Existe un incremento de las artropatías degenerativas como consecuencia del aumento en la longevidad de la población mundial, haciendo de las artroplastias primarias de rodilla un procedimiento para recuperar calidad de vida sin dolor. Existen factores asociados al tiempo de estancia hospitalaria después de este procedimiento.
ObjetivoDeterminar los factores que influyen en la estancia hospitalaria durante el postoperatorio de pacientes sometidos a artroplastia primaria total de rodilla con un protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).
MétodosSe realiza un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a artroplastia primaria total de rodilla en un hospital universitario en el período 2017-2020 mediante el protocolo ERAS, durante el cual se realizaron 957 cirugías.
ResultadosLa edad media fue de 71,7±8,2 años, el 62,4% fueron mujeres y mayoritariamente ASAII (77,3%).
Los factores asociados significativamente con el aumento de estancia hospitalaria son la edad (p=0,001), el ASA (p=0,04), el día de la cirugía (p<0,001), la transfusión sanguínea (p<0,001), el nivel de hemoglobina postoperatoria y a las 48-72horas (p<0,001), el momento de la primera movilización postoperatoria para deambular y subir escaleras (p<0,001), la necesidad de rescates analgésicos (p=0,003) y la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios (p=0,008).
ConclusionesExisten múltiples factores estadísticamente significativos y clínicamente relevantes asociados a la estancia hospitalaria. Determinar estos factores constituye una ventaja en la gestión hospitalaria, en el desarrollo de estrategias de mejora y optimización de la calidad asistencial y en la distribución de los recursos sanitarios.
There is an increase in degenerative arthropathies because of the increase in the longevity of world's population, making primary knee arthroplasties a procedure to recover quality of life without pain. There are factors associated with the length of hospital stay after this procedure.
ObjectiveTo determine the risk factors influencing the hospital stay during the postoperative period of patients undergoing primary total knee arthroplasty with an enhanced recovery after surgery protocol (ERAS).
MethodsA retrospective study is carried out on patients undergoing primary total knee arthroplasty at an University Hospital in the period 2017-2020 using the ERAS protocol, during which 957 surgeries were performed.
ResultsAverage age of 71.7±8.2years, 62.4% were women and the 77.3% were classified as ASAII. The significantly associated factors to an increased length of stay are: age (P=.001), ASA scale (P=.04), day of surgery (P<.001), blood transfusion (P<.001), postoperative hemoglobin level at 48-72h (P<.001), the time of first postoperative mobilization to ambulate and climb stairs (P<.001), the need for analgesic rescues (P=.003), and the presence of postoperative nausea and vomiting (P=.008).
ConclusionsThere are statistically significant and clinically relevant factors associated with hospital stay. Determining these factors constitutes an advantage in hospital management, in the development of strategies to improve and optimize the quality of care and available health resources.
En la actualidad se observa un incremento de población afecta de enfermedad degenerativa de la rodilla en fases avanzadas, especialmente en ancianos1. En la comunidad autónoma española del País Vasco la prevalencia de artrosis de rodilla es del 12,2%2. En la de Cataluña se estima que el 28% de la población mayor de 60años padece artrosis3.
Dicha artrosis conlleva dolor y deterioro de la calidad de vida; de esta manera, la artroplastia primaria total de rodilla (ATR) constituye una alternativa eficaz de tratamiento para una mejora del dolor y la calidad de vida en los estadios finales de la enfermedad, cuando se ha agotado el tratamiento conservador.
El número de población americana que tiene implantada una prótesis articular es alto, alcanzado 7 millones de ciudadanos4, de los cuales 4,7 millones son prótesis de rodilla, la mayoría debido a artrosis avanzada. Ante tal volumen de procedimientos, mejorar los protocolos de atención pre, peri y postintervención podría reducir los costes en aproximadamente unos 2.054.123 euros por año en un hospital de alto volumen5.
Los protocolos de recuperación mejorada en cirugía ortopédica (enhanced recovery after surgery [ERAS]) son la implementación de vías de actuación clínica multidisciplinar enfocadas en la recuperación óptima del paciente durante el periodo de hospitalización y posterior6-9.
