La enfermedad tromboembólica es una complicación poco frecuente, pero representa una preocupación constante para el cirujano ortopédico por sus fatales consecuencias.
Durante los últimos 50 años se han utilizado diferentes fármacos para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en nuestra especialidad. La aparición de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) relegó a un segundo plano a la heparina sódica y, al menos en Europa, a otros fármacos como la warfarina. Aunque las HBPM han demostrado ser eficaces y seguras, la falta de adherencia al tratamiento por su administración subcutánea hacen que sea necesario valorar otras alternativas. Con la aparición de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa, encontramos tratamientos de administración oral con alta adherencia. Como inconvenientes principales se presentan el aumento de complicaciones hemorrágicas, su difícil reversión ante un sangrado importante y su alto coste.
Es paradójico que, a pesar de las múltiples alternativas de prevención farmacológica que existen en el mercado, no hemos conseguido reducir la tasa de tromboembolismo pulmonar fatal en los últimos 15 años1. Recientemente, en el Consenso Internacional de Tromboembolismo Venoso (ICM-VTE), se ha demostrado la ausencia de evidencia en la reducción del riesgo de tromboembolismo pulmonar fatal con ningún tratamiento preventivo (https://icmphilly.com/vte-71-is-administration-of-any-vte-prophylaxis-effective-in-reducing-the-risk-of-fatal-pe/). Por tanto, todos los cirujanos ortopédicos que realizan intervenciones con riesgo tromboembólico en el ámbito de la Cirugía Ortopédica y Traumatología, debemos asumir que alguno de nuestros pacientes puede padecer un evento tromboembólico pulmonar fatal en algún momento.
Ya en la Grecia de Hipócrates se utilizaba la corteza del sauce blanco, rica en salicilina, para el tratamiento de la fiebre y el dolor. Durante la Edad Media, la corteza del sauce cayó en desuso frente al opio y la mandrágora, y no será hasta el siglo XVIII, cuando químicos alemanes y franceses retomaron la investigación en este fármaco, pero los efectos secundarios gastrointestinales lo hacían poco seguro. Fue el científico alemán Felix Hoffman quien, en 1897, consiguió la síntesis de la forma pura y estable del ácido acetilsalicílico, buscando un remedio para los terribles dolores que sufría su padre provocados por el «reumatismo crónico» que padecía. Fue patentada y presentada por Bayer con el nombre que todos conocemos: Aspirina. Desde entonces, su éxito fue indudable. Se trata de uno de los fármacos más utilizados en la Primera Guerra Mundial y en 1950 entró en el libro «Guiness de los Récords» por ser el analgésico más vendido en el mundo. También formó parte de los 13 fármacos del botiquín del Apolo 13 y, en 1982, el profesor John Vane ganó el premio Nobel por el descubrimiento de su mecanismo de acción inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Todos conocemos las bonanzas de la aspirina como antipirético, como analgésico e incluso como antitrombótico arterial, pero ha sido en los últimos años cuando adquiere un gran protagonismo en la tromboprofilaxis venosa en nuestra especialidad. Este dato es especialmente llamativo en la artroplastia electiva de cadera y rodilla, así como en la fractura de cadera. Numerosos trabajos han demostrado que la aspirina es un fármaco al menos tan eficaz y seguro en la tromboprofilaxis como los potentes fármacos actuales, bien tolerado dada su administración oral y más barata que los demás fármacos disponibles2–6. Esto le confiere unas características únicas que hacen que sea una opción candidata a convertirse en el «patrón de oro» de la tromboprofilaxis en los próximos años. A pesar de que en EE. UU. se ha utilizado desde hace varias décadas, en España este cambio de paradigma puede suponer una auténtica revolución. A pesar de ello, debemos ser conscientes de que cualquier cambio de paradigma debe ser progresivo, especialmente si tiene una implicación médico-legal importante. Las guías internacionales de instituciones como NICE, CHEST o AAOS avalan el uso de la aspirina incluso con pautas cortas de 14 días en artroplastia primaria de rodilla (NICE, 2021). En cuanto a la dosis adecuada de aspirina, el mayor número de estudios se han realizado en artroplastia primaria de cadera y rodilla, considerándose que una dosis baja de 81-100mg dos veces al día es tan eficaz como la administración de la misma a dosis altas7–11. Este hecho también favorece la tolerancia del paciente al fármaco, ya que muchos de ellos ya toman aspirina a estas dosis como tratamiento basal. La presencia de sangrados postquirúrgicos asociados a fármacos potentes en tromboprofilaxis se reducen con el uso de aspirina, y con ello se podrían reducir las tasas de infecciones asociadas a estos sangrados postoperatorios12,13.
La asociación de la aspirina con las medidas mecánicas, especialmente con las medidas mecánicas de compresión intermitente, parece ser la combinación más segura en la tromboprofilaxis en la actualidad14,15. En nuestra opinión, la aspirina ha llegado para quedarse entre las opciones farmacológicas en la tromboprofilaxis en nuestra especialidad, si bien es cierto que la gran mayoría de los estudios están realizados en artroplastia primaria de cadera y rodilla, así como en fracturas de cadera, por lo que aún queda por delimitar su papel en las demás áreas de la traumatología y la cirugía ortopédica.
Recientemente se ha publicado el Consenso Internacional sobre Tromboembolismo Venoso (ICM-VTE), liderado por el Dr. Javad Parvizi, en el que España ha tenido un papel relevante con 19 traumatólogos, siendo el cuarto país más participativo. (Swiontkowski M, Parvizi J. International Consensous Meeting on Venous Tromboembolism. J Bone Joint Surg Am, 104(Suppl 1): 4-162. Practice Guidelines. March 16, 2022).
La SECOT ha desarrollado la nueva guía de tromboprofilaxis de nuestra sociedad introduciendo estas nuevas tendencias. La aspirina y las medidas mecánicas se convierten en una opción de primera línea, especialmente en artroplastia primaria de cadera y rodilla. En esta nueva versión se realizan recomendaciones actualizadas de la tromboprofilaxis en cirugía del pie y tobillo, artroscopia, miembro superior, raquis, fracturas del pelvis y cadera, y artroplastia de cadera y rodilla.
