Artritis séptica de cadera en la infancia
Septic arthritis of the hip in childhood
CLIMENT PERIS, V.; LORENTE MOLTÓ, F., y SANZ AMARO, M. D.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Infantil. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Correspondencia:
Dr. V. CLIMENT PERIS
Guardia Civil, 23.
46020 Valencia.
Recibido: Julio de 1998.
Aceptado: Febrero de 1999.
RESUMEN: Se han revisado retrospectivamente un total de 37 pacientes que presentaron una artritis séptica de cadera, con edades comprendidas desde el nacimiento hasta los 6 años, con un tiempo de seguimiento medio de 30 meses. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica y se complementa con las pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen. Se destaca el valor de los niveles de proteína C reactiva y de la ecografía para el diagnóstico precoz. El protocolo terapéutico aplicado a todos los pacientes consiste en: a) antibioterapia endovenosa, posteriormente oral; b) artrotomía evacuadora, y c) inmovilización con yeso pelvipédico. Se analizan los resultados obtenidos con esta pauta de tratamiento comparándolos con otras series publicadas y se constata asimismo que las secuelas más graves ocurrieron en pacientes neonatos. Se han valorado los resultados obtenidos, clasificándolos como buenos en 29 pacientes, regulares en cinco y malos en tres.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Infección. Infancia.
ABSTRACT: A retrospective review was made of 37 patients with septic arthritis of the hip ranging in age from birth to 6 years and with a mean follow-up of 30 months. Diagnosis was based on clinical manifestations and complemented with laboratory tests and imaging techniques. The value of reactive C protein and ultrasonography for early diagnosis are highlighted. The therapeutic protocol used in all patients included: a) intravenous antibiotic therapy followed by oral therapy; b) evacuation arthrotomy; and c) immobilization with a pelvis-to-foot cast. The results of treatment are analyzed and compared with published series. The most severe sequelae occurred in newborns. Results were good in 29 patients, regular in 5 patients and poor in 3 patients.
KEY WORDS: Hip. Infection. Childhood.
La artritis séptica de la cadera es una patología que se presenta en los primeros años de vida, siendo, junto con la rodilla, las dos localizaciones más frecuentes de artritis séptica en la infancia.12,14 Supone una grave agresión a la articulación que puede tener un efecto devastador sobre la misma, pero que podrá solucionarse si se diagnostica precozmente y se trata de forma adecuada al paciente. El objeto de este estudio es analizar los resultados de la pauta terapéutica que se sigue en nuestro centro en cuanto a su eficacia.
Material y Método
Se revisaron retrospectivamente un total de 37 pacientes con diagnóstico de artritis séptica de cadera que fueron tratados en nuestro hospital entre los años 1983 y 1985, con las tres cuartas partes de la serie en los primeros 6 años. Se incluyeron en este estudio los pacientes que cumplían dos o más de los siguientes criterios:6 a) clínica compatible; b) radiografía simple y/o ecografía sugestiva de este diagnóstico; c) cultivo del líquido articular y/o hemocultivo positivo, y d) contenido articular purulento. Se excluyeron aquellos casos en los que el agente causante de la infección fue una micobacteria.
El grupo estudiado estaba formado por 14 niños y 23 niñas. Los pacientes tenían edades comprendidas desde el nacimiento hasta los 6 años. Doce pacientes eran neonatos (primer mes de vida), 23 lactantes (desde el segundo mes hasta los 2 años) y dos se incluían en el grupo de preescolares (de 2 a 6 años). Se realizó un seguimiento clínico y radiológico de los pacientes durante 2,5 años (mínimo: 2 y máximo: 8 años).