Estos protocolos ofrecen mejoras para los pacientes, las instituciones y los sistemas sanitarios, aunque existan diferencias en la aplicación entre centros y servicios10.
El uso de estos protocolos clínicos mejora la calidad asistencial y optimiza el uso de recursos11. Esto conlleva reducciones en el tiempo de estancia hospitalaria un promedio de 2 a 3días12 y un alto grado de satisfacción del paciente.
Existe evidencia de que los pacientes de centros donde se implementaron protocolos ERAS sufren menores tasas de complicaciones en el período posoperatorio (10% vs 13%) y logran tasas más altas de resultados funcionales óptimos. Asimismo, existe una estancia hospitalaria menor en los centros con protocolos ERAS respecto a los que no los utilizan9,13-15.
De aquí la importancia de dirigir recursos y esfuerzos en alinear los procedimientos y protocolos asistenciales hacia objetivos eficaces y eficientes, en procedimientos muy prevalentes como las artroplastias de rodilla16,17.
El objetivo del presente estudio es determinar cuáles son los factores que influyen en la estancia hospitalaria durante el postoperatorio de pacientes sometidos a una artroplastia primaria total de rodilla con un protocolo ERAS.
Material y métodosDiseño de estudioSe trata de un estudio de análisis retrospectivo en el cual se revisan los datos hospitalarios mediante el registro en la historia clínica de los pacientes que fueron sometidos a una ATR mediante el protocolo ERAS en un hospital universitario en el período 2017-2020 y así determinar las variables que puedan influir en el tiempo de estancia hospitalaria.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación y Medicamentos (CEIm) de nuestro centro, con el código CEIC-2619.
Se aplicó la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de datos personales y garantía de los derechos digitales para la recogida de datos, y se realizó un proceso de pseudonominación por tercera persona ajena al estudio.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18años sometidos a artroplastia primaria de rodilla y cuyo diagnóstico fuera artrosis de rodilla degenerativa, postraumática o por enfermedad inflamatoria.
Se excluyeron: pacientes con prótesis de rodilla bilateral en el mismo episodio, pacientes en los cuales se realizó artroplastia unicompartimental de rodilla, pacientes sometidos a revisiones de artroplastia de rodilla previa y aquellos cuyo diagnóstico no fuera el de artrosis articular.
Protocolo ERAS hospitalarioLa intervención analizada en este estudio ha sido el protocolo ERAS aplicado en nuestro centro. Este se ha formulado siguiendo las recomendaciones de la evidencia científica, las opiniones e ideas de los profesionales, las preferencias de los pacientes y la idiosincrasia del centro mediante grupos de trabajo multidisciplinares. La revisión continuada y crítica de los procesos asistenciales previos ha hecho que muchos de estos se hayan modificado, eliminado o sustituido por otros. Los cambios más importantes respecto al protocolo de cuidados anterior y que definen la vía clínica ERAS actual de nuestro centro se enumeran en la tabla 1.
