Las fracturas de pelvis suelen ser lesiones de alta energía que se asocian frecuentemente a daños orgánicos. Las fracturas más inestables producen un intenso sangrado, que puede poner en peligro la vida del paciente. Por ello es fundamental hacer de forma simultánea la valoración diagnóstica inicial y las medidas de resucitación. Hay que controlar la vía aérea, la ventilación y la circulación. Se deben implantar catéteres de gran tamaño para hidratar al paciente. Hay que mantener la temperatura corporal mediante sábanas calientes, lámparas de calor y líquidos intravenosos templados. Las heridas de la cresta ilíaca y del periné deberán limpiarse, debiendo ejercer presión sobre ellas para evitar la hemorragia. Se deberán utilizar métodos temporales de estabilización (manta circunferencial, pantalones militares «anti-shock», etc.). Habrá que explorar el estado neurológico del paciente, realizar un tacto rectal, investigar la posibilidad de sangre oculta, valorar el estado de la vagina (en las mujeres) y alinear e inmovilizar provisionalmente las extremidades.
Existen muchas publicaciones en la bibliografía que expresan con unanimidad la gravedad inmediata que implican las fracturas del anillo pélvico como consecuencia, sobre todo, de la hemorragia, de las complicaciones de las múltiples fracturas y de las viscerales en los pacientes politraumatizados1,2. Del mismo modo, son también importantes las secuelas. El dolor es una secuela frecuente debida a la difícil reducción anatómica de las fracturas o luxaciones en los huesos pélvicos. Tile2 ha encontrado una gran diferencia entre los resultados de las fracturas estables e inestables. Para dicho autor no sólo el dolor es mayor en las fracturas inestables, sino también las alteraciones secundarias a dismetrías por consolidación viciosa y deformidad residual. Por último, no son raros los casos de pseudoartrosis, sobre todo en las fracturas inestables que afectan a la articulación sacroilíaca.
Pohlemann et al3, además de confirmar los hallazgos de Tile, constataron que cuando se consigue una reducción anatómica o con menos de 5 mm de desplazamiento en fracturas estables verticalmente, los buenos resultados son casi del 80%. Por el contrario, en las inestables están por debajo del 30%3. El conocimiento detallado de la anatomía regional y de la patogenia de estas fracturas y la experiencia quirúrgica permiten ir mejorando su tratamiento4. En el momento actual, a pesar de haberse mejorado la aplicación de la fijación externa e introducido la fijación interna, los dolores lumbares y sacroilíacos siguen presentándose5. En este tema de actualización se revisarán los conceptos más actuales referentes al diagnóstico y tratamiento de las fracturas complejas de pelvis sobre la base de la experiencia de los autores y a una profunda revisión bibliográfica.
RECUERDO ANATOMICO
Para conocer la patogenia y sus condicionantes sobre el tratamiento de las fracturas de pelvis es suficiente discutir dos conceptos de su anatomía aplicada: el volumen de la cavidad pélvica y la estabilidad anatómica. Los dos conceptos son muy útiles. El primero se aborda considerando la pelvis como un tronco de cono en el que el aumento del diámetro condiciona el del volumen. Es decir, ante fracturas o luxaciones pélvicas, si existe una diástasis de la sínfisis púbica con fractura del ilíaco, del sacro o luxación sacroilíaca, el diámetro aumenta, y por tanto el volumen para coleccionar una hemorragia, principal causa de la alta morbilidad y mortalidad de estas lesiones. Obviamente el tratamiento inmediato consistirá en cerrar el anillo.
El segundo concepto, la estabilidad anatómica, aparece ante la necesidad inmediata de mantener la reducción para cerrar el anillo. También ante la necesidad más tardía de conseguir la consolidación de la fractura con una función normal y no dolorosa, y con el anillo equilibrado con respecto al raquis y a las extremidades inferiores. Es decir, no sólo hay que mantener la estabilidad rotacional (anillo de diámetro adecuado), sino también la vertical (ausencia de báscula patológica).
Los huesos ilíacos se articulan por delante en la sínfisis púbica y por detrás, con el sacro. A diferencia de otras articulaciones, la estabilidad articular se consigue exclusivamente por los ligamentos, sin que la configuración anatómica de los huesos contribuya a mantenerse estable6-8. Funcionalmente, los ligamentos se pueden considerar de dos tipos: cortos o sacroilíacos (anteriores y posteriores) y largos o sacroapofisarios (sacrotuberositario y sacrociático). Los potentes ligamentos cortos unen la articulación sacroilíaca por continuidad anterior y posterior, mientras que los largos sacroapofisarios lo hacen por contigüidad a la tuberosidad isquiática y a la espina ciática.
