Las fracturas de ramas pélvicas son una entidad frecuente en ancianos que habitualmente se trata de manera conservadora. La hemorragia intrapélvica es una complicación poco frecuente que puede llegar a comprometer la vida del paciente.
El objetivo del estudio es determinar la incidencia y los posibles factores de riesgo de sangrado masivo en fracturas de ramas pélvicas por traumatismos de baja energía en pacientes mayores de 65 años.
Caso clínicoEstudio observacional de 142 pacientes mayores de 65 años diagnosticados de fractura de ramas pélvicas. Analizamos edad, sexo, localización anatómica según Nakatani, hemoglobina al ingreso, necesidad de ingreso hospitalario, pruebas complementarias, complicaciones y estancia hospitalaria media.
ResultadosTodas aquellas fracturas de ramas ilio e isquiopubianas complicadas con sangrado (4 pacientes) se encontraban en el área I de Nakatani, en íntima relación con la arteria obturatriz, arteria pudenda interna y la temida Corona Mortis. Todos los pacientes fueron sometidos a embolización supraselectiva para control hemorrágico.
DiscusiónUn 2,8% de los pacientes con fracturas de ramas pélvicas pueden sufrir una complicación hemorrágica que comprometa su vida. Establecer posibles factores de riesgo como la toma de medicación antiagregante/anticoagulante o la localización anatómica puede ayudarnos a identificar a estos pacientes y llevar a cabo una vigilancia más estrecha.
Pelvic branch fractures are a common feature in old people which are usually treated conservatively. Massive hemorrhage is a strange complication that can compromise the patient's life.
The objective of this study is to determine the incidence and possible risk factors of massive arterial injury in fractures of pelvic branches due to low energy trauma in patients over 65 years old.
Clinical caseObservational study of 142 patients diagnosed with pelvic branch fracture, We analyzed the age, sex, anatomical location, hemoglobin, need for hospital admission, complementary diagnostic test, complications and hospital stay.
ResultsAll those ilioisquiopubial fractures complicated with massive bleeding (4 patients) were located in the Nakatani area I in close relationship with the obturator artery, internal pudendal artery and the Corona Mortis. All patients needed supraselective embolization for hemorrhagic control. Three of the patients were taking anticoagulants.
DiscussionThe 2,8% of patients with pelvic branch fractures may suffer a hemorrhagic complication. Be able to establish possible risk factors such a medication or anatomical location can help us identify these patients and carry out closer surveillance.
Las fracturas de ramas pélvicas son una entidad frecuente en nuestro medio, afectando principalmente al paciente anciano por mecanismos de baja energía. Su frecuencia aumenta hasta 334 casos/por cada 100.000 habitantes en pacientes mayores de 85 años1.
Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, caracterizándose por la impotencia para la deambulación y el dolor localizado en ingle que empeora con la movilidad activa de cadera.
La clasificación más conocida para las fracturas de pelvis es la clasificación de Tile, perteneciendo las fracturas de ramas al tipo A1 (sin compromiso del anillo pélvico) y A2 (con compromiso del anillo pélvico sin desplazamiento). Una clasificación más específica de la fractura de ramas ilio e isquiopubianas es la basada en el esquema de Nakatani2, siendo la tipo I medial al agujero obturador, la tipo III lateral al agujero obturador y la tipo II entre ambas.
El manejo más habitual de las fracturas de ramas es conservador, basado en el tratamiento sintomático del dolor y del reposo relativo.
Su complicación más grave es la inestabilidad hemodinámica, aunque se trata de una complicación muy poco frecuente3. La vascularización de la pelvis depende fundamentalmente de 2 arterias: la arteria hipogástrica y la arteria ilíaca externa. La arteria hipogástrica se divide a nivel del borde superior del agujero ciático en 2 troncos, el tronco posterior y el tronco anterior, del que surge la arteria obturatriz y la arteria pudenda interna que sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor para volver a entrar al periné por la escotadura ciática menor. De la arteria ilíaca externa destacamos la arteria epigástrica por su relación con la Corona Mortis4 o también conocida como arteria de la muerte, una anastomosis venosa, arterial o mixta de ramas de los vasos epigástricos con los obturatrices presente en el 10-15% de la población.
En los casos en los que se produce inestabilidad hemodinámica, es necesaria la realización de un angio-TC o arteriografía5 para identificar el vaso responsable del sangrado, y poder llevar a cabo una embolización supraselectiva del mismo6.
