En el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia parece haber cierto consenso, habiendo relegado el clavo intramedular no fresado al fijador externo en los grados I, II y IIIa, según la clasificación de Gustilo1, ampliando algunos autores las indicaciones hasta las grado IIIB2-5. Sin embargo, en las fracturas cerradas de tibia la implantación del clavo macizo plantea cierta controversia, reduciendo su utilización a aquellas fracturas de alta energía, es decir, con severa conminución y/o graves lesiones de partes blandas en la pierna homolateral6,7, o bien fracturas diafisarias cerradas no complejas8.
Presentamos nuestra experiencia con el clavo intramedular no fresado tipo UTN (Synthes, Paoli, EE.UU.) en el tratamiento de las fracturas abiertas y cerradas de alta energía de la diáfisis tibial, valorando los resultados clínicos y radiológicos, así como las complicaciones del tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Presentamos un estudio retrospectivo de 23 pacientes con fracturas diafisarias de tibia, intervenidos entre enero de 1997 y marzo de 2002, con el clavo intramedular no fresado UTN. La edad media de la serie fue de 34,9 años (rango: 14-65), siendo 14 varones y 9 mujeres. Todos fueron traumatismos de alta energía por accidentes de tráfico, no existiendo casos bilaterales. En 13 casos se afectó el tercio distal, en 9 el tercio medio y en dos el tercio proximal, asociando fractura de peroné en 21 pacientes (91%).
Los criterios de inclusión fueron las fracturas abiertas de grado I, II y IIIa y las fracturas cerradas conminutas y/o con lesión grave de partes blandas, excluyendo las fracturas con trazo articular o afectación metafisaria; la muestra se dividió en 12 fracturas cerradas, clasificadas según los criterios de Oestern y Tscherne9 en 9 casos de grado II, y 3 casos de grado III, y 11 abiertas, diferenciándose según los criterios de Gustilo1 en 6 grado I, 4 grado II y una IIIa.
La intervención quirúrgica se realizó a los 1,9 días de promedio (rango: 0-7), siguiendo la técnica habitual, implantándose el clavo de 9 mm de diámetro en 16 casos y el de 8 mm en 7, bloqueándolo en todos los casos mediante al menos un tornillo proximal y uno distal, previa valoración de las características de la fractura, del diámetro del canal medular y de las lesiones asociadas (fig. 1). En ningún caso hubo aumento de presiones intracompartimentales que precisaran fasciotomía.
Figura 1. Fractura cerrada de tercio medio-distal de tibia sintetizada mediante clavo intramedular no fresado tipo UTN con tornillos de bloqueo proximal (estático y dinámico) y distal (estático). (A): radiografía anteroposterior; (B): radiografía lateral.
En el postoperatorio inmediato se inició la movilización activa de rodilla y tobillo, manteniendo el miembro inferior en descarga durante 46,3 días de media (35-60), permitiendo el apoyo una vez dinamizado el clavo. En ningún caso se asoció inmovilización enyesada.
En la valoración radiológica se determinó el tiempo de consolidación ósea cuando se observó paso de trabéculas o puente óseo a través del callo de fractura en dos planos radiográficos8, así como las complicaciones del tratamiento efectuado: retardos de consolidación (callo insuficiente a los 6 meses), y pseudoartrosis (ausencia de callo suficiente a partir de 9 meses), desviaciones angulares en el plano frontal > 5° y sagital > 10° según los criterios de Johner y Wruhs10 y rotura del material de osteosíntesis.
La valoración clínica postoperatoria se realizó con los criterios establecidos por Karlström y Olerud11 que evalúan dolor, estado funcional y movilidad en 12 apartados, considerando resultado excelente 36 puntos, bueno de 30 a 35, regular de 26 a 29, y malo menos de 25 puntos (tabla 1).
RESULTADOS
El seguimiento postoperatorio medio fue de 42,1 meses (12-94). No hubo complicaciones intraoperatorias, y en el postoperatorio inmediato 4 casos con fracturas abiertas precisaron de injertos libres para la cobertura cutánea. Un caso desarrolló distrofia simpaticorrefleja en el tobillo, evolucionando satisfactoriamente con tratamiento rehabilitador.
Se obtuvo consolidación ósea primaria en 19 casos (82%) en un tiempo medio de 9,5 semanas (rango: 8-12) (fig. 2). Hubo tres pacientes con fracturas abiertas, dos de tercio distal y una proximal sintetizadas con clavo de 9 mm, que presentaron retardos de consolidación precisando de cirugía secundaria: dos casos con alguna evidencia radiológica de callo en los que se realizaron osteotomías fibulares de sustracción a las 16 y 18 semanas, y uno sin evidencia de callo donde se practicó recambio de clavo macizo por clavo fresado con osteotomía de peroné asociada a las 24 semanas, consolidando los tres casos a las 14 semanas de media (rango: 10-20). Hubo un caso de pseudoartrosis en una fractura cerrada de tercio distal con clavo de 8 mm que no recibió tratamiento quirúrgico posterior por rechazo del paciente ante la buena tolerancia clínica. Tras la consolidación ósea hubo dos fracturas de tercio distal, una abierta y otra cerrada, sintetizadas con clavo de 9 y 8 mm respectivamente, con mal alineamiento: una desviación en valgo de 10° y un recurvatum de 15°. En 10 pacientes (43%) existió rotura de los tornillos de bloqueo, 9 distales y dos proximales, por carga precoz y sin repercusión funcional.