Aunque la configuración ósea de la pelvis no contribuye a su estabilidad articular, su estructura morfológica ósea sí lo hace. Esto es especialmente útil recordarlo a la hora de practicar una osteosíntesis, de forma que se puede elegir la estabilidad de la misma según se coloque el material en una zona u otra. Por ejemplo, se ha visto que la columna anterior cotiloidea es 2,75 veces más fuerte en el mantenimiento del anillo pélvico que la posterior, lo cual es importante en la osteosíntesis de ambas columnas9 sin que las fracturas de la pared cotiloidea anterior interfieran con la biomecánica supracotiloidea10.
Del mismo modo, por su configuración, la fijación experimental transpélvica en sentido anteroposterior del anillo pélvico es la que mantiene mayor fuerza para evitar la apertura de dicho anillo y, por tanto, el aumento de su diámetro que llevaría a un aumento de volumen. Sin embargo, al no poder realizarse esta estabilización en la práctica, lo ideal, ante las situaciones de urgencias, es la fijación externa11. Esto confirma el hecho de que la osteosíntesis interna proporciona mayor estabilidad que la externa, a pesar de la utilidad de ésta en la estabilización provisional para cerrar el anillo en situaciones de emergencia.
A veces en fracturas muy inestables, y ya de forma programada, es necesario combinar los dos sistemas7. Esto se debe a la dificultad intrínseca para conseguir estabilidad de la osteosíntesis. Sin embargo, en un estudio en cadáveres sobre diferentes medios de estabilización de la diástasis púbica y su repercusión en la articulación sacroilíaca, se observó que sea cual fuere el método de osteosíntesis utilizado nunca se consiguió una estabilidad tan buena como la natural de la sínfisis no lesionada12.
Desde el punto de vista anatomopatológico conviene distinguir, pues, entre las luxaciones y/o fracturas con los ligamentos largos y, al menos uno corto, conservados y aquellas que no los tienen. En el primer caso la osteosíntesis consigue, con cierta facilidad, estabilizar una fractura inestable en sentido rotatorio pero estable verticalmente, mientras que en el segundo la estabilización es más difícil, ya que debe conseguirse rotatoria y verticalmente.
CLASIFICACION
Se conocen diversas clasificaciones de las fracturas pélvicas. Desde la clásica de Letournel13, hasta la más aceptada actualmente de la AO14, basada en los trabajos de Tile2. En esta clasificación se aceptan tres tipos fundamentales según su estabilidad, con varios subtipos, que se describen a continuación.
Fracturas tipo A
Son fracturas parcelares de la pelvis, estables rotacional y verticalmente, donde no hay rotura de los ligamentos ni luxación articular. No suelen requerir tratamiento, salvo que un fragmento afecte a una raíz sacra que necesite descompresión urgente, o comprima la piel o una víscera, circunstancias que rara vez ocurren.
Fracturas tipo B
Existen varios subtipos englobados en dos tipos fundamentales, según haya una compresión lateral del anillo con rotura por «impactación» del sacro o ilíaco, o bien lo contrario, una apertura, a través de diástasis púbica (open book) o fractura ilíaca15. En ambos casos la lesión es inestable desde el punto de vista rotatorio pero estable verticalmente, al estar conservados los ligamentos sacroilíacos anteriores o los posteriores. En las fracturas por diástasis se preservan los ligamentos sacroilíacos posteriores, mientras que se lesionan los anteriores.
En las fracturas por compresión lateral ocurre de forma inversa. En ambos casos los ligamentos largos sacroapofisarios pueden estar indemnes, lo que junto a la integridad de uno de los ligamentos sacroilíacos cortos garantiza la estabilidad vertical. Sin embargo en algunos casos puede existir un cierto grado de rotura de los ligamentos largos, lo que le confiere un cierto grado de desviación en flexoextensión a la hemipelvis lesionada. En estas fracturas hay que recordar que cuando existe hemorragia del espacio retroperitoneal, con el anillo abierto, es imprescindible cerrar el anillo mediante fijación externa, hasta que se realice la osteosíntesis interna. Sin embargo, la fijación externa debe mantenerse si consigue reducir y estabilizar anatómicamente la lesión.
