NOTAS CLÍNICAS
Fracaso de la reducción abierta en la luxación congénita de cadera secundario a un obstáculo osteocartilaginoso intraarticular
Failure of open reduction of congenital hip dislocation secondary to an intra-articular osteocartilaginous obstacle
DE LA TORRE, B., y ALBIÑANA, J.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. Epeldegui Torre.) Hospital Nacional Infantil Niño Jesús. Madrid.
Correspondencia:
Dr. B. DE LA TORRE ESCUREDO.
Doctor Esquerdo, 187, 2.° B.
28007 Madrid.
Recibido: Abril de 1998.
Aceptado: Agosto de 1998.
RESUMEN: Se describe un paciente con luxación congénita de cadera derecha en quien fracasó la reducción abierta, desarrollando posteriormente una subluxación de la misma. Durante la segunda reducción abierta se extirpó un obstáculo osteocartilaginoso. Se han localizado en la literatura tres casos descritos de fracaso en la reducción abierta secundarios a un obstáculo intraarticular evaluados mediante radiología simple y TAC sin estudios histológicos.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Luxación congénita. Reducción abierta.
ABSTRACT: A patient with congenital dislocation of the right hip underwent open reduction, which failed, and later developed subdislocation of the hip. In the second open reduction procedure, an osteocartilaginous obstacle was excised. The literature describes three cases of failure of open reduction secondary to an intra-articular obstacle evaluated by plain radiography and CAT, none with histological studies.
KEY WORDS: Hip. Congenital dislocation. Open reduction.
El tratamiento inicial de la luxación congénita de cadera (LCC) depende de varios factores como son el tipo de luxación, la edad de diagnóstico y el grado de desplazamiento de la cabeza femoral.16-18 Pero el factor más relevante es la capacidad para obtener una reducción concéntrica y estable durante la artrografía bien por métodos cerrados o por reducción abierta.18
El fracaso para obtener una reducción concéntrica y estable después de una reducción abierta es infrecuente, ocurriendo en aproximadamente el 3% de los procedimientos realizados por un abordaje anterior y en el 5-14% por un abordaje medial.16 Este fracaso es habitualmente atribuido a un error técnico,1,8,9,11,17 pero también puede ser secundario a un infrecuente obstáculo intraarticular, previamente descrito por Simons y cols. en tres casos de luxación congénita de cadera.15 Estos autores evaluaron este obstáculo mediante radiología simple y TAC sin estudio histológico.
Se presenta un paciente con luxación congénita de cadera derecha, en quien la reducción abierta fracasó y que desarrolló una subluxación progresiva. Durante la segunda reducción abierta se extirpó un obstáculo osteocartilaginoso, del que se muestran estudios radiológicos, tomográficos e histológicos.
Caso clínico
Niña de 2 años y 8 meses de edad remitida en 1988 a nuestro hospital con el diagnóstico de luxación congénita neonatal de ambas caderas. Como antecedentes personales tuvo un desarrollo del embarazo normal, sin problemas. Parto a término, eutócico, con peso en el nacimiento de 2.800 g. Posteriormente la paciente presentó retraso del desarrollo psicomotor, comenzando a caminar a la edad de 22 meses, por lo que fue seguida de forma periódica. Había sido tratada previamente en otro centro mediante reducción cerrada y yeso pelvipodálico sin control artrográfico. Más tarde se practicó osteotomía femoral varizante y desrotacional de forma bilateral.
A la exploración física la paciente presentaba una discrepancia de longitud por acortamiento de 1 cm del miembro inferior derecho. Se observó cicatriz longitudinal en la parte superior lateral externa de ambos muslos. Tenía un rango de movilidad dentro de la normalidad en ambas caderas, sin deformidad aparente de las mismas. Las radiografías simples mostraron una cadera derecha luxada y una osificación intraarticular (Fig. 1). Se realizó una artrografía bajo anestesia general y posteriormente una reducción abierta a través de un abordaje anterolateral. Se procedió a efectuar limbectomía posterosuperior, resección del ligamento redondo, liberación de la cápsula anteromedial, sección del ligamento acetabular transverso, resección del pulvinar hipertrófico y capsulorrafia para asegurar la estabilidad de la cadera (Fig. 2). Durante el abordaje no se percibió anormalidad alguna en el acetábulo. Tras un período de 6 semanas en un yeso pelvipodálico, con rotación interna de la extremidad inferior derecha de 60-70°, se efectuó una nueva osteotomía femoral derecha desrotatoria.
Figura 1. Radiografía anteroposterior después de una osteotomía desrotatoria de fémur mostrando una cadera derecha subluxada. Puede observarse un pequeño fragmento óseo intraarticular en el acetábulo (flecha).
Figura 2. Radiografía anteroposterior de la cadera derecha tras reducción abierta a través de un abordaje anterolateral.
Dos años más tarde, cuando la paciente tenía casi 5 años, se observó en las radiografías simples una subluxación residual de la cadera derecha con una evidente formación ósea intraarticular (Fig. 3). La TAC mostró una epífisis femoral excéntrica en la articulación de la cadera y una formación ósea en el tercio medio de la cavidad acetabular (Fig. 4). La evolución clínica de la paciente fue estable durante los 3 años siguientes.
Figura 3. Radiografía anteroposterior de la cadera derecha a la edad de 5 años. Se observa la cadera subluxada, no centrada en el acetábulo.