Protocolo ERAS aplicado en nuestro centro
| Preoperatorio |
| • Sesiones de educación preintervención (realizadas por una enfermera y un fisioterapeuta, donde se explica el proceso, se practican los ejercicios a realizar y se resuelven miedos y/o ansiedades interactuando con un paciente intervenido previamente)• Programa de optimización y preparación del paciente (eliminación de factores de riesgo, como hábitos tabáquico o enólico).• Programa de ahorro de sangre: tratamiento de anemia preoperatoria según analítica (hierro oral, hierro i.v. o eritropoyetina)• Ingesta de sólidos hasta 6 horas previas a la intervención• Ingesta de líquidos hasta 3 horas previas a la intervención.• Programa de cribado y descolonización de MRSA |
| Peroperatorio |
| • Analgesia preemptiva, Celecoxib 200mg v.o. 2 horas antes de la cirugía• Ácido tranexámico 10 mg/kg i.v. 15-30min antes de la incisión quirúrgica. Si no hay contraindicación• Combinación de la anestesia raquídea con técnica de infiltración local anestésica (LIA) con ropivacaína, adrenalina y ketorolaco• Eliminación del uso de drenajes• Eliminación de la sonda urinaria• Eliminación del manguito de isquemia durante toda la cirugía• Ácido tranexámico 2 gr intraarticular al finalizar la intervención |
| Postoperatorio |
| • Analgesia postoperatoria endovenosa oral (paracetamol 1g/6h v.o. +celecoxib 200mg/12h v.o. +oxicodona naloxona 10mg/12h v.o. de rescate)• Ingesta de líquidos a las 3 horas• Ingesta de sólidos a las 6 horas• Inicio de la rehabilitación precoz: movilización, sedestación y deambulación menos de 24 horas postintervención• Refuerzo del control analgésico con bloqueo del canal aductor postoperatorio si mal control del dolor• Ferroterapia intravenosa postoperatoria• Política transfusional restrictiva• Mejora de la conciliación con la medicación domiciliaria• Modificación del contenido y la temporización de las diferentes intervenciones de rehabilitación (técnicas más activas que fomenten la autonomía y la independencia del paciente, no uso de sistemas de movimiento pasivo)• Apósitos herméticos y autorización de ducha completa a los dos días• Alta por cumplimiento de criterios y no por estancia concreta |
Las variables fueron obtenidas de la revisión del registro de historia clínica de cada paciente mediante el sistema informático que cuenta con la base de datos de todos los pacientes con historia clínica activa en el sistema sanitario público de la región, y además, de la hoja hospitalaria de recogida de datos del protocolo ERAS consensuada y utilizada en nuestro centro.
Las variables para el estudio fueron: valores demográficos como edad, sexo, día de cirugía y turno de cirugía; variables clínicas como hemoglobina (Hb) prequirúrgica, Hb posquirúrgica a las 24horas, Hb posquirúrgica a las 48-72horas, escala de la Sociedad Americana de Anestesiología (American Society of Anesthesiologists [ASA]), transfusión sanguínea, número de unidades transfundidas; variables funcionales como día de sedestación, marcha y escaleras y algunas variables de seguimiento postoperatorio como rescates analgésicos, episodios de náuseas y vómitos, reingreso en los 30 primeros días; todos fueron analizados en su relación e influencia con el tiempo de estancia hospitalaria.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el software PSPP-1.4-1.2 en versión actualizada. Las variables se describen como media (±desviación estándar) o como porcentaje.
La relación individual de la estancia con las variables continuas como edad, Hb pre y posquirúrgica, número de unidades de transfusión sanguínea, número de rescates analgésicos, número de náuseas y vómitos postoperatorios se analizó mediante test de Spearman. Las variables discretas, como sexo, lateralidad, turno de la cirugía, transfusión sanguínea, reingreso los 30 primeros días, se analizaron con el test de Mann-Whitney. Se utilizó el test de Kruskall Wallis para ver la influencia de la escala ASA, del día de la cirugía, y del día de sedestación, de marcha y de escaleras.
Posteriormente se realizó una regresión logística y un análisis multivariante para analizar el comportamiento grupal de las variables respecto del tiempo de estancia hospitalaria.
ResultadosSe incluyeron 957 pacientes, de los cuales 360 fueron hombres (37,6%) y 597 mujeres (62,4%), con una edad media de 71,7años (rango 38 a 90años). Se realizó ATR derecha a 495 (51,7%) e izquierda a 462 (48,3%).
El 77,3% (n=740) fueron ASAII, el 16,9% (n=162) ASAIII, el 5,4% (n=52) ASAI y el 0,3% (n=3) ASAIV.
Estos fueron intervenidos en cuatro días diferentes de la semana laboral; así, 264 artroplastias de rodilla el lunes, 155 el miércoles, 404 el jueves y 134 el viernes, representando el 27,6%, el 16,2%, el 42,2% y el 14%, respectivamente.
Respecto los turnos de quirófano de mañana o tarde, se registraron 480 (50,2%) cirugías en el turno de mañana y 477 (49,8%) en el de tarde.