Fracturas tipo C
Son fracturas inestables rotatoria y verticalmente, pudiendo producirse una luxación púbica y sacroilíaca con lesión de los ligamentos cortos anteriores y posteriores o una de estas luxaciones acompañadas de fractura ilíaca o sacra. Junto a ellas existe una rotura de al menos uno de los ligamentos sacro-apofisarios. La inestabilidad puede ser uni o bilateral. Todas las fracturas tipo C son de indicación quirúrgica reconstructiva retardada. La mayoría son susceptibles de cirugía estabilizadora provisional de urgencias. En algunos casos el trazo de fractura pasa a través del acetábulo y no a través de las ramas pubianas.
DIAGNOSTICO
Frente a los estudios radiográficos clásicos de Letournel13 (alar y obturatriz: pelvis apoyada 45° sobre el lado lesionado y 45° sobre el sano) descritos para las fracturas acetabulares, que movilizan al paciente con riesgo de mayor desplazamiento, hemorragia y dolor, hoy día conviene realizar una radiografía anteroposterior simple de pelvis y un estudio con tomografía axial planar, o mejor helicoidal, computarizada (TC) de baja radiación16. Son esenciales los cortes con TC desde la zona más proximal hasta la más distal de la pelvis, ya que los tres factores fundamentales del buen resultado en el tratamiento de las fracturas inestables de la pelvis son la planificación preoperatoria mediante radiografías convencionales, la TC con reconstrucciones multiplanares y la osteosíntesis cuidadosa17.
En nuestro protocolo de politraumatizados, cuando existe una fractura pélvica sistemáticamente se realiza una TC planar y, ocasionalmente, una TC helicoidal. Conviene, no obstante, desmitificar el valor predictivo de estas pruebas, ya que en algunas ocasiones no sólo la TC helicoidal no proporciona información que no se tuviera ya mediante la planar, sino que esta misma no muestra lesiones existentes que ulteriormente se encuentran en el acto quirúrgico. A veces se encuentran dificultades incluso para clasificar una fractura como tipo B o C. Otras series radiográficas simples, como las proyecciones inlet o outlet, tienen la ventaja frente a las alares en el hecho de poder observar la línea innominada y las ramas ilio e isquiopubianas, sin movilizar al paciente, orientando el tubo de rayos 60° y 40° hacia dentro y fuera de la pelvis, respectivamente2. Las imágenes dinámicas fluoroscópicas en estrés permiten estudiar la estabilidad de las fracturas y luxaciones pélvicas, especialmente aquellas que afectan al acetábulo con compromiso de la articulación coxofemoral18.
TRATAMIENTO
El tratamiento fundamental en el momento agudo de las lesiones pélvicas es el del propio politraumatismo, restableciendo la vía aérea, controlando la hemorragia y, en definitiva, previniendo el «shock». La estabilización de las fracturas debe realizarse inmediatamente, llevándose a cabo la reconstrucción ósea, una vez estabilizado el paciente, lo más precozmente posible4,19,20 (en el plazo de 6-7 días). En la figura 1 se muestra nuestro algoritmo de tratamiento del paciente con fractura de pelvis hemodinámicamente inestable. En la figura 2 se presenta la secuencia temporal que recomendamos ante un politraumatizado con fractura de pelvis. La figura 3 muestra nuestro algoritmo de tratamiento de un anillo pélvico inestable. En la figura 4 se muestra la forma en que aconsejamos llevar a cabo el control de la hemorragia.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento del paciente con fractura de pelvis, hemodinámicamente inestable. H: hemorragia.
Figura 2. Secuencia temporal recomendada para el tratamiento del politraumatizado con fractura de pelvis.
Figura 3. Algoritmo de tratamiento del anillo pélvico inestable.
Figura 4. Sugerencias para el control de la hemorragia asociada a fractura de pelvis.
En un gran estudio de politraumatizados se observó que lo más importante es el control de la hemorragia, debiendo conseguirse una osteosíntesis estable lo más precozmente posible para controlarla. En dicho estudio se llegó a la conclusión de que las fracturas en los politraumatizados deben tratarse por el siguiente orden: tibia, fémur, pelvis, columna y extremidades superiores. En este sentido son muy útiles para los huesos largos los clavos no fresados21, ya que tienen un abordaje poco agresivo, no aumentan el sangrado y posibilitan una estabilización muy buena. Sin embargo, el riesgo que ocasionan en las fracturas de fémur y tibia, sobre todo en pacientes con contusión pulmonar, hacen que actualmente se prefiera la utilización de fijadores externos.
