El clavo gamma (Howmedica, Kiel) fue diseñado en los años ochenta como una alternativa a los sistemas de tornillo-placa para el tratamiento de las fracturas del fémur proximal. La disminución en el momento de fuerzas y su estabilidad rotacional permiten tratar estas fracturas de manera efectiva, que habitualmente se producen en ancianos, autorizando la carga precoz y facilitando una recuperación funcional rápida. Su efectividad en el tratamiento de fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas ha quedado bien demostrada en la literatura1-4, con una tasa de complicaciones baja y similar a la de otros sistemas de fijación de este tipo de fracturas1,2,5. Una complicación rara es la rotura del implante. Las tasas de rotura del implante oscilan entre el 0,02% y el 5%1,3-12. Estas roturas ocurren en la zona de asiento del tornillo cefálico o en los orificios para los tornillos distales.
El propósito de este estudio es analizar 8 casos de rotura de clavo gamma y determinar las posibles causas de la rotura y los medios para evitar nuevas roturas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se presenta un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en nuestro Departamento entre los meses de noviembre de 1989 y diciembre de 2002. Se revisaron las historias clínicas de los sujetos a los que se les había implantado un clavo gamma por cualquier causa. En este período se implantaron 1.287 clavos gamma estándar (de 20 cm de largo), 174 clavos gamma largos (entre 30 y 42 cm de largo) y 17 clavos gamma trocantéricos. Las patologías en las que se utilizaron se resumen en la tabla 1.
Las complicaciones que aparecieron fueron las siguientes: en 31 casos las fracturas presentaron retardo de consolidación que requirió la dinamización del clavo (11 casos) y/o una reintervención (9 reintervenidas con un nuevo clavo gamma; dos reintervenidas con un clavo endomedular, 8 reintervenidas con una prótesis de cadera y un caso en el que se realizó una artroplastia de resección de cadera). En 98 casos fue necesaria la extracción del material de osteosíntesis tras la consolidación de la fractura.
Se identificaron 11 casos de rotura del material de osteosíntesis, observándose tres roturas de los tornillos distales y 8 roturas del clavo gamma. Se revisaron las historias clínicas y las radiografías de los 8 casos de rotura del clavo (dos clavos gamma estándar y 6 clavos gamma largos).
RESULTADOS
De los 1.287 clavos gamma estándar colocados se rompieron dos (tasa de fracaso del implante del 0,16%). Las roturas se produjeron en una fractura pertrocantérea y en una persubtrocantérea. No se produjeron roturas en los casos en que el implante se utilizó para tratar otros problemas. De los 174 clavos gamma largos colocados se rompieron 6 (3,4%). Las roturas se produjeron en fracturas (5/122, 4,1%) y en enclavados por enfermedad metastásica del hueso (1/32, 3,2%). Una de las fracturas subtrocantéreas se produjo en un paciente que tenía previamente una artrodesis de cadera fijada con una placa. No se produjeron roturas en los casos en que el implante se utilizó para tratar otros problemas.
El resumen de las características de los 8 casos analizados se puede observar en la tabla 2. La distribución de las roturas a lo largo del clavo se puede observar en la figura 1. La edad media de los 8 pacientes en el momento de la fractura inicial fue de 66,2 años (intervalo 37 a 84 años). Los fallos del material de osteosíntesis se produjeron en una media de 15,6 meses (rango 5 a 33 meses) tras la intervención inicial.
Figura 1. Zonas de rotura del clavo gamma estándar (izquierda) y largo (derecha). El clavo estándar se rompe a nivel del orificio para el tornillo cefálico (dos casos en esta serie) o del orificio para el tornillo de bloqueo proximal. El clavo gamma largo se rompe a nivel del orificio para el tornillo cefálico (tres casos) o en la zona inmediatamente distal al acuñamiento del clavo, a la altura de la zona subtrocantérea (tres casos). Los tornillos distales son también zonas frecuentes de rotura. Las cifras referidas indican el número de roturas en esta serie.
Las roturas se originaron en uno de dos grupos bien diferenciados: en el primero (5 casos) se produjo la rotura del clavo en una fractura no consolidada, lo que condicionó el desplazamiento de ésta y una gran impotencia funcional. En el segundo (tres casos) la rotura tuvo lugar en una fractura consolidada.