Ante la sospecha de clínica de artritis séptica se realizó un análisis de sangre que incluía hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG) y niveles de proteína C reactiva (PCR). En todos los pacientes se realizó una radiografía simple de ambas caderas. Posteriormente se introdujo la ecografía como técnica diagnóstica habitual en este tipo de cuadros. La pauta de tratamiento consistió en: a) antibioterapia endovenosa (el antibiótico inicial ha cambiado a lo largo de los años, siendo en los últimos 5 años la combinación amoxicilina-ácido clavulánico; b) artrotomía evacuadora, que se realizó en todos los pacientes mediante un abordaje posterior (Ober), tomándose cultivos del contenido articular, realizando lavado con suero fisiológico estéril y dejando un drenaje aspirativo paraarticular de 5 a 7 días, y c) yeso pelvipédico con la cadera en discreta flexión y rotación neutra. A las 2 semanas, siempre que existiera una respuesta clínica satisfactoria y descenso de la PCR y de la VSG, se pasó a administrar el antibiótico por vía oral, manteniéndose hasta completar un total de 5 a 6 semanas. El yeso pelvipédico se mantuvo por término medio entre 4 y 6 semanas.
En cada paciente se investigó el origen de la infección, encontrándose en 25 casos. La vía de colonización observada con mayor frecuencia (18 casos) fue la hematógena (Tabla 1).
Tabla 1. Origen de la infección. | |
| Casos | |
| Hematógeno: | |
| -- Infección respiratoria | 10 |
| -- Onfalitis | 2 |
| -- Sepsis | 6 |
| Inyección intramuscular | 5 |
| Osteomielitis | 2 |
| Desconocido | 12 |
| Total | 37 |
Durante el período de seguimiento se utilizaron los criterios habituales de valoración clínica de la marcha, movilidad y posible sintomatología dolorosa asociada,2,10 así como posibles cambios en los controles radiográficos periódicos, que se evaluaron de acuerdo con la clasificación de Hunka y cols.7 (Tabla 2). Los casos que presentaron alteraciones radiográficas en la serie correspondieron cinco al Tipo I, que no precisaron ningún tipo de tratamiento posterior, y tres al Tipo II, que han requerido cirugía para el tratamiento de las secuelas.
Se establecieron como resultados buenos aquellos en los que los pacientes presentaban normalidad clínica y radiográfica, regulares si con independencia de normalidad clínica existía una coxa magna (Tipo I) y malos en cualquiera de los otros tipos de Hunka. En estos últimos además siempre se detectó una disminución de la movilidad de la cadera.
Resultados
El cuadro clínico de fiebre, deterioro del estado general, actitud antiálgica y motivación articular pasiva dolorosa era evidente en casi todos los presentes, observándose una menor expresividad clínica en el grupo de los neonatos. La radiografía simple aportaba poca información, solamente en 17 casos se observaron signos indirectos de ocupación articular (Fig. 1). En cambio, la ecografía sí encontró un incremento de líquido libre intraarticular y de la ecogenicidad a nivel de las partes blandas en todos los casos en los que se realizó (Fig. 2). En cuanto a los análisis de sangre practicados destacaba el rápido ascenso de la PCR, que alcanzó valores medios de 90 mg/l al ingreso, así como la elevación de la VSG, con valores medios de 70 mm. Los gérmenes que con más frecuencia se detectaron como causantes de la infección simple fueron Staphylococcus aureus y Staphilococcus epidermidis, siendo desconocido el microorganismo causal de la infección en 10 casos.
Figura 1. Radiografía anteroposterior de pelvis en un neonato afecto de artritis de cadera izquierda con varios días de evolución. Se aprecia luxación de la misma.
Figura 2. Ecografía de ambas caderas en paciente diagnosticado de artritis séptica de cadera derecha. En dicha cadera observamos un incremento del líquido libre intraarticular comparándolo con la contralateral: la distancia 1 es claramente superior a la identificada como 2.