Hay que resaltar, no obstante, que en este orden de prioridad se establece el tratamiento definitivo, si bien las fracturas pélvicas deben estabilizarse provisionalmente desde el principio. La embolización arterial, muy en boga actualmente, es efectiva en la hemostasia de los pequeños vasos procedentes de la arteria ilíaca interna. Es una técnica con pocas complicaciones, casi todas relacionadas con la infección en las osteosíntesis, subsiguiente con necrosis del territorio vascularizado por el vaso embolizado, si bien su indicación se concentra a casos muy reducidos22. La estabilización del anillo pélvico es lo fundamental para conseguir una disminución rápida de la hemorragia.
La osteosíntesis precoz, y si es posible definitiva, es muy difícil pero beneficiosa20. Como se ha mencionado previamente, la fijación experimental anteroposterior del anillo pélvico es la que mantiene mayor fuerza para evitar la apertura de dicho anillo, sin embargo, al no poder realizarse en la práctica, lo ideal es la fijación externa11. Hay que recordar que los fijadores externos llegan a ocasionar hasta un 47% de complicaciones, la mayoría de ellas asociadas a la colocación de los clavos22. Por el contrario, la osteosíntesis anterior abierta como tratamiento urgente para la hemorragia está proscrita, ya que en los primeros días es imposible controlar el sangrado retroperitoneal ante la apertura de dicho espacio, debiendo esperarse unos días, según se ha mencionado previamente.
Para el control agudo de la hemorragia es muy útil el compás externo (compás en C) de fijación de Ganz23,24. Este compás permite la compresión de la articulación sacroilíaca, con cierre posterior del anillo y disminución del volumen pélvico. Su uso, sin embargo, no está exento de complicaciones. En los fijadores convencionales los clavos de fijación externa deben colocarse supracotiloideos, ya que dan mejor fijación25 en la zona entre las espinas ilíacas anterosuperior y anteroinferior, con el montaje de forma que posibilite la combinación de estabilidad biomecánica con la posibilidad de acceso laparotómico26. Debe aclararse que si bien la fijación externa debe ser inmediata, la laparotomía debe evitarse, salvo que sea imprescindible27, ya que el sangrado retroperitoneal puede hacerse incontrolable. En la mayoría de los casos, si el paciente está estable y se piensa hacer una cirugía reconstructiva programada, debe colocarse una tracción simple hasta el momento de la osteosíntesis.
El tratamiento reconstructivo no agudo contempla dos vías de abordaje: la anterior para todo el anillo sacroilíaco y la posterior centrada exclusivamente en las fracturas del sacro o luxación sacroilíaca2,28-30 (tabla 1). La osteosíntesis mediante atornillado iliosacro por vía posterior es un método útil de fijación en las fracturas inestables verticalmente, si bien necesita aumentar su rigidez mediante una estabilización anterior del anillo, minimizando así el riesgo de consolidación viciosa. En este tipo de osteosíntesis son frecuentes los errores de colocación del tornillo31, habiéndose observado que en el atornillado iliosacro por vía posterior el corredor para introducir el tornillo es de solamente 21,7 mm, lo que representa, mediante análisis trigonométrico, que una desviación tan pequeña como son 4° puede hacer que el tornillo se introduzca en el foramen de S132.
Recientemente se ha observado que el atornillado iliosacro guiado a través de TC es un método seguro33, mucho más si se utilizan tornillos canulados. La vía posterior, aun teniendo un abordaje mucho más simple que la anterior, está sujeta a mayor cantidad de errores y a peores resultados. De hecho, la consolidación en mala posición aparece en el 44% de las osteosíntesis posteriores, frente al 36% de las anteriores31.
Para la osteosíntesis por vía anterior28,29 conviene tener preparadas placas pélvicas de diferentes formas y tamaños, lo que acorta los tiempos quirúrgicos y suele evitar, mediante una técnica meticulosa, las dismetrías secundarias a báscula pélvica34. En la osteosíntesis sacroilíaca que se requiere para las fracturas inestables de la pelvis no existen diferencias estadísticamente significativas entre la estabilidad que proporcionan las placas para tornillos de 3,5, las de 4,5 o los tornillos grandes de 4,5 para osteosíntesis sin placa. Sin duda la mejor estabilidad se consigue mediante la combinación de dos sistemas7.
