La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo de pulmón (TEP), presenta un progresivo aumento de su incidencia por el incremento de la edad media de la población1. Además, se ha demostrado una alta incidencia de TVP como complicación postoperatoria y, en concreto, en la cirugía de cadera (que incluye la fractura y la sustitución) alcanza el 30%-60%2. También ha sido demostrado en el postoperatorio de dicha cirugía el aumento de incidencia y de mortalidad del TEP, como tal o como complicación de la TVP3. Para evitar estas complicaciones, está unánimemente aceptada la necesidad de realizar profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos, especialmente en la cirugía de cadera y en la de fracturas de las extremidades inferiores4-8. Existen consensos sobre la profilaxis tromboembólica en cada situación clínica9-12.
Por otro lado, no se conoce con certeza el grado de utilización de esta profilaxis en la cirugía de cadera, siendo escasos los estudios de utilización sobre profilaxis de ETV en cirugía general, e inexistentes los específicos sobre cirugía de cadera13-15. No ocurre así con los ensayos clínicos sobre dicha profilaxis, que son numerosos4-7,16-25. Si esta profilaxis no se aplica o se hace una utilización inadecuada, existe el riesgo elevado de patologías tromboembólicas. El presente estudio se ha realizado con los objetivos de cuantificar la profilaxis tromboembólica realizada en la cirugía de cadera y determinar la calidad de la misma.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado un estudio de utilización de medicamentos transversal, retrospectivo, del tipo indicación-prescripción. Se escogieron todos los pacientes (516) sometidos a cirugía de cadera en nuestro hospital durante el período de junio de 1998 a mayo de 1999. Su número, tras excluirse 15 pacientes en los que no pudo completarse la documentación, fue de 501 (cifra que proporciona un tamaño muestral mayor que el mínimo exigido para un nivel de confianza del 95% y una potencia estadística del 80%).
La información sobre los pacientes, extraída de las historias clínicas, se registró en un cuaderno de recogida de datos, en el que constaban los siguientes: a) demográficos y personales: edad, sexo y factores de riesgo (movilidad, obesidad, varices en miembros inferiores, neoplasias, antecedentes de ETV, etc.), y b) sobre la profilaxis tromboembólica (variables principales): realización o no de profilaxis tromboembólica, tipo de profilaxis realizada (fármaco, dosis y tiempo de prescripción) y calidad de la profilaxis (correcta, incorrecta y dudosa).
La profilaxis se consideró correcta9,10 cuando se efectuaba en pacientes mayores de 21 años, se hacía con cualquier tipo de heparina (no fraccionada [HNF] o de bajo peso molecular [HBPM]), se utilizaban dosis adecuadas para pacientes de alto riesgo (4.000 UI antiXa/subcutánea/24 horas; 6.000 UI en pacientes obesos/24 horas) y se mantenía al menos durante 21 días, comenzando el día de la intervención quirúrgica. La profilaxis fue incorrecta cuando no se cumplían una o más de las condiciones anteriores. Se consideró dudosa cuando, cumpliendo todas las condiciones, no se especificaba el tiempo que se mantuvo la profilaxis. La calidad de la profilaxis se distribuyó según la edad y el sexo.
Se realizaron análisis univariantes (prevalencia de cada variable), bivariantes (relación de variables) y se utilizaron pruebas no paramétricas: Chi al cuadrado de Pearson, con corrección de Yates si fue preciso y prueba de Fischer. En todos los casos, se estableció una significación estadística de p < 0,05. Se hizo una búsqueda bibliográfica informatizada (Medline, hasta marzo de 2001), utilizando las siguientes palabras clave: heparin utilization, deep vein thrombosis, low molecular weight heparin, orthopedic surgery thromboprophylaxis y venous thromboembolism.
RESULTADOS
Del número total de pacientes (501), el de mujeres fue mayor que el de los hombres (67,9% IC del 95% 63,6-71,8) (p < 0,01). La edad media de los pacientes fue elevada (68,9 ± 21 años), significativamente (p < 0,05) mayor en las mujeres (74,9 ± 15 años) que en los hombres (56,2 ± 25 años). La distribución por sexos y por grupos de edad se encuentra en la tabla 1. El promedio del número de factores de riesgo por paciente fue bajo (0,97), habiendo diferencias entre ambos sexos (hombres 0,8; mujeres 1,0). El factor más frecuente fue la movilidad reducida (42,8%).
De los 501 pacientes del estudio, fallecieron 8 en el postoperatorio inmediato (4 mujeres y 4 hombres), en los que no se pudo valorar la profilaxis tromboembólica. En el resto (493), se había indicado profilaxis tromboembólica en 450 pacientes (91,3% de la población), más en las mujeres (315/336) que en los hombres (135/157), aunque sin significación estadística, y sin relación con los factores de riesgo; tampoco se encontró significación estadística entre los grupos de edad. La distribución de la profilaxis según el sexo y la edad aparece en la tabla 2.
Con relación al tipo de profilaxis realizada en los 450 pacientes que se hizo, las HBPM fueron los fármacos más utilizados (81,5%) (p < 0,001); la nadroparina en cuantía prácticamente doble que la enoxaparina (53,5% frente al 28,0%). La dosis de nadroparina más frecuentemente utilizada (186 pacientes, 41,3%) fue la de 0,3 ml (2.850 UI antiXa/subcutánea/24 horas). La duración de la profilaxis no constaba en más de la mitad de las prescripciones de HBPM (222/367) (tabla 3). En el 18,3% de los casos se utilizaron como únicos fármacos los antiagregantes plaquetarios: sulodexida (8,3%), ácido acetilsalicílico (AAS) (5,8%) y triflusal (4,2%). En 1 paciente se utilizó el anticoagulante oral warfarina. No se utilizaron en ningún paciente medios físicos o mecanismos de profilaxis tromboembólica.
