Un 7% de la población mayor de 55 años tiene dolores articulares asociados a signos radiográficos de degeneración articular, de los cuales un 2% se consideran problemas graves1-3. Las mujeres tienen mayor prevalencia de artrosis en las manos y rodillas después de los 50 años de edad, y se ha establecido una correlación entre obesidad y el riesgo de artrosis, especialmente en la articulación de la rodilla4,5. Las prótesis de rodilla mejoran el dolor preoperatorio, la función y la calidad de vida del paciente durante un largo período de tiempo. Una técnica meticulosa y la indicación adecuada en el momento oportuno son más importantes en los resultados que los factores implicados en el diseño6.
Las lesiones meniscales y de los ligamentos articulares se han asociado con la aparición temprana de artrosis y una de las indicaciones de la cirugía meniscal y ligamentosa en la rodilla es, precisamente, prevenir la degeneración del cartílago articular. La meniscectomía presenta un elevado grado de signos artrósicos en su evolución7-10. Englund et al11,12 estudiaron 155 pacientes intervenidos de lesiones aisladas de menisco viendo que, a los 16 años, el 43% de las rodillas presentaban signos degenerativos. Concluyeron que la meniscectomía se acompaña de un elevado riesgo de artrosis fémoro-tibial e incluso sugieren que la sintomatología de un menisco degenerado es el primer síntoma de artrosis. La meniscectomía produce cambios degenerativos irreversibles en el cartílago, pues altera las condiciones mecánicas y desencadena los procesos biológicos que degradan el cartílago articular13-15. Andersson-Molina et al16 compararon la evolución de dos grupos de pacientes sometidos a meniscectomía total y parcial, a los 14 años, y vieron que el rango de movilidad articular era menor en la rodilla con meniscectomía total que en la rodilla contralateral sana, pero no encontraron diferencias con los operados de meniscectomía parcial. Radiográficamente no encontraron diferencias entre ambos grupos intervenidos. Tampoco Schimmer et al17, después de 12 años, hallaron diferencias entre los pacientes intervenidos con meniscectomía parcial o total, aunque ambos grupos presentaron una escala de Lysholm inferior al grupo control.
También las lesiones crónicas del ligamento cruzado anterior (LCA) muestran un mayor riesgo de lesiones meniscales secundarias que se asocia con el desarrollo de gonartrosis18-21.
Las prótesis totales de rodilla (PTR) son un procedimiento habitual para resolver el dolor y la impotencia funcional en pacientes afectos de gonartrosis, con buenos resultados a largo plazo y elevadas supervivencias a los 20 años de la intervención22-28. Estos resultados han hecho que las PTR sean la indicación prioritaria para los pacientes afectos de artrosis con dolor e impotencia funcional y no es de extrañar que entre 1990 y 2002 el índice de las prótesis totales de cadera (PTC) por 100.000 habitantes aumentase, aproximadamente, un 50% mientras que el de las PTR se triplicó29. También las revisiones de PTC aumentaron en 3,7 procedimientos por 100.000 personas por década y de las revisiones de PTR 5,4 procedimientos por 100.000 habitantes y década, aunque el porcentaje de revisiones en las PTC fue más del doble que el porcentaje de las PTR, porcentaje que no parece cambiar con el tiempo, en la población con edades comprendidas entre 65 y 84 años de edad1,29,30. La ganancia de calidad de vida preoperatoria es mayor en las PTR que en las PTC sin que influya la edad, el sexo, el lado, el dolor ni la función preoperatoria31.
Un paciente con una indicación de intervención de prótesis articular es un caso grave de degeneración articular y una población adecuada para estudiar la historia natural de las lesiones articulares traumáticas y determinar si son causa de una mayor incidencia de degeneración articular. Para efectuar nuestro estudio hemos analizado a todos los pacientes intervenidos de PTR durante un año, en 5 hospitales diferentes, utilizando como control un grupo de pacientes aleatorios intervenidos de PTC durante el mismo período de tiempo en los mismos centros.
El propósito de este estudio ha sido valorar la incidencia y repercusión de las lesiones e intervenciones previas en la articulación de la rodilla en pacientes intervenidos de PTR.