Sin embargo, existen diferencias significativas en la estabilidad sacroilíaca cuando se utilizan en la sínfisis púbica diversos métodos de osteosíntesis, siendo una doble placa de 4,5 mm la que mayor estabilidad proporciona, mientras que, en la propia sínfisis, paradójicamente, el método más estable es el doble cerclaje, siendo el mejor en caso de hueso osteoporótico. Estos hallazgos, sin embargo, deben interpretarse con mucha cautela, dentro del contexto general de la complejidad de estas lesiones12, ya que es común el uso de placa atornillada.
En líneas generales, una placa simple en la cara anterior de la sínfisis púbica y ramas iliopubianas consigue una estabilidad suficiente en las lesiones tipo open book que cursan sin otras lesiones del anillo. En estos casos no es necesario combinarla con otra placa en el borde superior35. En 85 casos de 105 fracturas del anillo obturatriz se observó que la mayoría de las lesiones de las ramas no requirieron osteosíntesis36,37.
No obstante conviene resaltar la diferencia entre fracturas estables e inestables, ya que si bien la reducción abierta y osteosíntesis de las fracturas pélvicas inestables en sentido rotatorio consigue unos resultados funcionales muy buenos38, existen grandes diferencias en el resultado final de las fracturas tipo B y C, ya que a pesar de conseguir una reducción anatómica o menor a 5 mm de desplazamiento, en las fracturas tipo B los buenos resultados se acercan al 80% mientras que en las C apenas llega al 30%3. Las fracturas de la pelvis, en definitiva, representan una gran incidencia de complicaciones con alta morbilidad y mortalidad, aunque cuando se consigue una buena reducción y síntesis sólida en fracturas estables los resultados son satisfactorios. Estos hallazgos se han comprobado al estudiar los resultados del tratamiento de las fracturas pélvicas en relación con la calidad de vida mediante el Sickness Impact Profile (SIP), observando que al año la mayoría de los pacientes con fracturas estables habían vuelto a su trabajo39.
No cabe duda de que las nuevas técnicas diagnósticas y de tratamiento, como el atornillado retrógrado percutáneo, van mejorando poco a poco los resultados finales40. La profundización y generalización controlada de esta cirugía traerá nuevos y útiles conocimientos en este campo de la Traumatología. Como norma general se debe utilizar la fijación externa de forma urgente en las fracturas tipo B y C, manteniéndola en las tipo B donde la reducción sea anatómica y en las C como combinación de osteosíntesis abierta en fracturas muy inestables. No es un buen tratamiento la fijación externa aislada para las fracturas tipo C (tabla 2). En la figura 5 se muestra un caso de inestabilidad transpubiana y sus posibles tratamientos. La figura 6 es un ejemplo de caso práctico tratado por los autores.
Figura 5. Inestabilidad transpubiana y sus posibles tratamientos. (A) Imagen de la lesión. (B) Tornillos transpúbicos. (C) Placa de reconstrucción. (D) Fijador externo (3 semanas).
Figura 6.Mujer de 17 años que sufrióun accidente de tráfico. (A) Fractura enlibro abierto de pelvis, hemodinámicamenteinestable; la paciente presentabatambién una fractura de fémur izquierdo.(B) Inicialmente se realizó laparotomía,sin encontrarse la causa del intensosangrado, es decir, la pacientecontinuó hemodinámicamente inestable.(C) A continuación se le colocó unfijador externo con tres clavos en huesoilíaco (imagen radiológica). (D) Posteriormente,como la inestabilidad hemodinámicapersistía, se realizó una angiografíay embolización arterial, apesar de la cual la enferma continuóhemodinámicamente inestable. Se remitióa uno de nuestros centros a las 28horas del accidente, tras haberle transfundido14 unidades de sangre. (E) Imagen clínica de la vagina y labios necróticos,casi perforados. La inestabilidadhemodinámica persistía. (F) Unanueva laparotomía constató sangradovenoso y un coágulo de 2,5 litros. Paracontrolar la fractura en libro abierto había que estabilizar las inestabilidades trans-sinfisaria púbica y transpúbica,lo que se hizo mediante fijador externoy placa de reconstrucción,respectivamente. (G) Radiografía trasla estabilización de la lesión; se logrópor fin la estabilidad hemodinámica.(H) Radiografía a los 3 meses, tras retirarel fijador externo. Nótese el clavointramedular cerrojado que se colocóen la fractura femoral. (I) y (J) imágenesclínicas de perfil y de frente, mostrandoel aspecto y la movilidad de lapelvis (tres meses de evolución).