La calidad de la profilaxis fue incorrecta y con diferencias significativas (p < 0,001) en el 63,3%, dudosa en el 28,3% y correcta en el 8,4%. La profilaxis correcta se realizó más frecuentemente, aunque sin significación estadística, en los hombres (16/135) que en las mujeres (22/315). Según la edad, la proporción de profilaxis correcta fue más alta en los hombres de 41-65 años (12/80) (tabla 4). En la profilaxis correcta (38/450), la enoxaparina se utilizó más frecuentemente (25 de los 126 pacientes en que se empleó) que la nadroparina (12 de los 241 enfermos en que se empleó). De las 285 profilaxis incorrectas, 187 se debieron a la utilización de dosis bajas de nadroparina y 82 al empleo de antiagregantes plaquetarios.
DISCUSION
La Organización Mundial de la Salud (OMS) califica a los estudios de utilización de medicamentos como un instrumento valioso para conocer las consecuencias médicas, sociales o económicas derivadas del uso de los fármacos26. Su finalidad no es valorar la eficacia o la seguridad de la prescripción (como ocurre, por ejemplo, en los ensayos clínicos), sino la forma en que ésta se realiza, así como su grado de adecuación a un patrón aceptado. En este sentido, el método seguido en nuestro estudio es válido para lograr los objetivos propuestos: si la profilaxis tromboembólica venosa analizada (indicación) es cualitativa y cuantitativamente adecuada a los estándares aceptados en la cirugía de cadera (prescripción).
Los resultados obtenidos evidencian la relación cirugía de cadera-edad avanzada, y el aumento en las mujeres de la incidencia de dicha cirugía conforme avanza la edad. Son concordantes con los datos epidemiológicos de fractura de cadera que se encuentran en la bibliografía1. También muestran que, en estos pacientes, se ha instaurado de forma generalizada la profilaxis tromboembólica, y con una frecuencia más elevada que la señalada en los estudios de utilización previos sobre esta profilaxis. No obstante, en un estudio reciente se ha encontrado un porcentaje de tromboprofilaxis superior al nuestro14. Esa generalización expresa el conocimiento que tienen los cirujanos ortopédicos de nuestro hospital sobre la eficacia de la profilaxis tromboembólica y sobre la conveniencia de realizarla. Un resultado similar obtuvimos en un trabajo anterior sobre dicha profilaxis en el infarto agudo de miocardio27.
Que las HBPM sean los fármacos mayoritariamente utilizados en esta profilaxis se explica por la asimilación y aplicación de los cirujanos de nuestro hospital de las ventajas que presentan en relación con la HNF: menor riesgo de efectos adversos y administración más cómoda, teniendo la misma eficacia19,22,25,28. Es difícil explicar el mayor uso de nadroparina. Quizá, al ser la primera HBPM disponible en la farmacia de nuestro hospital, se pudo originar una inercia en su prescripción. No obstante, ese mayor uso se hizo con dosis inferiores a las actualmente recomendadas para la profilaxis tromboembólica10,11, probablemente porque en aquel momento no estaban determinadas con exactitud la actividad antiXa adecuada para realizar dicha profilaxis, ni la relación dosis-actividad antiXa de la nadroparina.
Destaca en nuestros resultados el elevado porcentaje de antiagregantes plaquetarios utilizados con la intención de efectuar profilaxis tromboembólica29. Este hecho podría deberse a una tardanza en incorporar a la práctica clínica los resultados de los estudios sobre la eficacia de esta profilaxis mediante anticoagulación. En realidad, es una situación que ocurre en todos los campos de la terapéutica; se sabe que los médicos incorporan tardía e incompletamente a su práctica habitual los resultados de los ensayos clínicos30.
Aunque en la mayoría de los pacientes se prescribió una HBPM, que demuestra la incorporación a esta profilaxis de los resultados de los estudios sobre su eficacia clínica, no ocurrió lo mismo con las recomendaciones en cuanto a la dosis y la duración. Respecto a esta última, el no especificarla fue lo que más influyó para considerar como incorrecta la tromboprofilaxis. Los últimos consensos recomiendan mantenerla 7-10 días tras la intervención quirúrgica, pero recientemente se ha propuesto alargarla hasta 4 semanas, que es el tiempo que se considera de riesgo para desarrollar una TVP. En nuestro estudio se ha aceptado como tromboprofilaxis correcta una duración intermedia de 21 días9-12.
El alto porcentaje de profilaxis tromboembólica incorrecta encontrado se explica por las dos razones antes señaladas: empleo de dosis bajas de la HBPM más prescrita (nadroparina) y el uso inadecuado de antiagregantes plaquetarios. Otro resultado destacable es que la totalidad de los pacientes menores de 20 años recibieran incorrectamente, por no estar indicada, profilaxis tromboembólica. Esto confirma la adecuación en la aplicación de dicha profilaxis en situaciones específicas.
Los cirujanos ortopédicos en general31 y los de nuestro hospital en particular son conscientes de la necesidad de efectuar tromboprofilaxis en los intervenidos de cadera y la prescriben. Sin embargo, no siguen fielmente las pautas consensuadas internacionalmente. Para mejorar la calidad de esta profilaxis se debe potenciar el cumplimiento riguroso de dichas pautas.
AGRADECIMIENTOS
A los doctores Fernando Sáez López de Rueda y Jesús Iturrate Vázquez, Jefes de los Servicios de Traumatología y Ortopedia I y II, respectivamente, del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, por su apoyo para la realización de este trabajo.