El objetivo de nuestro estudio es determinar la incidencia y los posibles factores de sangrado masivo en fracturas de ramas ilio e isquiopubianas por traumatismos de baja energía en pacientes mayores de 65 años.
Caso clínicoRealizamos un estudio observacional retrospectivo de 142 pacientes diagnosticados de fractura de ramas ilio e isquiopubianas entre los años 2012 y 2018 en nuestro hospital.
Los criterios de inclusión en nuestro estudio fueron:
- -
Fracturas de ramas ilio e isquiopubianas agudas (menos de 24h).
- -
Traumatismos de baja energía.
- -
Edad mayor de 65 años.
Los criterios de exclusión de nuestro estudio fueron:
- -
Presencia de fracturas a otro nivel.
- -
Traumatismos de alta energía.
- -
Lesiones internas y/o afectaciones viscerales.
Los datos analizados fueron:
- -
Edad.
- -
Sexo.
- -
Localización según la clasificación de Nakatani.
- -
Hemoglobina al ingreso en el servicio de urgencias.
- -
Necesidad de ingreso hospitalario.
- -
Pruebas complementarias.
- -
Complicaciones.
- -
Toma de mediación antiagregante/anticoagulante.
- -
Estancia hospitalaria.
Ciento cuarenta y dos pacientes fueron incluidos en nuestro estudio. Ochenta y cuatro mujeres (59,15%) y 58 varones (40,85%). La edad media fue de 72 años.
El diagnóstico se realizó mediante una radiografía anteroposterior de pelvis, completándose con TC en 3 casos por sospecha de afectación de cotilo. En cuanto a su localización basada en la clasificación de Nakatani, 64 de los pacientes (45,1%) presentaron fractura de ramas pélvicas en el área I, 25 pacientes (17,6%) en el área II y 53 pacientes (37,3%) en el área III.
La hemoglobina media de los pacientes en el momento del diagnóstico en urgencias fue de 11,97g/dl.
De todos los diagnosticados de fractura de ramas pélvicas, 53 pacientes (37%) requirieron ingreso hospitalario, 47 de ellos (88%) por haberse anemizado al menos 2 puntos en el hemograma de control a las 6h y 6 pacientes (12%) por problemas sociales. Ningún paciente requirió ingreso hospitalario únicamente para control del dolor.
De los pacientes ingresados, solo 14 (27%) tomaban antiagregantes/anticoagulantes.
La hemoglobina media de los pacientes que ingresaron fue de 10,2g/dl. En aquellos pacientes que tomaban antiagregantes o anticoagulantes fue ligeramente inferior (9,6g/dl).
Solo 4 de los pacientes ingresados (2,8%) sufrieron inestabilidad hemodinámica como consecuencia del sangrado y requirieron una embolización supraselectiva para su estabilización. Tres fueron mujeres y uno varón. Edad media de 75 años.
En cuanto a sus comorbilidades, 2 de los pacientes presentaban ACxFA a tratamiento con anticoagulantes, un paciente miocardiopatía dilatada a tratamiento con anticoagulante y el otro no presentaba enfermedad de interés.
A la exploración, los 4 pacientes presentaban la clínica habitual de dolor a la palpación en ingle y a la movilidad tanto activa como pasiva de la cadera del lado afecto.
Todas las fracturas se encontraban en la zona I de Nakatani.
Uno de los pacientes, a las 4h de su estancia hospitalaria comenzó con un cuadro de inestabilidad hemodinámica brusco. En el hemograma de control presentó una hemoglobina de 7,2g/dl, subiendo tan solo a 7,4g/dl después de transfundir 2 concentrados de hematíes. Se solicitó una angio-TC de urgencia donde se observó un sangrado activo a través de la rama obturatriz izquierda.
En los otros 3 pacientes, la clínica fue más progresiva, produciéndose un descenso paulatino de la hemoglobina a pesar de las transfusiones de hematíes. Tras 4 transfusiones de hematíes no efectivas, se solicitó una angio-TC urgente, apreciándose sangrado activo de la rama distal de la arteria obturatriz, de la arteria pudenda interna y de la raíz de la arteria peneana en el caso del paciente varón (fig. 1).
En todos los casos fue necesaria una embolización supraselectiva de la arteria causante del sangrado mediante ónix.
Tras la embolización, todos los pacientes evolucionaron favorablemente, presentando una hemoglobina media de control de 12g/dl a los 7 días de la embolización.
La sedestación se retrasó a los 13 y 16 días en 2 de los pacientes debido a la sensación de mareo durante su incorporación.