PROFILAXIS ANTIBIOTICA Y TROMBOEMBOLICA
En este tipo de fracturas es de gran importancia llevar a cabo una adecuada profilaxis, tanto antibiótica como tromboembólica.
Profilaxis antibiótica
Aunque no se han realizado estudios prospectivos aleatorizados sobre la profilaxis antiinfecciosa en la cirugía de las fracturas de la pelvis, sí se tiene conocimiento en la artroplastia de cadera de que la profilaxis antibiótica es el factor más efectivo en la prevención de las infecciones. Existen diversos protocolos de profilaxis antibiótica, aunque según parece, se obtienen los mismos resultados con la administración de una dosis que con varias dosis41.
Nuestro protocolo de profilaxis antibiótica consiste en suministrar 2 g de cefazolina sódica intravenosa en 100 cc de suero salino durante 15 minutos, inmediatamente antes de la colocación de los campos estériles. En pacientes diabéticos se administran, además, 500 mg de metronidazol para prevención de anaerobios. Cada dos horas de intervención se suministra 1 g más de cefazolina. En los casos de fractura abierta se aplica el protocolo de Gustilo42, debiendo seguirse además otro protocolo adecuado a las lesiones viscerales.
Profilaxis tromboembólica
También los mejores estudios sobre profilaxis antitrombótica proceden de los realizados sobre la artroplastia total de cadera, entre los que cabe citar el de Bergqvist et al43. Nosotros utilizamos la osteosíntesis provisional inmediata de las fracturas en los politraumatizados acompañada de movilización articular precoz. Junto a ello se administra heparina de bajo peso molecular 5.000 UI/12 horas con otra dosis igual dos horas antes de la cirugía. En pacientes considerados de alto riesgo tromboembólico se llegan a instaurar hasta 5000 UI/8 horas.
COMPLICACIONES
Las fracturas de la pelvis se caracterizan por poseer una alta incidencia de complicaciones tanto locales como generales, con una mortalidad que oscila entre el 5% y el 20% debida, sobre todo, a hemorragia masiva con politraumatismo y, tardíamente, a infección y fracaso multiorgánico. Las lesiones que más frecuentemente se asocian a los traumatismos pélvicos son esplénicas, hepáticas, renales, vesicales, uretrales, intestinales y diafragmáticas, lo que eleva la mortalidad hasta el 20% referido anteriormente44.
Complicaciones locales
Con fines didácticos, las complicaciones locales de las fracturas de pelvis pueden dividirse en aquellas que afectan al anillo pélvico óseo y aquellas otras secundarias a las lesiones viscerales. Las más frecuentes en el anillo pélvico las constituyen, además de la contaminación séptica, la consolidación en mala posición e incluso la ausencia de consolidación2, proporcionando deformidades residuales dolorosas con alteraciones en la marcha. La corrección programada de dichas deformidades puede proporcionar buenos resultados45. Otra complicación frecuente, aunque generalmente no grave, es la miositis osificante. Su tratamiento es muy dificultoso, observándose en estudios prospectivos aleatorizados que la indometacina, utilizada en el tratamiento de otras patologías, no es efectiva46,47.
En las fracturas de pelvis y acetábulo la reducción anatómica contribuye a disminuir la incidencia de miositis osificante, coxartrosis y necrosis de la cabeza femoral. La intervención debe realizarse cuanto antes, sobre todo antes de tres semanas19. Otra complicación frecuente, además del dolor y la deformidad secundaria a pseudoartrosis o consolidación viciosa, es la trombosis venosa profunda proximal, con un 10% de casos en las fracturas pélvicas inestables48.
Son también frecuentes las lesiones iatrogénicas. En la osteosíntesis mediante atornillado iliosacro por vía posterior es frecuente el error de colocación del tornillo32. En una serie de 23 casos de lesiones asociadas se obtuvieron un 17% de complicaciones precoces (4 casos), que consistieron en una lesión de la V raíz lumbar, debida a la reducción quirúrgica de la fractura pélvica y tres casos de fracaso de la osteosíntesis4. También puede atraparse la vejiga en el transcurso de una reducción abierta con fijación interna49,50.