La estancia hospitalaria media global fue de 4,20±1,42 días. Los datos demográficos se reportan en la tabla 2.
Datos demográficos
| n | % | |
|---|---|---|
| Edad | 957(71,7±8,2) | |
| Sexo | ||
| Hombre | 360 | 37,6% |
| Mujer | 597 | 62,4% |
| ASA | ||
| I | 52 | 5,4% |
| II | 740 | 77,3% |
| III | 162 | 16,9% |
| IV | 3 | 0,3% |
| Lateralidad | ||
| Derecha | 495 | 51,7% |
| Izquierda | 462 | 48,3% |
| Día de semana | ||
| Lunes | 264 | 27,6% |
| Miércoles | 155 | 16,2% |
| Jueves | 404 | 42,2% |
| Viernes | 134 | 14,0% |
| Turno | ||
| Mañana | 480 | 50,2% |
| Tarde | 477 | 49,8% |
Los valores se muestran como números y porcentajes.
La Hb preoperatoria media fue de 14,12±1,29mg/dl (IC95%: 14,04-14,20), la Hb media a las 24horas fue de 11,67±1,38mg/dl (IC95%: 11,58-11,75), y la Hb media a las 48-72horas fue de 10,82±1,35mg/dl (IC95%: 10,73-10,90). Se transfundieron 45 pacientes (4,7%). El número total de concentrados de sangre transfundidos es de 80, con un promedio de 1,78±0,5 concentrados recibidos por cada paciente transfundido.
En cuanto al momento de la primera movilización y de las primeras sedestación y deambulación postoperatoria, fueron al 0,39±0,51 (IC95%: 0,35-0,42) día y al 0,43±0,54 (IC95%: 0,39-0,46) día, respectivamente, considerando como día 0 el día de la cirugía. La media para el inicio de subida de escaleras fue de 2,28±1,29 (IC95%: 2,20-2,36) días después de la cirugía.
Los pacientes precisaron una media de 1,73±1,56 (IC95%: 1,63-1,82) rescates analgésicos y sufrieron 0,44±0,75 (IC95%: 0,40-0,49) episodios de náuseas y vómitos postoperatorios por paciente.
Los reingresos a 90 días fueron 29, de los cuales 17 (58,6%) fueron en los primeros 30días. Las causas de reingreso a 30días fueron: 2 infecciones articulares, 1 rotura de cuádriceps, 1 sospecha de trombosis venosa profunda, 7 problemas con la herida y 6 problemas relacionados con la herida.
Los resultados de las variables clínicas y analíticas se resumen en la tabla 3.
Datos clínico-analíticos
| IC 95% | ||||
|---|---|---|---|---|
| n | Media | Bajo | Alto | |
| Estancia | 957 | 4,20±1,42 | 4,11 | 4,29 |
| Hb preoperatoria | 956 | 14,12±1,29 | 14,04 | 14,20 |
| Hb 24 horas | 957 | 11,67±1,38 | 11,58 | 11,75 |
| Hb 48-72 horas | 957 | 10,82±1,35 | 10,73 | 10,90 |
| Transfusión | ||||
| Sí | 45 | 4,7% | ||
| No | 912 | 95,3% | ||
| Sedestación | 957 | 0,38±0,51 | 0,35 | 0,41 |
| Deambulación | 957 | 0,42±0,54 | 0,39 | 0,46 |
| Escaleras | 953 | 2,28±1,29 | 2,20 | 2,36 |
| Rescates | 955 | 1,72±1,56 | 1,62 | 1,82 |
| Vómitos | 956 | 0,44±0,74 | 0,39 | 0,49 |
Hb: hemoglobina; IC: intervalo de confianza.
Los valores se muestran como números, porcentajes, media ±desviación estándar e IC según el tipo de variable.
Se obtuvieron resultados significativos del análisis de asociación individual con el tiempo de estancia hospitalaria en las variables edad, día de la cirugía, escala ASA, Hb preoperatoria, Hb 24horas, Hb 48-72horas, transfusión de sangre, concentrados de hematíes, rescates analgésicos, náuseas y vómitos postoperatorios, sedestación, caminar y subir escaleras (tabla 4).