MATERIAL Y MÉTODO
Se registraron 474 pacientes de gonartrosis intervenidos de PTR primaria, en 5 centros españoles, durante 12 meses, analizando sus características y las lesiones e intervenciones previas en la articulación de la rodilla. Los criterios de exclusión fueron las prótesis de revisión, pacientes oncológicos y politraumatizados. También se documentó una población aleatoria de 129 pacientes intervenidos, en los mismos centros y en el mismo período de tiempo de PTC que se utilizó como control (tabla 1).
En cada paciente analizamos la edad, el sexo, el lado intervenido, el peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC: kg/m2) que se obtuvo dividiendo el peso (kg) por la altura (m2). Los resultados se estratificaron, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)32 en 4 grupos: normal (< 25), sobrepeso (≥ 25 y < 30), obesos (≥ 30 y < 40) y obesidad mórbida (≥ 40).
Los parámetros evaluados fueron la alineación de la rodilla (0 = normal, 1 = varo, 2 = valgo, siempre que el ángulo radiográfico fuera superior a 5°); la actividad laboral desempeñada previamente y en el momento de la intervención; la actividad física (0 = ninguna, 1 = sedentario, 2 = poca, 3 = anda habitualmente, 4 = anda mucho y 5 = práctica algún deporte); las enfermedades e intervenciones generales previas a la intervención; los traumatismos padecidos; las intervenciones en la articulación de la rodilla y, también, el estado óseo (normal o bien osteoporosis), considerando osteoporóticos a aquellos pacientes diagnosticados o en tratamiento. También anotamos las prótesis previas en la articulación contralateral o en otras articulaciones y el año de su colocación.
Se consideraron los traumatismos sufridos por regiones anatómicas y otras intervenciones quirúrgicas del sistema musculoesquelético (artrodesis lumbar o cervical, poliomielitis, necrosis cefálica femoral, luxación congénita de cadera, patología infecciosa, hallux valgus o esguince de tobillo).
En las intervenciones articulares se registraron las técnicas efectuadas antes de la intervención (osteotomía de cadera o rodilla, prótesis y artroscopia) y las lesiones previas (lesión de cartílago, lesión meniscal, rotura de LCA, lesión de menisco y LCA conjunta o rotura de ligamentos colaterales). También se consideró el tiempo transcurrido desde la intervención hasta la colocación de la prótesis o entre la osteotomía, la meniscectomía y la intervención definitiva de la prótesis.
En el estudio estadístico se verificó la normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors. Para la comparación de variables cuantitativas con variables cualitativas de dos categorías se utilizaron las pruebas de la «t» de Student para muestras independientes si la variable en estudio seguía una distribución normal, y la U de Mann-Whitney si no la seguía. Para la comparación de las variables cuantitativas con variables cualitativas de más de dos categorías se utilizaron ANOVAS de un criterio, seguidos de la de comparación múltiple de Tukey, si la variable en estudio seguía una distribución normal, y el Kruskal-Wallis, seguidos de la U de Mann-Whitney con ajuste de Bonferroni, si no la seguía. Para la comparación de variables cualitativas se utilizaron tablas de contingencia RxC con pruebas de Chi cuadrado. Se consideraron significativos valores de p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS para Windows versión 11.0.
RESULTADOS
En el grupo de PTR hubo un predominio de mujeres (73,8%) mientras que en el grupo de las PTC el porcentaje de hombres fue ligeramente superior (52,7%) (fig. 1). No se encontraron diferencias entre los lados intervenidos (fig 1). La mayoría de los casos fueron prótesis unilaterales. Las prótesis bilaterales fueron más frecuentes en las mujeres que en los hombres, sin encontrar diferencias entre los lados (tabla 2).
Figura 1. Distribución de los pacientes intervenidos por sexo y lado. El porcentaje de mujeres intervenidas de prótesis total de rodilla (PTR) fue superior. En los intervenidos la proporción de hombres y mujeres fue semejante. PTC: prótesis total de cadera.
La edad media de los pacientes fue mayor en las PTR que en las PTC, pero sin diferencias entre los grupos (tabla 1). Los hombres intervenidos de PTC, por primera vez, fue el grupo más joven (tabla 3). En las PTR más de la mitad de los intervenidos tenían una edad comprendida entre los 66 y los 75 años, mientras que en las PTC los grupos de edad estuvieron más repartidos y el 85% de los intervenidos tenían edades comprendidas entre 46 y 85 años, distribuidos por grupos de edad homogéneos (fig. 2).