En el primer grupo (dos clavos gamma estándar y tres clavos gamma largos) el paciente presentó un cuadro de dolor de aparición súbita con gran impotencia funcional en una media de 14,5 meses tras la cirugía inicial (intervalo 5 a 25 meses). El estudio radiográfico mostró una rotura del clavo en una fractura en pseudoartrosis atrófica patente (tres casos) (fig. 2) o con consolidación insuficiente (dos casos). Las fracturas iniciales eran una fractura pertrocantérea, dos subtrocantéreas y dos persubtrocantéreas. El tratamiento quirúrgico inicial fue dificultoso en 4 casos, requiriendo la apertura del foco de fractura en tres y obteniendo una reducción pobre en otro. Todas las fracturas fueron consideradas inestables y se encerrojaron distalmente con uno (tres casos) o dos (dos casos) tornillos. Previamente a la rotura del clavo tres de estos pacientes presentaban dolor difuso persistente a nivel de la cadera y requerían del uso de bastones para la deambulación, y dos de ellos se encontraban asintomáticos, se consideraban curados y tenían una función correcta. En ninguno se había realizado una dinamización del foco de fractura. En todos los casos fue necesaria una intervención quirúrgica para la extracción del implante, fresado de la cavidad medular y recambio por otro clavo de mayor grosor. La retirada del clavo roto fue sencilla y se realizó con ayuda de guías intramedulares ganchudas sin necesidad de abrir el foco de fractura. No se aportó injerto al foco de pseudoartrosis. Se colocaron tres clavos gamma estándar, un clavo gamma largo y un clavo femoral de Grosse-Kempf. Todos los clavos fueron encerrojados distalmente excepto el clavo femoral de Grosse-Kempf. Tras el recambio del clavo la deambulación inmediata se autorizó en dos casos, se demoró un mes en dos y tres meses en otro. La consolidación de la fractura con el nuevo implante se produjo en una media de 5,3 meses tras la extracción del clavo roto (intervalo 3,5 a 7,7 meses) sin necesidad de otra intervención. El resultado funcional fue bueno en todos los casos con reanudación de la marcha en todos ellos, aunque dos pacientes requerían del uso de un bastón. En 4 casos no se produjo acortamiento de la extremidad y en uno se acortó un centímetro (en la pseudoartrosis tratada con un clavo femoral de Grosse-Kempf no encerrojado). No se observaron alteraciones de la rotación del miembro mayores de 15°.
Figura 2. Caso 2. Mujer de 62 años que sufre una caída casual y presenta una fractura conminuta e inestable de fémur proximal izquierdo (A). De forma urgente es intervenida y se realiza una reducción abierta y síntesis con clavo gamma estándar de 12mm x125° con doble encerrojado distal y cerclajes alámbricos. Diez meses tras la intervención (B) se observa una pseudoartrosis franca del foco de fractura. Veinte meses después presenta de manera súbita dolor inguinal en muslo izquierdo e impotencia absoluta para la deambulación, por lo que acude al Servicio de Urgencias donde se aprecia una rotura del clavo gamma a nivel del tornillo cefálico (C). Se procede a extraer el clavo a cielo cerrado y colocar un nuevo clavo gamma estándar de 14mm x 125°. El control a los 8 meses (D) confirma la consolidación de la fractura.
En el segundo grupo (tres clavos gamma largos) la rotura del clavo se observó en la radiografía de control a los 8, 10 y 33 meses tras la cirugía inicial. El estudio radiográfico mostró una rotura del clavo en una fractura consolidada. En un caso, una fractura patológica tratada con un clavo gamma largo, se decidió conservar el implante y mantener a la paciente con carga parcial sobre la extremidad afecta hasta obtener la consolidación definitiva de la fractura, que se observó tres meses después. En dos casos los pacientes presentaban molestias leves en el muslo o la cadera en relación con el punto de inserción del clavo, que no les impedía la deambulación, y se decidió extraer el clavo de forma programada. La retirada del clavo roto fue sencilla con ayuda de guías intramedulares ganchudas y no requirió la realización de osteotomías. Durante las cirugías se observó movilidad en bloque del foco de fractura y no se consideró necesario colocar un nuevo implante. Estos dos pacientes iniciaron la deambulación inmediatamente después de la retirada del clavo y la consolidación de la fractura era evidente en los estudios radiográficos postoperatorios. La actividad normal se autorizó a los 4 meses de la extracción del clavo en los dos casos.