Tras el período de seguimiento que abarca el presente estudio, 29 pacientes estaban asintomáticos, sin ningún tipo de secuela ni limitación, y se observaron secuelas en ocho casos. Se trataba de niños menores de 1 año, dos neonatos y seis lactantes. Las secuelas más graves correspondían a los dos neonatos, que sufrieron un cierre precoz de la fisis del cuello femoral que condicionó una coxa vara con limitación de la ab ducción y rotación externa de la cadera afecta, así como una dismetría de 2 a 3 cm. Ambos requirieron una nueva intervención quirúrgica para la corrección de estas deformidades (Fig. 3). El resto de las secuelas correspondían a cuatro casos con coxa magna discreta, uno de ellos con dismetría de 2 cm que fue tratada mediante una epifisiodesis de la fisis distal del fémur contralateral, otro presentó inicialmente un ensanchamiento y aplanamiento de la epísifis femoral que se fue remodelando, para quedar solamente una limitación a la abducción de 15° tras un seguimiento de 6 años.
Figura 3. Secuelas de artritis séptica: proyecciones AP (A) y Lowestein (B) en las que se aprecia una afectación de la epífisis, fisis y metáfisis femoral izquierda que origina una coxa vara, con un cuello femoral corto.
De acuerdo con el análisis de los resultados del protocolo de tratamiento que se ha empleado en nuestros pacientes podemos decir que han sido buenos en 29 pacientes, regulares en cinco y malos en tres.
Discusión
El diagnóstico de la artritis séptica de la cadera se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas junto con la información obtenida en las técnicas de laboratorio. Hemos observado una menor expresividad clínica en neonatos, lo que dificulta el diagnóstico precoz,5 siendo ésta significativamente mayor a medida que aumenta la edad del niño, lo que cobra mayor interés al ser los efectos de esta infección más devastadores en el primer año de vida, cuando la cabeza femoral es fundamentalmente cartilaginosa y es más vulnerable a la isquemia.10 En cuanto a las técnicas de laboratorio, es de destacar el valor de PCR, ya que asciende precozmente,15 mientras que tras la instauración del tratamiento se producirá un descenso también rápido si existe una buena respuesta, normalizándose en 1 semana.13 La VSG, por contra, es menos sensible en su velocidad de respuesta. Las técnicas de imagen suponen una ayuda relativa. La radiografía simple aporta poca información, a no ser en evolucionados. La ecografía es de gran ayuda para el diagnóstico precoz, ya que es positiva en todos los casos, aunque sus hallazgos son inespecíficos.8,17 Otras técnicas de imagen podrían ayudar también al diagnóstico (gammagrafía, TAC, RM).8,9
En el tratamiento va a ser necesaria la evacuación del contenido purulento de la misma para evitar el efecto destructivo del pus sobre el cartílago articular. Coincidimos con otros autores5,11,14 en la conveniencia de realizar una artrotomía evacuadora, limpieza de la articulación y colocación de un drenaje cerrado en vacío. No consideramos la punción-aspiración con fines diagnósticos o terapéuticos, ya que si el resultado es positivo requerirá artrotomía evacuadora y si el proceso séptico asienta en estructuras periarticulares se puede sobreinfectar la articulación. Una alternativa sería el lavado artroscópico,3 pero carecemos de experiencia. Por lo que respecta al tratamiento antibiótico, inicialmente se instaura una pauta empírica. En la actualidad utilizamos amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 100 mg/kg/día, repartido en tres dosis, por vía endovenosa, pauta que está indicada como terapéutica empírica en los distintos grupos de edad.1 Posteriormente se guiaron por antibiograma, pasando a las 2 semanas a la vía oral según respuesta.4
Aunque se ha sugerido que en mayores de 1 año el tratamiento con punción-aspiración y antibioterapia puede ser suficiente,16 la mayoría de los autores defienden el drenaje abierto precoz,5,6,14 siendo esta postura unánime en menores de 1 año.5,6,14,16
El pronóstico de esta patología va a depender de varios factores,2 destacando entre todos la edad del enfermo: peor pronóstico en los niños más pequeños. También evolucionaron peor los casos en que existe una osteomielitis concomitante y, evidentemente, cuando se demora el diagnóstico y tratamiento.5,14
El germen causal más frecuente fue el Staphylococcus aureus como en la serie de Wilson y Di Paola.16 La no identificación del germen causal es un hecho atribuible en la mayor parte de las ocasiones a tratamientos antibióticos previos4,6,11,12,16 y al efecto inhibitorio del pus sobre los microorganismos.12
En nuestros pacientes es también el Staphylococcus aureus el germen que aparece como agente etiológico causante en los casos que tuvieron secuelas más graves.2 La coincidencia de este factor junto con la demora del diagnóstico en el período neonatal condicionaron nuestras dos secuelas más graves.