Figura 2. Distribución de intervenidos según el grupo de edad, comparando los intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR) y prótesis total de cadera (PTC) según el sexo y si la prótesis era uni o bilateral.
Un 60% de los intervenidos de PTR presentaron una rodilla en varo que sólo tenía un 5,5% de los intervenidos de PTC (fig. 3). No se encontró una correlación entre la alineación de la rodilla y la edad, ni tampoco con el IMC en ninguno de los grupos.
Figura 3. Alineación de la articulación de la rodilla (grados). Más de la mitad de los pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR) presentaron un genu varo. PTC: prótesis total de cadera.
El 57% de los intervenidos de PTR habían trabajado como amas de casa. El 32% de las PTR y el 27% de las PTC fueron trabajadores manuales.
Aproximadamente la mitad de los intervenidos en los dos grupos de prótesis andaban habitualmente o tenían mucha actividad, mostrando poca actividad un 31% de las PTR y un 20% de las PTC. Mantenían una actividad sedentaria un 18% de las PTC y un 8,5% de las PTR.
Los pacientes diagnosticados o en tratamiento por osteoporosis fueron un 31% en las PTR y un 25% en las PTC (tabla 4), siendo ambos grupos de edades muy si-milares en las PTR y mayores en el grupo de las PTC. Las amas de casa mostraron mayor frecuencia de osteoporosis.
El IMC medio se correspondió, en ambos grupos, con sobrepeso (tabla 1), siendo ligeramente superior en el grupo de las PTR, sin encontrar diferencias cuando las prótesis eran uni o bilaterales (tabla 2), ni tampoco entre hombres y mujeres (tabla 3). El 48% de los intervenidos de PTR y el 27% de PTC eran obesos y un 4% de los intervenidos de PTR presentaron una obesidad mórbida (fig. 4). En las PTR las amas de casa presentaron un IMC medio de obesidad mientras que el resto de los grupos se mantuvieron con sobrepeso. Por su parte, en el grupo de las PTC, todas las ac-tividades profesionales presentaron sobrepeso aunque los administrativos rozaron la normalidad. El estado de mineralización ósea no correlacionó con el IMC en ninguno de los grupos, ni tampoco con la actividad física a excepción de los intervenidos de PTR que practicaban deporte que estaban dentro de la normalidad.
Figura 4. Distribución del índice de masa corporal. Un grupo de mujeres intervenidas de prótesis total de rodilla (PTR), uni y bilateral, presentaron obesidad mórbida. PTC: prótesis total de cadera.
Analizando los traumatismos previos, 32 pacientes intervenidos de PTR (7,4%) y 26 de PTC (20,1%) los presentaron en su historial, pero sólo 5 (1%) pacientes intervenidos de PTR tenían antecedentes de traumatismos de rodilla y uno (0,7%) entre los intervenidos de PTC (tabla 5).
Un 26% de los intervenidos de PTR habían sido intervenidos de PTR previa contralateral, el 2,3% con una prótesis en la cadera contralateral y un 0,6% en el mismo lado. En el grupo de las PTC, el 29,4% presentaron una PTC contralateral y un 8,5% una PTR. Sólo tres pacientes intervenidos de PTC habían sido sometidos previamente a una osteotomía, mientras que entre los intervenidos de PTR, 34 (7,1%) fueron sometidos a osteotomías previas (tabla 6).
Las cirugías previas generales y del sistema musculoesquelético carecieron de interés, aunque encontramos en el grupo de PTR un elevado número de apendicectomías, colecistectomías, hernias inguinales y, sobre todo, y a diferencia del grupo de PTC, de histerectomías (32 casos, el 9,1% de las mujeres operadas de PTR).
Entre las lesiones de la articulación de la rodilla previas, un 8,3% de los intervenidos de PTR habían sido operados de menisco, LCA, cartílago o ligamentos, siendo la intervención de menisco la más frecuente (37 casos). Entre las PTC encontramos únicamente tes meniscectomías previas (tabla 7).
Las meniscectomías, en el grupo de PTR, se efectuaron en la mayoría de los casos entre 6 y 16 años antes, al igual que las osteotomías (fig. 5). No encontramos diferencias entre el menisco lesionado ni el sexo, siendo más frecuentes las meniscectomías del lado izquierdo.