Análisis de asociación individual de factores en relación con el tiempo de estancia hospitalaria
| Variable | Test | p |
|---|---|---|
| Edad | Sp | 0,001 |
| Sexo | MW | 0,873 |
| Lateralidad | MW | 0,963 |
| Día de semana | KW | <0,001 |
| Turno | MW | 0,170 |
| ASA | KW | 0,04 |
| Hb preoperatoria | Sp | 0,054 |
| Hb 24 horas | Sp | <0,001 |
| Hb 48-72 horas | Sp | <0,001 |
| Transfusión | MW | <0,001 |
| Concentrado de hematíes | Sp | <0,001 |
| Rescates analgésicos | Sp | 0,003 |
| Vómitos y náuseas posoperatorios | Sp | 0,008 |
| Sedestación | KW | 0,002 |
| Deambulación | KW | <0,001 |
| Escaleras | KW | <0,001 |
| Readmisión | MW | 0,567 |
ASA: Sociedad Americana de Anestesiología; Hb: hemoglobina; KW: test de Kruskal-Wallis; MW: test de Mann-Whitney; Sp: test de Spearman.
Los valores de p<0,05 representan significación estadística entre las variables y el tiempo de estancia hospitalaria.
La edad, con p=0,001 (OR=0,02; IC95%: 0,01-0,03), indica que al aumentar la edad aumenta la probabilidad de prolongar la estancia hospitalaria (fig. 1).
La clasificación ASA (p=0,04) (OR ASAII-ASAI: 0,22, IC95%: −0,16 a 0,59; OR ASAIII-ASAI: 0,44, IC95%: 0,02-0,86; OR ASAIV-ASAI: −0,82, IC95%: −2,71 a 1,07), donde se considera ASAI como valor1, que en promedio tiene una estancia hospitalaria media de 3,73días, indicando que los ASAIII tienen un 60% más de probabilidad para prolongar la estancia más de 3días (fig. 2).
Respecto al día de intervención, los pacientes intervenidos en jueves obtienen p≤0,001 (OR jueves-lunes: 0,26, IC95%: −0,01 a 0,53), mostrando que los operados el jueves tendrán un 80% de probabilidad de prolongar su estancia hospitalaria respecto a los intervenidos el lunes.
En cuanto a la analítica postoperatoria, Hb a las 24horas (p=0,01, OR: 0,13, IC95%: 0,02-0,24) y la Hb de 48-72horas (p<0,001, OR: −0,17, IC95%: −0,27 a −0,07), indica con más significancia que valores de Hb media en rango normal hacia las 48-72horas reducen el riesgo de prolongar la estancia hospitalaria (fig. 3).
La primera movilización en deambular y subir escaleras por primera vez (p<0,001) se relaciona con menores días de estancia hospitalaria.
Los rescates analgésicos (p=0,003) y las náuseas y vómitos postoperatorios (p=0,008) se correlacionan de manera directa con el tiempo de estancia hospitalaria.
La estancia media fue de 5,11±1,64 días vs. 4,16±1,39 días entre los que recibieron transfusión y los que no, respectivamente (p<0,001) (fig. 4).
Respecto al análisis de regresión lineal logística multivariante para observar el comportamiento grupal de las variables, los resultados de asociación se mantienen excepto en la variable sedestación, que inicialmente presentaba significancia de forma independiente, pero al hacer la correlación y el ajuste estadístico multivariante pierde valor y relevancia clínica.
DiscusiónDeterminar los factores que influyen significativamente en el tiempo de estancia hospitalaria es importante para poder brindar una atención adecuada y mejorar los resultados, así como la distribución de los recursos sanitarios disponibles de la forma óptima.
Las principales fortalezas del presente trabajo son el alto número de pacientes analizados que siguen el mismo protocolo estandarizado, y que, además de un estudio de asociación individual, se ha realizado un análisis de regresión multivariante.
La principal limitación de nuestro estudio es ser retrospectivo. Por otra parte, la codificación de complicaciones menores es difícil debido a la heterogeneidad de los notas clínicas, por lo que se escogió una variable robusta, como los reingresos.
