de Cuidados Intensivos (16%). La duración del ingreso hospitalario de los 301 pacientes accidentados ascendió a 4.136 días. El mínimo de hospitalizacióin fue de 1 día y el máximo 180 (Fig. 6).
Figura 6. Duración de la estancia hospitalaria de los pacientes.
Figura 7. Recta de regresión ISS-CRAMS (Gormican5).
Estudio comparativo
Se vio una fuerte correlación entre la escala CRAMS y el ISS (r = 0,854) (Fig. 6). El estudio mediante tablas de contingencia de las variables analizadas a un nivel de significación del 1% mostró que la edad y el tipo de vehículo no son independientes; el 80% de las motocicletas y ciclomotores eran conducidos por menores de 30 años, mientras que en mayores de 60 años predominaban los turismos (p = 0,0002). Asimismo, los menores de 30 años fueron la población con mayor incidencia de accidentes de las 0 a las 8 horas (80% de víctimas en ese intervalo horario). No hubo ningún lesionado de más de 60 años en la madrugada, siendo la predominancia para las personas de edad avanzada del intervalo de las 12 a las 20 horas. De igual modo los menores de 30 años se accidentaron predominantemente los fines de semana, invirtiéndose la relación edad/día de ingreso al aumentar la edad (p = 0,005). Por otra parte, el baremo según las escalas CRAMS e ISS aumentó con la edad (p = 0,0024 y p = 0,009), del mismo modo que entre los atropellados predominaron los mayores de 60 años (y viceversa) y entre los no peatones el 60% no llegaba a los 30 años de edad.
El uso de medidas de seguridad (casco y cinturón de seguridad) no mostró influencia sobre los valores de CRAMS e ISS. Las fracturas de huesos planos no craneales (escápula, pelvis) y de tibia y peroné fueron más frecuentes entre los atropellados, estando estos últimos asociados (en los lesionados no peatones) con los vehículos de dos ruedas frente a los de cuatro.
Discusión
El estudio de los aspectos epidemiológicos de los accidentes del tráfico terrestre es un tema donde la bibliografía tanto española como mundial es todavía reducida. Sin embargo, cada vez aparecen más no sólo referidos a temas estrictamente epidemiológicos o lesionales, sino también reflejando y cuantificando los costes sanitarios y sociales. En nuestro trabajo demostramos la importante carga asistencial que supone el tratamiento de los heridos para los Servicios de Urgencias de nuestro hospital y en un elevado porcentaje de casos el desembolso económico de una estancia más o menos larga en sus salas de hospitalización. Lo dicho queda patente en nuestro índice de ingresos (cociente entre el número de víctimas y el total de internamientos hospitalarios): 225. Barancik y cols.2 obtienen un índice sustancialmente menor: 80, sin haber encontrado ninguna referencia de otros autores. Ello nos induce a pensar que o bien en nuestra zona geográfica las lesiones presentan una mayor gravedad o bien existe una menor tendencia al ingreso en los hospitales estudiados por el mencionado autor.
En nuestro estudio encontramos que el 53% de las víctimas graves se lesionó durante el fin de semana (desde las 20 horas del viernes hasta las 24 horas del domingo). Esto se explica con facilidad si pensamos que a la mayor duración de los traslados durante los días de ocio se une frecuentemente la influencia del alcohol, la fatiga y la conducción nocturna. Repasando la casuística global de los accidentes de tráfico que han tenido lugar en los Estados Unidos, Gunby6 presenta datos similares.
Los jóvenes son presentados por la mayoría de los autores como la población de riesgo por excelencia en los países desarrollados. Jonah10 establece como grupo de mayor riesgo al comprendido entre los 16 y los 25 años; Quadri y cols.15 restringen más el grupo de población de riesgo, situándolo entre los jóvenes de 14 a 18 años, y Barancik y cols.2 dentro del intervalo entre 20 y 24 años. Nuestro trabajo muestra un 48% de pacientes menores de 30 años, la mitad entre 16 y 20 años.
Si buscamos un grupo en que la edad influye de forma definitiva en el pronóstico y evolución de los pacientes, ése es el grupo de los peatones. Vestrup y cols.16 elevan a un 41% del total de atropellados de su estudio los casos con víctimas mayores de 60 años. Quadri y cols.15 dividen al grupo de riesgo de los peatones en dos intervalos: niños hasta 13 años y personas de más de 60 años. Nuestro porcentaje de personas mayores de 60 años es levemente superior (46%), siendo el de los mayores de 70 años el 34%. Todas las personas de más de 70 años fallecidas en accidente de tráfico lo fueron por atropello (siete muertes de las 11 del grupo de peatones). Hansen y cols.7 analizan los casos de aquellas personas de más de 70 años que murieron como consecuencia de accidente en un condado danés, reflejando que el 25% de este grupo falleció por atropello. Havemann8 describe a la víctima mortal típica como un peatón, entre 70 y 79 años, de sexo masculino y fallecido dentro de las primeras 24 horas después del accidente.