La deambulación se inició a partir de los 30 días en todos los pacientes embolizados.
La estancia media hospitalaria se alargó a los 29 días en los pacientes que requirieron embolización frente a una media de estancia hospitalaria de 12 días en pacientes que no requirieron la embolización.
En la tabla 1 se puede observar las diferencias más significativas entre los pacientes que requirieron embolización frente a los que no la requirieron.
Diferencias entre pacientes embolizados frente a los no embolizados
| Pacientes embolizados | Pacientes no embolizados | |
|---|---|---|
| Edad media | 75 años | 73 años |
| Hg inicial | 7,4g/dl | 10,9g/dl |
| Localización fractura | Área 1 de Nakatani: 100% | Área 1: 45,3% |
| Área 2: 18% | ||
| Área 3: 34,7% | ||
| Tiempo de hospitalización | 29 días | 12 días |
| Inicio sedestación | 11 días | 2 días |
| Inicio deambulación | 30 días | 18 días |
La incidencia de fracturas pélvicas es de 22 casos/por cada 100.000 habitantes al año, aumentando a 334 casos/por cada 100.000 habitantes en personas mayores de 85 años1.
Su tratamiento es conservador en la mayoría de los casos, basándose en reposo relativo, control del dolor y vigilancia de las cifras de hemoglobina en las primeras 48h.
Su complicación más grave es la hemorragia, por este motivo debemos valorar la enfermedad concomitante y los tratamientos del propio paciente, ya que cada vez es más frecuente la toma de antiagregante o anticoagulantes. Angulo et al.7, ya recomiendan en su estudio la necesidad de vigilancia hemodinámica de al menos 6h en pacientes tomadores de anticoagulantes o antiagregantes.
La hemorragia masiva, aunque infrecuente, puede comprometer la vida del paciente. Para su correcto diagnóstico y tratamiento precoz es necesario la realización de una angio-TC o arteriografía cuando la tensión arterial sea inferior a 100mmHg o cuando se demuestre la existencia de un gran hematoma pélvico o extravasación de contraste en la TC5.
Los vasos más frecuentemente afectados son la arteria glútea inferior, la arteria vesical, la obturatriz, la iliolumbar y las arterias sacras8.
La embolización supraselectiva de la arteria causante del sangrado es un procedimiento válido para detener la hemorragia. En estudios previos revisados6, los criterios de embolización en pacientes con fractura de ramas ilio e isquiopubianas son presión arterial sistólica menor de 90mmHg, reanimación con líquidos mayor de 2.000ml o la necesidad de más de 4-6 transfusiones de hematíes en menos de 24h. En nuestro estudio se ha indicado la embolización en pacientes con signos de inestabilidad hemodinámica (presión arterial menor de 90mmHg a pesar de una reposición correcta de la volemia) o aquellos que requirieron más de 4 concentrados de hematíes y presencia de sangrado activo en la angio-TC.
Papakostidis el al.9, concluyen que la embolización supraselectiva es un método eficaz para el control del sangrado arterial en pacientes con traumatismos pélvicos. Sin embargo, hasta un 11% puede presentar complicaciones como infecciones superficiales o profundas, necrosis muscular glútea, dehiscencia de la herida quirúrgica o impotencia10. En nuestra serie no hemos encontrado complicaciones derivadas de la embolización.
De nuestro estudio podemos destacar que las fracturas de ramas pélvicas son una entidad frecuente en el paciente anciano. En la mayoría de los casos se trata de una enfermedad benigna que cursa sin complicaciones, sin embargo, existe un pequeño porcentaje de pacientes que pueden complicarse con un sangrado activo comprometiendo su vida. Es en estos pacientes en los que se debe de establecer un protocolo de actuación para su diagnóstico y tratamiento precoz.
Basándonos en nuestra experiencia, así como en las revisiones bibliográficas publicadas, recomendamos la vigilancia estrecha de todos aquellos pacientes con una anemización de al menos 2g/dl en el hemograma de control y la realización de una angio-TC en pacientes inestables hemodinamicamente o con un nivel de hemoglobina inferior de 8g/dl a pesar de la transfusión de concentrados de hematíes. Así mismo recomendamos la realización de embolización supraselectiva si en la angio-TC o arteriografía aparece un sangrado activo.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses con respecto a la investigación, autoría y/o publicación del presente artículo.
FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido financiación para la realización de la presente investigación, la preparación del artículo, ni su publicación.