Figura 5.La mayoría de las prótesis totales de rodilla (PTR) intervenidas sobre una meniscectomía previa se realizaron a partir de los tres años. Cuando había una osteotomía previa la evolución fue, en la mayoría de los casos, superior a 6 años.
No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo PTR y PTC comparando los traumatismos previos, la actividad laboral, las intervenciones del sistema musculoesquelético previas ni tampoco la alineación de la rodilla. En el grupo de las PTR no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre las lesiones de rodilla con la edad, el peso, la talla o el IMC ni entre la técnica quirúrgica previa de la articulación de la rodilla con la edad, el peso, la talla o el IMC. En el grupo PTC tampoco se han encontrado diferencias entre las cirugías del sistema musculoesquelético con la edad, el peso, la talla o el IMC, ni entre la técnica quirúrgica previa de rodilla con la edad, el peso, la talla o el IMC.
Sin embargo, en el grupo PTR hubo un mayor número significativo de lesiones meniscales y, también, se encontraron diferencias significativas con el IMC. En el grupo PTR había un elevado número de pacientes obesos, con sobrepeso u obesidad mórbida. Además, en las PTR las mujeres presentaron un IMC mayor (p < 0,006) siendo las amas de casa quienes tenían el IMC más elevado (p < 0,02) entre todos los grupos laborales.
DISCUSIÓN
Es difícil valorar el efecto de las lesiones meniscales sobre la degeneración del cartílago articular de la rodilla. Numerosos estudios han buscado la relación entre gonartrosis y lesiones meniscales previas. Sin embargo, la gonartrosis no es una consecuencia exclusiva de las lesiones articulares. Hay pacientes que nunca han sufrido daño en sus rodillas y, sin embargo, presentan una degeneración del cartílago articular. En nuestro estudio multicéntrico comenzamos el análisis prospectivo de todos los pacientes sometidos a cirugía protésica, durante un año, para analizar las características de los pacientes y su historia relacionada con la articulación de la rodilla y conocer si los pacientes que precisan una artroplastia de rodilla, casos extremos de degeneración articular, han sufrido previamente cirugías o traumatismos articulares. Como grupo control hemos utilizado un grupo de pacientes aleatorios intervenidos, en los mismos centros, de prótesis de cadera.
Los factores que se han asociado con la progresión radiográfica de la artrosis son la obesidad, la artrosis generalizada, la alineación de las extremidades y la sinovitis33.
Las mujeres son intervenidas con mayor frecuencia de PTR por una mayor incidencia de artrosis en la articulación de la rodilla en mayores de 65 años34. La relación mujer/ hombre disminuye con la edad y a partir de los 90 años de edad la relación se invierte29.
La prevalencia de gonartrosis es del 4,9% en mujeres y del 2,6% en hombres. También la gonartrosis bilateral es más frecuente en las mujeres, siendo el IMC la variable que mejor reduce las diferencias sexuales, aunque la obesidad puede ser una consecuencia de la artrosis de rodilla más que un factor de riesgo35.
Hay un número considerable de pacientes que reciben tarde o temprano una prótesis bilateral, e incluso hay un grupo de pacientes que son intervenidos de prótesis en otras localizaciones. No hemos encontrado diferencias entre los pacientes con prótesis uni y bilaterales, como tampoco lo encontraron Nilsdotter et al36.
Sólo en los EE.UU. se efectúan un millón de cirugías meniscales cada año que comprenden, en su mayor parte, la meniscectomía total o parcial de uno o de los dos meniscos. La cantidad de menisco resecado se ha relacionado con la alteración articular y con la gravedad de la artrosis16,37-43.
También se ha demostrado una correlación entre los cambios artrósicos y las lesiones concomitantes de menisco o de ligamentos cruzados44-46. Para Asano et al47 la reconstrucción del LCA no protege la progresión de la artrosis en la rodilla. Quince meses después de la cirugía vieron que el cartílago articular degeneraba con mayor facilidad, especialmente en mujeres y en pacientes mayores de 30 años, mientras que la laxitud anterior y las lesiones meniscales no correlacionaba con los cambios degenerativos.