DISCUSION
Las fracturas del fémur proximal representan un problema grave de salud pública. Afectan con mayor frecuencia a ancianos y representan una causa de gasto muy importante para los sistemas de salud7. Entre todas las opciones quirúrgicas disponibles para el tratamiento de estas fracturas el sistema de tornillo-placa deslizante es el más utilizado pero desde que el clavo gamma se introdujo en 1988, los sistemas de fijación intramedulares se han ido popularizando. La posibilidad de realizar una síntesis a cielo cerrado, la rigidez del implante, y la teórica mejor disposición biomecánica, han hecho que su uso se extienda, aunque no existe evidencia clara de que este tipo de implante sea más adecuado para la mayoría de las fracturas de la zona trocantérea13-15. Las principales críticas sobre el clavo gamma se han centrado en una elevada tasa de complicaciones intraoperatorias (dificultades en el encerrojado distal y fracturas diafisarias del fémur) y postoperatorias (varización de la fractura con protrusión del tornillo cefálico y fracturas diafisarias del fémur). Distintos estudios1,3 sugieren que la mayoría de estos problemas están relacionados con la curva de aprendizaje y que la tasa de complicaciones es similar a la de otros implantes. La tasa de pseudoartrosis en fracturas del extremo proximal del fémur tratadas con clavo gamma ha mostrado ser muy baja, con incidencias del 0,1% al 1%1,3,5.
El clavo gamma largo apareció como un complemento natural del clavo gamma estándar, y permite el tratamiento de fracturas más complejas e inestables. Los resultados obtenidos han sido buenos9,16-19 y hoy se considera el tratamiento adecuado para muchas de estas lesiones. En nuestro centro estos dos implantes se han utilizado con éxito para tratar la inmensa mayoría de las fracturas extracapsulares del fémur proximal desde principios de los noventa.
La incidencia de fallos del clavo gamma estándar con rotura de éste es muy baja. Aparte de un grupo de casos aislados20-22, la tasa de rotura es pequeña (tabla 3). La incidencia de rotura se halla entre el 0% y el 0,45%1,3,5-8, una tasa de rotura inferior a la de otros sistemas de tratamiento empleados en este tipo de fracturas8. La incidencia de rotura en nuestra serie es de 0,15% y es similar a la observada por estos autores.
Se han descrito también roturas de clavo gamma largo (tabla 3). La tasa de rotura del implante está entre el 1,25% y el 5,7%4,9-12. Esta elevada tasa corresponde a un implante que se usa en fracturas más complejas que el clavo estándar: fracturas con conminución intensa del foco, osteoporosis grave o que han ocurrido sobre lesiones tumorales. Estas lesiones presentan mayor inestabilidad y requieren el uso de los tornillos de bloqueo distal; esto hace que el clavo actúe neutralizando las cargas del foco de fractura y sea sometido a mayores fuerzas. Por otra parte, la aparición de pseudoartrosis o retraso de consolidación es más frecuente en estos casos complejos, lo que facilita la rotura por fatiga del implante. En esta serie la incidencia de rotura es del 3,4%, similar también a la observada en la literatura.
La localización de la rotura varía según el tipo de implante (fig. 1). El clavo gamma estándar se rompe a dos niveles: en la zona del orificio para el tornillo cefálico o en la zona del orificio para el más proximal de los tornillos de bloqueo distal. Los estudios biomecánicos señalan estas zonas como las de mayor concentración de fuerzas23,24. El clavo gamma largo se rompe en la zona subtrocantérea, donde el clavo se adelgaza, o a nivel del orificio para el tornillo cefálico. La disminución importante de grosor a la altura del orificio para el tornillo cefálico (reducción del grosor del 73%22) parece facilitar la rotura a ese nivel. Además, la zona de clavo inmediatamente distal a la angulación del mismo es algo más fina que la zona proximal en un punto donde con frecuencia se sitúa el foco de una fractura subtrocantérea, por lo que los esfuerzos se concentran a ese nivel. Se ha descrito también un caso17 en el que un clavo gamma largo se dobló durante el proceso de consolidación de una fractura subtrocantérea. En el presente estudio las zonas de rotura de los clavos han sido semejantes a las apreciadas por otros autores con roturas del clavo gamma estándar a nivel del tornillo cefálico (dos casos) y del gamma largo a nivel del tornillo cefálico (tres casos) y de la zona de estrechamiento del clavo (tres casos). En dos de los casos de rotura a nivel del tornillo cefálico había una rotura asociada de los tornillos de bloqueo distal que probablemente precedió a la rotura del clavo.