Por último, dentro de las lesiones iatrogénicas merecen un comentario especial las neurológicas. En algunas series estas lesiones alcanzan hasta el 50% de los pacientes cuando se comparan estudios preoperatorios y postoperatorios con potenciales evocados, aconsejándose su uso durante la intervención51. Otros autores consideran que, mediante un buen dominio técnico de la reducción abierta y de la osteosíntesis, el uso de potenciales evocados somatosensoriales de forma rutinaria no es necesario. Las lesiones neurológicas incluyen también las del raquis, aunque no sean de carácter iatrogénico4,52.
Dentro de las lesiones locales merecen una mención especial las urológicas, las cuales deben tratarse al mismo tiempo que las óseas53 y en un mismo equipo multidisciplinario54. Las lesiones de la vejiga o el uréter no son una contraindicación para la osteosíntesis. En una serie de 72 casos solamente apareció una infección como complicación36. En caso de que el material de osteosíntesis interfiera con la lesión vesical puede optarse por una placa simple, que suele resultar suficiente37. Dentro de las complicaciones urológicas tardías destacan las estenosis uretrales, que llegan al 44% de las lesiones de dicho conducto, con un 16,7% de impotencia53.
La anuria debida a compresión uretral se desarrolla en las primeras 24-48 horas, siendo su causa el sangrado retroperitoneal masivo, a diferencia de la anuria por hipovolemia o lesión del tracto urinario. El tratamiento consiste en la osteosíntesis con revisión quirúrgica del espacio retroperitoneal, evacuándose el hematoma y descomprimiéndose los uréteres en el mismo tiempo quirúrgico55 a pesar del riesgo que comporta la apertura del espacio retroperitoneal en los primeros días. En las mujeres, la lesión uretral puede acompañarse de lesión vaginal, siendo recomendable, en estos casos, una derivación urinaria56. Otros autores, sin embargo, consideran que estas lesiones no requieren derivación urinaria suprapúbica si se utilizan catéteres de diámetros amplios53. Distinto es el caso de los niños donde las lesiones uretrales secundarias a fracturas pélvicas suelen requerir un abordaje perineal transpúbico57.
En los casos de lesiones perineales graves asociadas a fracturas pélvicas es necesario un abordaje multidisciplinar mediante colostomía, desbridamiento agresivo y osteosíntesis, no previniendo la colostomía temporal la infección abdominal y pélvica en el caso de las fracturas abiertas. Del mismo modo, en estos casos, la inestabilidad mecánica no influye en la aparición de infección58.
Complicaciones generales
Por su propia gravedad, y por asociarse a otros factores, los traumatismos pélvicos han mostrado aumentar la susceptibilidad de padecer complicaciones generales. Embolismo graso, tromboembolismo, fracaso multiorgánico, sepsis y hemorragia masiva son las complicaciones generales más graves, además de otras que pueden comprometer el tratamiento agudo. El embolismo graso consiste en la movilización de la grasa medular hacia los pulmones, produciendo un efecto mecánico y metabólico en el tejido pulmonar. Este mecanismo patogénico, aunque no está del todo aclarado, sí es aceptado unánimamente. El diagnóstico clínico se basa en la tríada de hipoxia, confusión y petequias tras una fractura de un hueso largo, generalmente fémur59.
El tiempo de aparición suele ser a los dos días del accidente y cuanto más precozmente se inmovilicen las fracturas el riesgo de embolismo será menor. Su mortalidad tras traumatismo grave puede llegar al 35%, más aún si se acompaña de fractura pélvica con hemorragia significativa60. No es una complicación frecuente o específica de la fractura pélvica, pero ya que ella se suele asociar a fractura de los huesos largos, sí puede ser concomitante. La inmovilización precoz de las fracturas, aun de forma provisional, es esencial no sólo para la profilaxis del embolismo graso, sino también para las otras complicaciones generales.
El tromboembolismo pulmonar puede aparecer en el 13% de los casos, con una mortalidad del 2,6%31. El tromboembolismo consiste en la movilización de un trombo que alcanza los pulmones o el encéfalo. La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en los politraumatismos y la cirugía del aparato locomotor. Un factor fundamental es la inmovilidad del paciente, más importante aún que el propio traumatismo, la anestesia y la cirugía. Estas conclusiones verificadas mediante estudios postmortem muestran la importancia de la inmovilización de las fracturas de forma que se permita una movilización precoz del paciente, profilaxis fundamental, según se ha expuesto más arriba, no sólo para el embolismo graso, sino también para el fracaso multiorgánico61.