En una revisión de 25 artículos Meredith et al48 indicaron que las resecciones amplias y el sexo femenino fueron las mejores correlaciones con la evidencia radiográfica de artrosis. La edad y el tipo de lesión meniscal no mostraron significación.
En el seguimiento de 328 rodillas inestables, efectuado en 4 centros diferentes, se observó que la mejor correlación con la gravedad de la artrosis fue el tiempo transcurrido desde la meniscectomía49. Por su parte, Nebelung y Wuschech18 analizaron la evolución de la rotura de LCA en 19 deportistas de élite, con una evolución de 35 a 37 años. El proceso fue desastroso en los atletas que volvieron a la alta competición después del tratamiento. A los 20 años de la lesión la mayoría de las rodillas presentaron síntomas graves de artrosis e inestabilidad, y 10 de los 19 deportistas fueron intervenidos con una PTR. Un 95% de los atletas precisaron meniscectomía con daño en ambos meniscos y lesiones graves en el cartílago.
El varo de rodilla aumenta el riesgo de artrosis del compartimento lateral y cuando es mayor de 5°, en el plano frontal, se asocia con un deterioro funcional en sujetos de mayor edad50. Ritter et al51, en un estudio retrospectivo sobre 2.796 pacientes, encontraron una relación entre la alineación y la artrosis en la rodilla que nosotros no hemos encontrado. A pesar de la mayor frecuencia de genu varo entre los operados de PTR, no encontramos diferencias con el grupo de las PTC. Algunos autores52 consideran que la evolución de las PTR es peor en los pacientes que fueron sometidos a una osteotomía valguizante de tibia, hecho que no ha sido confirmado por otros53.
Uno de cada 5 estadounidenses es obeso y se calcula que serán un 40% en 202554. Otros países occidentales siguen la misma tendencia. Se ha establecido una relación entre sobrepeso y obesidad con la degeneración articular de la rodilla4,34,55-58 y un alto número de pacientes que reciben una prótesis de rodilla son obesos e incluso padecen de obesidad mórbida59-63. Además, los resultados demuestran que la obesidad tiene mal pronóstico en las PTR y los pacientes obesos están menos satisfechos con el resultado55.
En nuestro estudio hemos demostrado una correlación entre el IMC y las PTR. La incidencia de la obesidad de pacientes con artrosis es mayor que en la población normal, especialmente en el caso de la rodilla. El aumento de peso es un factor para desarrollar una artrosis, aunque la obesidad es una enfermedad independiente que no guarda relación con la inactividad producida por la lesión articular64 y se ha planteado, incluso, que la obesidad puede ser una consecuencia de la falta de movilidad y del dolor articular. Además, las mujeres con sobrepeso tienen peores resultados relacionados con la calidad de vida y peor satisfacción con la cirugía que las mujeres con peso normal, y no hay evidencia de que la edad, sexo u obesidad sean un factor pronóstico de la evolución de las prótesis65,66.
Según Davis et al67 la artrosis unilateral de rodilla está asociada con lesiones articulares mientras que la bilateral se asocia con la obesidad, hecho apuntado en nuestro estudio, pero difícil de valorar.
En conclusión, los estudios epidemiológicos de la artrosis no son sencillos ni por la metodología, ni tampoco para determinar y definir la propia degeneración articular. Nos planteamos estudiar el efecto de las lesiones meniscales y del LCA sobre la degeneración articular, encontrando que aunque baja, hay una correlación entre meniscectomía y artrosis y más significativa entre artrosis y obesidad. Posiblemente haya que diferenciar, en próximos estudios, entre dos grupos de pacientes, aquellos que sufrieron lesiones graves en su rodilla de las mujeres obesas con un genu varo. En este trabajo vemos que el tratamiento de la obesidad debería ser una medida preventiva de las artrosis de rodilla y, por lo tanto, de las PTR. Nos parece del mayor interés efectuar un seguimiento de los deportistas y trabajadores que sufrieron en su día una meniscectomía o una rotura de LCA y fueron intervenidos o dejados a su evolución para determinar cómo ha progresado su cartílago articular.
AGRADECIMIENTOS
A P. Ripalda por el tratamiento estadístico de los datos.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
F. Forriol.
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28220 Majadahonda. Madrid.
Correo electrónico: fforriol@gmail.com