La rotura de los tornillos de bloqueo distal se produce en pacientes con fracturas con retardo de consolidación que no son dinamizados a tiempo; el efecto de la rotura del tornillo en el pronóstico del paciente no suele ser negativo ya que, con frecuencia, la dinamización «espontánea» del clavo facilita la curación. La retirada del tornillo, si es necesaria, se puede hacer con anestesia local. Esta es una complicación de naturaleza distinta a la de la rotura del clavo y tiene mejor pronóstico, por lo que los casos de rotura del tornillo de bloqueo se han excluido de este estudio.
Las razones de fracaso del clavo han sido estudiadas desde el punto de vista metalúrgico por algunos autores. En el primer caso descrito22 las características de superficie de la zona de rotura sugerían un defecto en la conformación microcristalina del acero del clavo que facilitó la aparición de la rotura de tipo dúctil. En otros análisis6 las características de la zona de rotura fueron compatibles con una rotura por fatiga del material sin alteraciones en la microestructura ni en la calidad del metal, por lo que los hallazgos iniciales pueden atribuirse a un defecto aislado de un implante particular. En algunos casos de rotura del clavo al nivel de los tornillos de bloqueo se han observado pequeñas muescas superficiales en torno a los orificios que pueden actuar como concentradores de esfuerzos; estas marcas, relacionadas probablemente con dificultades en la introducción de los tornillos distales, han sido informadas6 como responsables de un descenso significativo (del 50% al 80%) de la resistencia del material a la fatiga. En este estudio no se produjeron roturas al nivel de los tornillos distales y en el examen macroscópico de los fragmentos de clavos extraídos no se observaron erosiones o marcas en torno a las zonas de rotura.
La principal causa recogida en la literatura de rotura de un clavo gamma es la pseudoartrosis de la fractura3,4,6-8,10-12,20-22. En general son fracturas con afectación de la zona subtrocantérea tratadas con un clavo gamma encerrojado distalmente que presentan retraso de consolidación, y en las que no se plantea una dinamización a tiempo por miedo a un acortamiento de la extremidad. La carga repetida condiciona una rotura por fatiga del material y desplazamiento de la fractura que se expresa clínicamente con impotencia funcional severa. En nuestra serie los 5 casos que se iniciaron con dolor agudo corresponden a este grupo: pacientes con fracturas de fémur proximal inestables que requirieron encerrojado distal y apertura del foco de fractura para conseguir la reducción en tres casos. En ningún caso se había realizado la dinamización del montaje para facilitar la consolidación. De hecho, en dos de los casos se observó la rotura de los tornillos distales asociada a la del clavo, lo que sugiere una dinamización «espontánea» de la fractura que no facilitó la consolidación definitiva de ésta. Cuando el clavo se rompe sobre una fractura en pseudoartrosis el tratamiento quirúrgico es imprescindible. La retirada del clavo suele ser sencilla, aunque en ocasiones puede ser necesaria la apertura del foco para extraer el implante20. El tratamiento de la pseudoartrosis puede realizarse con otro dispositivo endomedular o un sistema de tornillo-placa deslizante asociando aporte de autoinjerto o no. Los resultados son buenos aunque algunos autores han descrito la rotura consecutiva de dos22 o tres20 clavos gamma hasta obtener la consolidación. Los 5 casos de pseudoartrosis de nuestra serie fueron tratados con dispositivos intramedulares, consiguiéndose la consolidación definitiva de la fractura sin acortamientos o malrotaciones significativas. La extracción del clavo fue sencilla en todos los casos y no se abrió el foco de pseudoartrosis en ninguno. Se valoró la posibilidad de colocar injerto autólogo procedente de cresta ilíaca en el foco de pseudoartrosis, pero se consideró que el fresado de la cavidad endomedular para colocar un clavo de mayor grosor aportaba autoinjerto suficiente al foco de pseudoartrosis como para asegurar la curación, evitándose la apertura del foco.