Figura 2. Mismo paciente de la figura 1, con 6 meses de evolución, tras dinamización del clavo a las 6 semanas; se observa consolidación de la fractura sin complicaciones radiológicas. (A): radiografía anteroposterior; (B): radiografía lateral.
Ningún paciente presentó limitaciones funcionales significativas tras la consolidación de la fractura, retornando todos a sus actividades laborales previas, siendo la valoración clínica postoperatoria media de 33,6 puntos, con 9 resultados excelentes, 11 buenos y tres regulares.
DISCUSIÓN
El clavo intramedular no fresado se diseñó para preservar la vascularización de la cavidad medular en las fracturas diafisarias de tibia de alta energía, considerando importante esta ventaja «biológica» en el proceso de consolidación ósea y en la respuesta celular a la infección en las fracturas abiertas. Asimismo la sección transversal sólida disminuye el riesgo de infecciones12-14, coincidiendo con los autores15-17 que defienden esta osteosíntesis en pacientes politraumatizados por dos razones básicas: menor tiempo quirúrgico y reducción de pérdidas hemáticas, como demostraron Heltulla et al18 en un estudio comparativo entre clavo fresado y no fresado.
El clavo UTN presenta en la mayoría de publicaciones6,7,17,19 unas tasas de consolidación ósea altas (72%-100%), entendiendo aquellas fracturas que curaron sin necesidad de cirugía secundaria; Uhlin y Hammer20 desaconsejan la implantación del clavo de 8 mm por las complicaciones presentadas. En nuestro estudio el 82% de la muestra consolidaron antes de los 6 meses, y de los 4 casos con retardo o pseudoartrosis tres eran con clavos de 9 mm y uno con 8 mm, no existiendo mayor número de complicaciones con el clavo de menor diámetro.
Existe coincidencia con los autores que defienden que el retardo de consolidación puede ser debido a la diástasis interfragmentaria tras el enclavado y a la imposibilidad de carga inmediata por las características mecánicas del clavo21,22, preconizando la mayoría de autores20-23 la implantación de un clavo intramedular fresado para el tratamiento de los retardos, aduciendo ventajas biomecánicas y biológicas por la estimulación en la formación del callo2,23,24.. No obstante otros autores plantean en los casos donde no hay evidencia radiológica de callo, el aporte de injerto óseo a las 20 semanas2, osteotomía fibular a los 5 meses25 y dinamizaciones a las 6-12 semanas en fracturas estables2,22, aunque en este punto algunos estudios7,25 apuntan el riesgo existente, principalmente en las fracturas conminutas o de tercio proximal y distal, ya que pueden presentarse desviaciones angulares y/o acortamientos al permitir la carga sin consolidación ósea completa. En este punto Díez Ulloa y Couceiro16 explican que la dinamización debe emplearse como estímulo de un callo poco desarrollado y nunca como creador de callo ex novo. En nuestra serie, en los casos de retardo una vez realizada la dinamización, hemos optado por la osteotomía de peroné en los casos donde existía mínima evidencia radiológica de puente óseo con el fin de acelerar el proceso de consolidación, pero cuando ésta era inexistente se implantó un clavo fresado.
La mayoría de la literatura4,15,17,19,21,22 defiende la osteosíntesis con clavo no fresado en las fracturas abiertas, con tasas de infección entre 0%-11%, en concordancia con nuestros resultados, si bien otros26,27 autores manifiestan buenos resultados con el clavo fresado en este tipo de lesiones. Pensamos que la principal indicación de éste es en los retardos de consolidación y en las pseudoartrosis, sustituyendo al clavo no fresado no como síntesis primaria.
La menor estabilidad mecánica del clavo sin fresar obliga a cerrojar proximal y distalmente, y dado el menor diámetro de estos clavos y la holgura respecto al canal medular, los tornillos de bloqueo se ven sometidos a gran estrés, siendo su rotura la complicación más frecuente17, presentando la mayoría de estudios17,19,21,28 una incidencia elevada (12%-41%), siendo más frecuente en individuos obesos y canales medulares anchos17, coincidiendo todos en la escasa repercusión funcional de esta autodinamización. En nuestro estudio hubo una incidencia del 43%, principalmente de tornillos distales (82%), no existiendo repercusión clínica significativa, ya que de los 4 casos con retardo de consolidación sólo uno tuvo rotura de material, no presentando tampoco dicha complicación las dos fracturas con mal alineamiento.
Consideramos importante la planificación preoperatoria, descartando la utilización del clavo en aquellas fracturas localizadas en metáfisis proximal o distal, por la alta incidencia de desviaciones en los tres planos, sobre todo en las fracturas de tercio proximal de tibia7,25,29,30 y en las dinamizaciones precoces25; nuestros dos casos con desviaciones angulares fueron en fracturas distales y por apoyo en carga precoz, aunque con buena tolerancia clínica, no precisando de cirugía secundaria, a pesar de lo cual el índice de reintervenciones es variable (6%-57%)17,21,22,25,28,30, refrendando la importancia para muchos autores7,17 de advertir al paciente de la posibilidad de cirugías secundarias con el fin de asegurar la consolidación ósea.
El clavo intramedular no fresado ha demostrado reducir las tasas de infección, favorecer la consolidación ósea y la curación de tejidos blandos, facilitando la rehabilitación precoz de las fracturas por alta energía de la diáfisis tibial. Los resultados obtenidos en este estudio parecen indicar que representa un tratamiento eficaz y seguro para este tipo de lesiones.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