Existen numerosos artículos donde se manifiesta la mejora en los resultados obtenidos en instituciones hospitalarias donde se implementó un protocolo ERAS6,7,12,14,18, aunque existe heterogeneidad en los protocolos de cada centro hospitalario. En nuestro centro también se produjo una mejora de indicadores pre y postimplementación.
En el presente estudio se demuestra claramente la relación entre el tiempo de estancia hospitalaria y diversos factores como la edad, el día de intervención, escala ASA, los niveles de Hb a las 24 y a las 48-72horas del postoperatorio, la primera movilización, los rescates analgésicos y las náuseas y vómitos postoperatorios; así lo indicaron también Husted et al.19, quienes encontraron que existen factores muy determinantes asociados a la estancia hospitalaria y que pueden condicionar una estancia hospitalaria superior a 3días. Por tanto, parece que la estancia hospitalaria no viene determinada por un solo factor, sino por un conjunto de múltiples variables.
El aumento de la edad es directamente proporcional al aumento de la estancia hospitalaria (p=0,001)19-21.
Existe un 80% más de probabilidad de tener más de 4días de ingreso para los intervenidos el jueves, lo que se relaciona con la falta de fisioterapia los fines de semana en nuestro centro, viendo que no solo los factores clínicos, sino también los logísticos, pueden influir en la estancia hospitalaria. Algunos autores propugnan que realizar fisioterapia los fines de semana demuestra que reduce el coste y los días de hospitalización22-25.
La clasificación ASA influye significativamente en la estancia hospitalaria26, como se describe en el trabajo por Li et al.27, donde encontraron que los factores de laboratorio y el nivel de ASA podrían aumentar la duración de la estancia28. En nuestro estudio, los sujetos con ASAIII tienen mayor riesgo de presentar complicaciones postoperatorias y alargar la estancia hospitalaria.
Por otro lado, los niveles bajos de Hb a las 24 y a las 48 a 72horas después de la cirugía aumentan la probabilidad de prolongar la estancia hospitalaria (p<0,001). Sin embargo, en el trabajo presentado por Smith et al.21 no se observó relación entre estos dos factores; por el contrario, según otros autores, la corrección de los niveles de Hb preoperatoria y el control del sangrado postoperatorio podrían optimizar los resultados y la estancia hospitalaria24.
Nuestro estudio muestra un bajo porcentaje de transfusiones, y estas muestran una tendencia a alargar la estancia hospitalaria como consecuencia del aumento de la comorbilidad postransfusional.
Otro punto importante es la movilización precoz, por lo que las personas que caminan y suben escaleras más tarde en el postoperatorio tienen una alta probabilidad (p<0,001) de alargar su estancia hospitalaria, tal y como describen Yakkanti et al.22, quienes encontraron diferencias entre la movilidad en el día de la cirugía vs. el primer día después de la cirugía25-27.
Respecto a la necesidad de analgésicos de rescate, para náuseas y vómitos postoperatorios, se observa una relación directa y significativa para aumentar la estancia hospitalaria en aquellas personas que presentan más episodios. En este aspecto, Lunn et al29,30. reportan que existe menos necesidad de analgesia y de antieméticos si se administra medicación preoperatoria.
ConclusionesLos resultados obtenidos en este estudio descriptivo indican que múltiples factores, como la edad, el día de la cirugía, el nivel ASA, la transfusión sanguínea, la Hb postoperatoria, la movilización temprana con fisioterapia, los rescates analgésicos, las náuseas y vómitos postoperatorios, se relacionan estadísticamente de manera significativa con la duración de la estancia hospitalaria tras la realización de una ATR con la vía ERAS en nuestra institución. Todo ello demuestra que la estancia hospitalaria no depende de un solo factor, sino de una suma de factores, ya sean clínicos o logísticos, que se deben analizar para mejorar las vías clínicas y de procedimiento a fin de optimizar los recursos disponibles y la calidad de atención que se brinda a la población.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNingún conflicto de intereses en la elaboración de este trabajo