En la literatura se han descrito dos casos4,8 en los que la rotura del clavo gamma se produjo en pacientes con fracturas consolidadas o en fase de consolidación avanzada. En estos casos no fue necesario retirar el clavo o realizar una nueva síntesis. En un caso de esta serie (caso 8) se observó una rotura del clavo en una fractura patológica en vías de consolidación avanzada que se resolvió sin necesidad de cambiar o extraer el clavo. En otros dos casos (casos 1 y 3) las circunstancias fueron similares pero el clavo se retiró por molestias relacionadas con el punto de inserción del clavo, no siendo necesario ningún otro gesto quirúrgico asociado.
Las razones de la rotura en estos tres casos no están claras. Es posible que en una fractura en vías de consolidación avanzada con un callo hipertrófico el clavo actúe neutralizando las fuerzas e impidiendo la consolidación definitiva. La fatiga producida por la carga repetida produce la rotura del clavo y la fractura consolida inmediatamente. Este mecanismo pudo intervenir en el caso de rotura producida sobre la fractura patológica (caso 8). Por otra parte, algunos estudios biomecánicos23 indican que un clavo gamma implantado en una fractura soporta fuerzas aunque ya se haya producido la consolidación debido al módulo de elasticidad mayor del acero respecto del hueso. La magnitud de esas cargas es suficiente como para producir una rotura por fatiga. Este mecanismo pudo intervenir en el caso 1, donde la rotura del clavo se produjo 33 meses tras la cirugía, 16 meses después de que la fractura se considerase consolidada. En el caso 3 no se puede aventurar una solución clara aunque probablemente ambos mecanismos actuaron de forma combinada.
A la vista de estos resultados se pueden hacer recomendaciones para evitar la rotura de este tipo de implantes: el seguimiento de las fracturas consideradas inestables, en particular las tratadas con clavo gamma largo debe de ser estrecho con valoraciones radiográficas frecuentes a las 6,10,15 y 20 semanas postoperatorias. En aquellas fracturas en las que no se observe consolidación pasadas 15 a 20 semanas se debe plantear realizar una dinamización del clavo. La retirada de los tornillos distales es una intervención sencilla que se puede realizar de forma ambulatoria y con anestesia local incluso en pacientes muy enfermos, y que tiene pocos riesgos. El acortamiento potencial de una fractura con retraso de consolidación y un callo hipertrófico es pequeño. Si existe un callo atrófico debe intentarse la dinamización, ya que de producirse un acortamiento importante probablemente la consolidación no ocurriría de forma espontánea y sería necesaria una reintervención. El uso de implantes con orificios de encerrojado distal ovales que permiten la dinamización de la fractura puede favorecer la consolidación y evitar roturas del implante. En los casos de pseudoartrosis atrófica que no evolucionan bien tras la dinamización, el recambio del clavo con o sin aporte de injerto debe de valorarse como una opción. Es improbable que se produzca una rotura del implante cuando la fractura ha consolidado, pero en sujetos jóvenes con altos requerimientos funcionales y que presentan molestias relacionadas con la zona de entrada del clavo puede estar indicada la retirada del implante para mejorar la sintomatología y evitar roturas de éste. Por último, si durante la introducción del tornillo cefálico o de los tornillos distales se encuentran dificultades y se sospecha que se ha dañado la superficie del clavo se debe valorar su remplazo.
En conclusión el clavo gamma es un implante resistente y adecuado para el tratamiento de las fracturas que afectan al fémur proximal. La rotura del clavo fue una complicación infrecuente en nuestra serie que apareció en un 0,15% de los clavos gamma estándar y en un 3,4% de los clavos gamma largos implantados. En la mayoría de los casos la rotura se relacionó con una pseudoartrosis de la fractura y la no dinamización del clavo, pero en algunos casos el clavo parece romperse en el interior de un hueso con una fractura consolidada por un mecanismo que puede estar relacionado con la sobrecarga funcional del mismo. Cuando el clavo se rompió sobre una pseudoartrosis, la retirada del implante y la colocación de un nuevo dispositivo intramedular consiguieron la solución del problema.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