A la vista de los resultados obtenidos se puede concluir que el protocolo empleado es adecuado. Además del tratamiento antibiótico son fundamentales los otros dos elementos del plan terapéutico: la artrotomía evacuadora y la inmovilización con yeso pelvipédico.
Bibliografía
1.Cisterna, R (Ed): Infección osteoarticular en el niño. Infecciones en pediatría extrahospitalaria, Madrid. Ergonsa, 1997.
2.Choi, IH; Pizzutillo, PD, y Bowen, JR: Sequelae and reconstruction after septic arthritis of the hip in infants. J Bone Joint Surg, 72A: 1150-1165, 1990.
3.Churg, WK; Slater, GL, y Bates, EH: Treatment of septic arthritis of the hip by arthroscopic lavage. J Pediatr Orthop, 13: 444-446, 1993.
4.Dagan, R: Management of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in the pediatric patient. Pediatr Infect Dis J, 12: 88-93, 1993.
5.Fabry, G, y Meire, E: Septic arthritis of hip in children. Poor results after late and inadequate treatment. J Pediatr Orthop, 3: 461-466, 1983.
6.Frederiksen, B; Christiansen, P, y Knudsen, FU: Acute osteomyelitis and septic arthritis in the neonate, risk factors and outcome. Eur J Pediatr, 152: 577-580, 1993.
7.Hunka, L; Said, SE, y McKenzie, DA, et al: Classification and surgical management of severe sequelae of septic hips in children. Clin Orthop, 171: 30-36, 1982.
8.Jaramillo, D; Treves, ST, y Kasset, JR, et al: Osteomyelitis and septic arthritis in children: Appropriate use of imaging to guide treatment. AJR, 165: 399-403, 1995.
9.Mazur, JN; Ross, G, y Cummings, R, et al: Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosis of acute musculoskeletal infections in children. J Pediatr Orthop, 15: 144-147, 1995.
10.Morrissy, RT: Bone and joint sepsis in children. AAOS Inst Course Lect, 31: 49-61, 1982.
11.Nade, S: Acute septic arthritis in infancy and childhood. J Bone Joint Surg, 65B: 234-241, 1983.
12.Nelson, JD: Skeletal infections in children. Advances in pediatric infections diseases, 6: 59-78, 1991.
13.Peltola, H; Vahvanem, V, y Aalto, K: Fever, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in monitoring recovery from septic arthriti: A prelininary study. J Pediat Orthop, 4: 170-174, 1984.
14.Tachdjian, MO: Artritis supurada aguda. En: Ortopedia pediátrica. Méjico. Interamericana, 1994, 1522-1544.
15.Unkila-Kallio, L; Kallio, MJT, y Peltola, H: The usefulness of C-reactive protein levels in the identification of concurrent septic arthritis in children who have acute haematogenous osteomyelitis. J Bone Joint Surg, 76-A: 848-853, 1994.
16.Wilson, NIL, y Di Paola, M: Acute septic arthritis in infancy and childhood. 10 year''s experience. J Bone Joint Surg, 68B: 584-587, 1986.
17. Wingstrand, H; Egund N; Lidgren, L, y Sahlstrand, T: Sonography in septic arhritis of the hip in the child: Report of four cases. J Pediatr Orthop, 7: 206-209, 1987.