Respecto a los vehículos, hubo 52 pacientes en vehículos de dos ruedas. Cuarenta y cinco (84%) fueron varones frente a nueve (16%) mujeres. Es importante reseñar que 44 tenían menos de 30 años y 30 menos de 21, datos similares a los obtenidos por otros autores. No obstante, Matzsch y cols.13 encuentran hasta un 21% de personas mayores de 60 años en un estudio que abarca un período de 5 años. Nosotros sólo constatamos un lesionado mayor de 60 años. En el apartado de turismos el elevado número de víctimas (64,5% del total) es explicable por un parque automovilístico muy numeroso, mayoritariamente de este tipo de vehículos: en la provincia circulan 245.670 turismos frente a 15.424 motocicletas y 47.666 camiones.3
Hemos encontrado un porcentaje de utilización del casco protector en los motoristas accidentados de nuestra provincia del 35%, que es mayor que el referido por autores norteamericanos en estados donde no existe la obligatoriedad de su uso. La utilización del cinturón de seguridad es mínima en los pacientes accidentados dentro del casco urbano (un 5% del total), aunque en carretera se eleva al 70%, y si consideramos exclusivamente a los turismos se alcanza el 91% de uso. Müller y cols.,14en un análisis de las lesiones de víctimas, observaron mayor gravedad en los accidentados que no usaron cinturón (ISS = 4,5) frente a los que sí lo llevaban puesto (ISS = 1,8). Nuestros datos globales no sólo indican mayor severidad lesional en ambos grupos, sino que, como ya hemos referido, ésta es superior en los usuarios del cinturón.
Analizando las lesiones topográficamente hemos observado el predominio de la región craneofacial-columna cervical (32% de todas las localizaciones). Esto es una constante en los estudios de la mayoría de los autores.9,13 Havemann8 presenta una frecuencia del 35% en un grupo de casi 10.000 accidentados en carreteras alemanas. Respecto a aquellas lesiones del sistema musculoesquelético más significativas podemos afirmar que tanto la fractura de la escápula como la fractura de pala ilíaca son más frecuentes en los pacientes atropellados que en los ocupantes de vehículos; el 6% de éstos presentaban estas fracturas, mientras que en el grupo de peatones la incidencia fue del 22%. No hemos hallado referencias bibliográficas referentes a este aspecto.
Los análisis de la estadística descriptiva permiten la realización de un «retrato robot» del accidentado grave que permitiría la mejor identificación de los grupos de riesgo y de aquellos factores que influyen en dichos grupos. El accidentado tipo quedaría definido por las siguientes características: varón (70%), menor de 30 años, con permiso de conducción de menos de 5 años, conductor de turismo y accidentado en fin de semana.
Conclusiones
1.a Descripción de la víctima tipo: varón, menor de 30 años, con menos de 5 años de carnet, conductor de turismo y en fin de semana.
2.a Las escalas de selección y valoración CRAMS e ISS constituyen un método válido.
3.a El traumatismo craneofacial aparece como la lesión más común en las víctimas y como la causa principal de la muerte.
4.a Los ancianos representan el grupo de más riesgo entre los peatones.
Bibliografía
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2. Barancik, JI; Chatterjee, BF; Greene-Cradden, YC; Michenzi, EM; Kramer, CF; Thode, HC, y Fife, D: Motor vehicle trauma in northeastern Ohio. I: Incidence and outcome by age, sex and road-use category. Am J Epidemiol, 123: 846-861, 1986.
3. Dirección General de Tráfico:Boletín Informativo. Accidentes. Ministerio del Interior, 1992.
4. Fingerhut, A: Epidemiology of traffic accidents in France. Chirurgie, 116: 623-626, 1990.
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6. Gunby, P: Weekends, rural roads, alcohol among risk factors gleaned from traffic death data. JAMA, 262: 2196, 1989.
7. Hansen, TB, y Dupont, G: Fatal traffic accidents among the elderly in the county of Ringkobing. Ugeskr Laeger, 154: 3676-3678, 1992.
8. Havemann, D (Ed): Zur Epidemiologie des Strassenverkehrsunfalles. Schriften aus dem Gebiete des Öffentlichen Gesundheitswesens. Thieme Verlag, 1972.
9. Jadaan, KS: The epidemiology of road traffic accidents in Jordan. J R Soc Health, 109: 141-144, 1989.
10. Jonah, BA: Accident risk and risk-taking behaviour among young drivers. Accid Anal Prev, 18: 255-271, 1986.
11. Knudson, P; Frecceri, C, y Delateur, SA: Improving the field triage of major trauma victims. J Trauma, 28: 602-606, 1988.
12. Lindqvist, KS: Epidemiology of accidents in a Swedish municipality. Accid Anal Prev, 21: 33-43, 1989.
13. Matzsch, T, y Karlsson, B: Moped and monorcycle accidents: Similarities and discrepances. J Trauma, 26: 538-543, 1986.
14. Mueller-Orsay, E; Turnbull, T; Dunne, M, y Barrett, JA: Prospective study of the effect of safety belts on morbidity and health care cost in motor-vehicle accidents. JAMA, 260: 3598-3603, 1989.
15. Quadri, B; Casabianca, A, y Martinoli, S: Traumatologie routiere au canton du Tessin en 1982 et en 1985. Epidemiologie, chirurgie et aspects socio-economiques. Helv Chir Acta, 56: 113-120, 1989.
16. Vestrup, JA, y Reid, JD: A profile of urban adult pedestrian trauma. J Trauma, 29: 741-747, 1989.