Figura 4. Imagen de TAC en la que se aprecia un obstáculo parcialmente osificado (flecha) dentro del acetábulo derecho. La distancia entre la cara medial de la cabeza femoral y la cara lateral del acetábulo está incrementada. a: Anterior. p: Posterior
A los 8 años de edad se procedió a una nueva reducción abierta a través de un abordaje anterolateral, y tras la capsulotomía se encontró un cuerpo intraarticular junto al origen del ligamento redondo (Fig. 5). Esta formación se disecó fácilmente del cartílago articular, pero se necesitó cortar la porción más central del cartílago, donde estaba firmemente adherida. Tras la resección del obstáculo obtuvimos una adecuada reducción concéntrica (Fig. 6).
Figura 5. Imagen intraoperatoria mostrando la cabeza femoral (1) tras la capsulotomía (2) y un obstáculo intraarticular (flecha) que evitaba la reducción concéntrica.
Figura 6. Radiografía anteroposterior realizada tras una nueva reducción abierta a la edad de 8 años mostrando la cabeza femoral bien asentada en el acetábulo.
Se estudió la lesión desde el punto de vista anatomopatológico. Macroscópicamente se trataba de una neoformación de aproximadamente 2,5 cm de diámetro mayor y 1 cm de diámetro menor, con for ma de semiluna y de consistencia ósea. El examen microscópico reveló un foco de trabéculas óseas, rodeado por una superficie irregular de tejido fibrocartilaginoso hialino denso, todo ello limitado por un borde sinovial. El diagnóstico final fue de tejido cartilaginoso con nódulo óseo central de tipo metaplásico (Fig. 8).
Figura 7. Apariencia macroscópica del obstáculo intraarticular resecado y los diferentes cortes del mismo, con superficie de aspecto cartilaginoso y un área central de consistencia ósea.
Figura 8. Corte axial del obstáculo intraarticular (tricómico, *40) mostrando un nódulo osificado en su centro y cartílago hialino en la periferia.
Discusión
El fracaso de la reducción abierta en la luxación congénita de cadera puede ser consecuencia de varios factores, como la inadecuada liberación de tejidos blandos extraarticulares (contractura de los adductores y del psoasilíaco), resección insuficiente de obstáculos intraarticulares (constricción de la cápsula anteromedial, inversión del labrum, hipertrofia del ligamento redondo, ligamento acetabular transverso y pulvinar hipertrófico) o escasa capsulorrafia, la cual es más problemática si se realiza de forma simultánea una osteotomía pélvica o femoral.1,3,5,6,8,9,11,14,16,17
Igualmente, un obstáculo intraarticular osificado puede comprometer la reducción inicial.15 Simon y cols. describieron este obstáculo en base a la radiología simple y TAC, pero sin estudio histológico de la lesión.
Tras revisar el caso retrospectivamente se aprecia que en la radiología simple se observaba un pequeño núcleo osificado en la cavidad acetabular a la edad de 2 años y 8 meses que pasó inadvertido. Sin embargo, 2 años más tarde llama la atención una evidente formación ósea intraarticular, que más tarde fue resecada y estudiada anatomopatológicamente. El origen de esta lesión, por su naturaleza, podría ser secundaria a varias estructuras cartilaginosas del acetábulo: fibrocartílago del labrum, cartílago hialino de la cavidad acetabular y cartílago epifisario del cartílago trirradiado.12
Se han encontrado en la literatura cinco posibles explicaciones como origen de esta lesión. H. Carlioz y J. R. Hughes sugieren como origen el labrum in vertido osificado o el limbo.2,7 Existen varios argumentos en contra de esta teoría: a) Ponseti sostiene que un labrum hipertrófico invertido se encuentra raramente y sólo en caderas con displasia muy severa;12 b) a veces es posible obtener la reducción de la luxación sin extirpar el llamado overgrown-limbus,13 y c) el labrum es una estructura marginal y en nuestra paciente el obstáculo mostró una localización central. Ogden propone la hipertrofia gradual y el sobrecrecimiento del tejido fibrocartilaginoso del labrum acetabular adyacente al cartílago hialino como origen del obstáculo.10 Pero el obstáculo que observamos no corresponde ni histológica ni geográficamente a esta observación. El tercer posible origen propuesto en la literatura es el neolimbus, descrito como una cresta posterosuperior en el cartílago articular. El neolimbus es consecuencia de la presión excéntrica y anormal de la cabeza femoral contra el acetábulo. Los estudios anatómicos e histológicos de caderas con displasia congénita han mostrado que esta cresta está compuesta de cartílago hialino.12 No podemos etiquetar nuestro caso como un ejemplo de neolimbus, ya que la localización y la histología no son característicos de tal. Pueden aparecer centros de osificación accesorios hasta en el 60% de las caderas tratadas por luxación congénita.19 Estos centros representan la respuesta del acetábulo al estímulo de la cabeza correctamente situada. Sin embargo, estos centros, que aparecen desde los 6 meses hasta los 10 años tras la reducción, están presentes en el margen superolateral del acetábulo, pero no en el área central como en nuestro caso. Por último se ha sugerido el sobrecrecimiento del cartílago trirradiado o de la fisis adyacente a la parte anterior del acetábulo como otra posibilidad. Hay evidencias experimentales de que la lesión de la placa de crecimiento produce posteriormente un osteocondroma.4 De este modo se puede considerar que la reducción abierta inicial en el momento de la resección del pulvinar y del origen del ligamento redondo pudo ser el factor predisponente de este infrecuente obstáculo intraarticular. Una hipotética lesión en la periferia del cartílago trirradiado en la porción no articular del acetábulo pudo contribuir a su desarrollo.
Agracecimientos
A la doctora González Mediero por los estudios histológicos de la lesión.
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