REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 9-12
Deterioro de los resultados de la cirugía discal convencional. Estudio de 360 casos
Deterioration of the results of conventional disk surgery. Study of 360 cases
RUIZ ARRANZ, J. L.; LÓPEZ ARÉVALO, R., y FERNÁNDEZ DE ROTA, J. J.
Servicio de COT. (Dr. E. Queipo de Llano.) Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Correspondencia:
Dr. J. L. RUIZ ARRANZ.
Arces, 23-B.
29018 Cerrado de Calderón (Málaga).
Recibido: Febrero de 1998.
Aceptado: Septiembre de 1998.
RESUMEN: Se realiza un estudio retrospectivo de 360 pacientes diagnosticados de hernia discal lumbar a un solo nivel que fueron intervenidos mediante discectomía lumbar convencional. Los criterios de inclusión fueron: confirmación quirúrgica de la lesión (hernia discal protruida, extruida o secuestrada y compresión radicular), persistencia de la sintomatología radicular durante al menos 3 meses antes de la intervención, que el único procedimiento quirúrgico fuese la discectomía convencional y que se tratase siempre de cirugía primaria y a un solo nivel. Se observó la evolución clínica de los pacientes anualmente por exploradores independientes, eliminando del seguimiento a aquellos en que tras la revisión el resultado fuese insatisfactorio. Todos los pacientes fueron revisados al menos 1 año, 225 al menos 2, 107 al menos 3, 45 al menos 4 y 24 al menos 5. El porcentaje de resultados satisfactorio desciende del 93,9% del primer año al 88,5% del segundo, 81,3% del tercero, 84,5% del cuarto y 54,2% del quinto. En la revisión del primer año los resultados fueron significativamente mejores que en las sucesivas (p < 0,05), no existiendo diferencias significativas en las revisiones del segundo, tercer y cuarto años y empeorando significativamente en la revisión de los 60 meses debido fundamentalmente a inestabilidad fiscal y a la aparición de estenosis degenerativas. Sólo 26 pacientes fueron reintervenidos.
PALABRAS CLAVE: Raquis. Hernia discal. Discectomía.
ABSTRACT: A retrospective study was made of 360 patients diagnosed with a single lumber disk herniation and treated by conventional lumbar diskectomy. The inclusion criteria were: surgical confirmation of the lesion (protruded, extruded, or sequestered disk hernia, root compression); persistence of the spinal nerve symptoms for at least 3 months before surgery; and conventional diskectomy as the only surgical procedure, which was always a primary intervention on a single disk. The clinical evolution of the patients was followed-up annually by independent examiners. Patients who had unsatisfactory results at the time of the first follow-up visit were excluded. All patients were followed-up for at least one year, 225 at least 2 years, 107 at least 3 years, 45 at least 4 years, and 24 at least 5 years. The percentage of satisfactory results decreased from 93.9% the first year to 88.5% the second year, 81.3% the third year, 84.5% the fourth year, and 54.2% the fifth year. In the review of the first year the results were significantly better than in later years (p < 0.05), with no significant differences in the review in the second, third, and fourth years. Patients were significantly worse at the 60-month follow-up visit, due mainly to disk instability and the appearance of degenerative stenosis. Only 26 patients were reoperated.
KEY WORDS: Spine. Disk herniation. Diskectomy.
La hernia discal lumbar tiene un prónostico favorable en la mayoría de los casos.1,7,11 Sólo alrededor del 2 al 4% de los pacientes con esta patología requieren intervención.7 La evolución en el tiempo de los resultados del tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar es controvertida,5,8,15 no siendo posible predecir en el momento actual qué enfermos sometidos a tratamiento conservador van a evolucionar favorablemente y cuáles no. El objetivo de este trabajo es evaluar el deterioro de los resultados clínicos que se produce con el paso del tiempo en un grupo de pacientes con compresión radicular de origen discal tras la discectomía convencional, así como las causas de este deterioro.
Material y Método
Se revisan retrospectivamente 450 pacientes operados de hernia discal lumbar mediante discectomía convencional (hemiflavectomía con hemilaminectomía mínima cuando fue necesaria), de los cuales 360 cumplían los criterios de inclusión (Tabla 1). No se han excluido los seis casos que se han considerado errores diagnósticos y/o de indicación al considerar que esta posibilidad acompaña siempre a la cirugía discal. El diagnóstico fue inicialmente clínico, empleándose también radiografías simples, la radiculografía (en los casos más antiguos), TAC y RM.
| Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión utilizados en este estudio. | |
| Criterios de inclusión | Criteros de exclusión |
| -- Pacientes con hernias confirmadas quirúrgicamente (hernia discal protruida, extruida o secuestrada, con afectación radicular). -- Persistencia de la sintomatología, previa la intervención, más de 3 meses (siempre radiculalgia). -- Pacientes sometidos a discectomías aisladas sin otros procedimientos adicionales: facetectomía, etc. -- Siempre cirugía primaria. -- Cirugía a un solo nivel. | -- No cumplir los criterios de inclusión. -- Ser menor de 18 años o mayor de 65. -- Presentar alguna patología concurrente física o psíquica que dificulte la valoración de los resultados. -- Error técnico demostrado. |
De los 360 pacientes incluidos en este estudio, 247 (68,6%) eran varones y 113 (31,4%) mujeres. La edad media fue de 41,4 ± 10,7 años. El seguimiento medio fue de 26,4 ± 17,6 meses, distribuidos como se muestra en la Tabla 2. Se consideraron casos perdidos los que no asistieron a revisión y casos excluidos los que obtuvieron resultados insatisfactorios en la revisión anterior.
| Tabla 2. Tiempo de seguimiento. | |||
| Tiempo | Casos | Casos excluidos | |
| seguimiento | perdidos | por mal resultado | n |
| (meses) | anterior | ||
| 12 | -- | -- | 360 |
| 24 | 113 (31,4%) | 22 (6,1%) | 225 |
| 36 | 92 (40,9%) | 26 (11,5%) | 107 |
| 48 | 42 (48,3%) | 20 (18,7%) | 45 |
| 60 | 14 (36,9%) | 7 (15,5%) | 24 |
Todos los pacientes fueron revisados por personas ajenas al equipo quirúrgico, considerando resultado insatisfactorio aquél en el que se daban uno o más de los siguientes hechos: insatisfacción del paciente con el resultado, incapacidad de alcanzar el mismo nivel laboral o deportivo previo al inicio del cuadro, persistencia de déficit neurológico y aparición de lumbalgia que requiera medicación y origine absentismo laboral por encima de 1 semana al año. Los discos intervenidos fueron el L5-S1 en 208 ocasiones (57,8%), el L4-L5 en 139 (38,6%) y el L3-L4 en 13 (3,6%). En 65 ocasiones (18,1%) se trató de hernias protruidas, en 188 (52,2%) de subligamentarias, 39 (10,9%) fueron supraligamentarias y 68 (18,9%) secuestradas.
El análisis estadístico de los datos se realizó para las variables cuantitativas aplicando las pruebas de significación estadística «t» de Student y análisis de la varianza y para las variables cualitativas la prueba de la *2 con un grado de significación estadística de p < 0,05 (< 5% error alfa).
Resultados
A los 12 meses de la intervención sólo 22 pacientes (6,11%) presentaban un resultado insatisfactorio (Tabla 3). Los motivos aparentes de estos fracasos fueron: un caso de discitis, ocho de inestabilidad de origen discal con cicatriz postlaminectomía, nueve de recurrencia herniaria al mismo nivel y en cuatro ocasiones se trató de errores diagnósticos o de indicación (Tabla 4). Todos estos pacientes fueron eliminados del seguimiento, pero sólo ocho (36,36%) necesitaron una nueva intervención con artrodesis que se acompañó en cuatro ocasiones de otra discectomía. A los 24 meses el porcentaje de resultados insatisfactorios se incremento al 18,7%, 26 casos de los 225 que fueron revisados (Tabla 3). Las causas de los fracasos entre el año y los 2 años se exponen en la Tabla 5. Llaman la atención dos casos en los que el origen del fracaso se considera dudoso, siendo en ambos el resultado objetivo lo que les incluyó en este grupo. Se reintervinieron cuatro pacientes (15,4%), dos mediante discectomía y dos mediante discectomía y artrodesis. En la revisión a los 3 años acudieron 107 pacientes, de los que 87 (81,3%) presentaban resultados satisfactorios (Tabla 3). Las causas de los resultados insatisfactorios se detallan en la Tabla 6. El porcentaje de reintervenciones fue del 25% (5/20), en dos ocasiones se realizaron discectomía aisladas y en tres liberaciones del canal más artrodesis. A los 4 años sólo pudieron ser revisados 45 pacientes (Tabla 2), de los que en siete casos (15,55%) el resultado era insatisfactorio (Tabla 3). Las causas del fracaso fueron debidas a inestabilidad por discopatía en cuatro casos (57,1%), la estenosis degenerativa en dos (28,6%) y en un caso (14,3%) a aparición de una hernia a otro nivel. Se reintervinieron cuatro pacientes (57,1%), uno mediante discectomía aislada y el resto mediante liberación y artrodesis. Veinticuatro pacientes fueron revisados un mínimo de 60 meses. En este tiempo los resultados satisfactorios descendieron hasta el 54,2% (13/24) y los insatisfactorios se incrementaron hasta el 45,9% (11/24). El fracaso fue debido a inestabilidad discal en seis casos (54,5%), tres estenosis degenerativas (27,3%) y dos recurrencias (18,2%). Se reintervinieron cinco pacientes (45,5%), realizando artrodesis en todos ellos.
| Tabla 3. Evolución de los resultados. | |||
| Tiempo | n | Satisfactorio | Insatisfactorio |
| (meses) | |||
| 12 | 360 | 338 (93,9%) | 22 (6,1%) |
| 24 | 225 | 199 (88,5%) | 26 (18,7%) |
| 36 | 107 | 87 (81,3%) | 20 (18,7%) |
| 48 | 45 | 38 (84,5%) | 7 (15,5%) |
| 60 | 24 | 13 (54,2%) | 11 (45,8%) |
| Tabla 4. Causas del fracaso de la cirugía discal antes de 1 año (360 pacientes). | |||
| Proceso | n | % del grupo | % del total |
| Discitis | 1 | 4,5 | 0,3 |
| Inestabilidad y fibrosis | 8 | 36,4 | 2,2 |
| Recidiva | 9 | 40,9 | 2,5 |
| Error de indicación | 4 | 18,2 | 1,1 |
| Total | 22 | ||
| Tabla 5. Causas del fracaso de la cirugía discal entre 1 y 2 años (225 pacientes). | |||
| Proceso | n | % del grupo | % del total |
| Fibrosis | 4 | 15,4 | 1,77 |
| Inestabilidad y fibrosis | 14 | 53,9 | 6,22 |
| Recidiva | 4 | 15,4 | 1,77 |
| Error | 2 | 7,7 | 0,88 |
| Dudoso | 2 | 7,7 | 0,88 |
| Total | 26 | ||
| Tabla 6. Causas del fracaso de la cirugía discal entre 2 y 3 años (107 pacientes). | |||
| Proceso | n | % del grupo | % del total |
| Inestabilidad | 14 | 70 | 24,3 |
| Recidiva | 2 | 10 | 1,9 |
| Estenosis degenerativa | 4 | 20 | 3,8 |
| Total | 20 | ||
Los resultados en la revisión del primer año fueron significativamente mejores que en el resto de las revisiones (p < 0,05). No variaron de forma significativa al segundo, tercer y cuatro años, y empeoraron de forma significativa en la revisión de los 60 meses (p < 0,05).
Discusión
El porcentaje de resultados satisfactorios de esta serie en el primer año postintervención es equiparable al de otras presentadas en la literatura.4,6,17,18 Lo más llamativo de la revisión de este primer año es la existencia de cuatro casos (1,1% del total y 18,2% de los casos malos) en los que el mal resultado puede atribuirse a un error diagnóstico y de indicación. Aunque el peso de estos casos dentro del total de la serie es pequeño, es importante enfatizar la idea de que una adecuada selección del paciente es la mejor forma de mejorar los resultados.6,14,17 Dentro de esta selección es fundamental el despistaje de pacientes con problemas sociolaborales, ya que su existencia ensombrece el pronóstico de la cirugía.6 Los dos casos de este trabajo en los que no se encuentran motivos claros para el mal resultado de la discectomía pueden pertenecer a este grupo.
El peso de los errores diagnósticos o de indicación en el fracaso de la cirugía se reduce en el segundo año al 7,7% (2/26), que no difiere de forma significativa con el porcentaje observado el primer año. Posteriormente no hay fracasos atribuidos a esta causa. Durante el segundo, tercer y cuatro años los resultados satisfactorios de la cirugía se mantienen en unos niveles superiores al 80%, estando siempre los resultados objetivos por debajo de los subjetivos. La estenosis degenerativa surge como causa de resultados insatisfactorios entre la revisión de los 2 y los 3 años (20%, 4/20) e incrementa su frecuencia al 28,6% en el cuarto año y al 27,3% en el quinto.
A partir del primer año de evolución la discopatía sin estrechez del canal raquídeo se constituye en la principal causa de fracaso de la cirugía discal. La mayoría de estos pacientes (8/360 en el primer año, 14/225 en el segundo, 14/107 en el tercero, 4/45 en el cuarto y 6/24 en el quinto) no requirieron nueva cirugía. Por el momento estas cifras no parecen justificar la necesidad de añadir una fusión vertebral de forma rutinaria a las discectomías.3,13 El porcentaje de fracasos atribuidos a la discopatía se incrementa de forma casi significativa (p < 0,1) en las sucesivas revisiones.
La incidencia de recurrencias que aparecen en la literatura oscilan entre el 5 y 20%.2,9,10. En la serie que se presenta, las recurrencias fueron altas durante el primer año, 40,9% del total de resultados insatisfactorios y el 2,5% del total de revisados. Su importancia se fue reduciendo en el segundo, tercer y cuatro años postoperatorios, en los que su frecuencia de aparición se situó en torno al 15%.
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