Especial importancia tiene en los politraumatismos y fracturas complejas de pelvis el fracaso multiorgánico62,63, que consiste en la insuficiencia o fracaso secuencial de dos o más órganos o sistemas como consecuencia de una lesión, intervención o infección59,61,64. Los órganos afectados suelen ser los pulmones, riñón, hígado, sistema nervioso central, aparato digestivo o sangre. Las causas del fracaso multiorgánico incluyen las alteraciones de la microperfusión en el shock, la necrosis tisular extensa, la infección o la inflamación orgánica. La mortalidad del fracaso multiorgánico es del 75%, llegando al 95% cuando aparece fracaso renal.
El mecanismo patogénico consiste en una depresión del complemento en sus factores C3 y C5 con aumento de C3a y aumento del metabolismo de C5a. Los factores C3a y C5a son anafilotoxinas y pueden causar edema pulmonar con distrés respiratorio al afectar la musculatura lisa y la permeabilidad capilar. Así pues, parece imprescindible en la creación de un protocolo de politraumatizados de un hospital la introducción de inmovilización inmediata de todas las fracturas y la instauración de profilaxis antibiótica o tratamiento en el caso de las fracturas abiertas. En los últimos años ha surgido, sin embargo, el concepto de «control del daño», que manifiesta la necesidad de inmovilizar quirúrgicamente de forma exclusiva aquellas fracturas que de no ser inmovilizadas comprometan la vida (por ejemplo pelvis y fémur), dejando otras menos importantes (por ejemplo antebrazo), para cuando el paciente esté ya estabilizado.
Otra complicación general es la sepsis. La aparición de infecciones tras un traumatismo, como consecuencia de una mayor susceptibilidad a padecerla por el antecedente traumático es un hecho demostrado65,66. Las cifras de mortalidad tardía tras traumatismo grave pueden deberse en un 75% de los casos a infección67. Diversos autores han mostrado las alteraciones que se producen en los mecanismos inmunológicos, asociadas a supresión de la proliferación de células T, disminución de la fracción CD4/CD8 y alteración de la producción de citoquinas13,64,66,68,69.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es otra temida complicación general. Existe la idea de que las endotoxinas plasmáticas de naturaleza lipopolisacárida (LPS) actúan como desencadenantes del aumento de producción de citoquinas proinflamatorias, del síndrome de respuesta sistémico inflamatorio y de las complicaciones sépticas de los pacientes traumatizados graves o grandes quemados70.
El concepto de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como respuesta inmune inespecífica secundaria a traumatismo es objeto actualmente de estudios clínicos y experimentales tratando de conocer las bases de los mecanismos inmunes que actúan tras un traumatismo o hemorragia graves. Su activación se produce a través de unos mediadores, citoquinas, de los que se distinguen el factor de necrosis tumoral (TNF-1) y la interleuquina 1.
La hemorragia, fenómeno siempre presente en cualquier fractura pélvica, además de conducir a shock hipovolémico, induce el predominio de las citoquinas tipo 271,72, así como las propias fracturas, mediante un mecanismo no bien conocido pero que disminuye precozmente la función de los macrófagos73. Experimentalmente la combinación de ambos factores, cuando la hemorragia llega a un 40% del volumen total puede provocar un estímulo para la producción de citoquinas tipo 2 a los 7 días74,75. A este efecto se añade la supresión de las citoquinas tipo 1.
En definitiva, tras una fractura pélvica compleja la mortalidad aumenta no sólo debido a la hemorragia y lesiones concomitantes, sino también a los mecanismos humorales que se ponen en marcha. Sin embargo, a pesar de comenzar a conocerse estos mecanismos, la intervención terapéutica aún está en fase de ensayos clínicos. En cualquier caso, cabe concluir que está demostrado que la inmovilización precoz de las fracturas con movilización precoz del paciente es la mejor profilaxis para todas las complicaciones locales y generales.
CONCLUSION
Para lograr el éxito terapéutico hace falta un grupo multidisciplinario de expertos que realicen al mismo tiempo la resucitación del paciente politraumatizado y la estabilización temporal de la fractura de pelvis. Una intervención precoz, una reducción correcta y una osteosíntesis estables son los factores fundamentales para lograr un buen resultado en estas graves y difíciles lesiones.
*El material de este artículo se presentó en forma de «simposio interactivo» el 1 de marzo de 2004. Fue transmitido por televisión vía satélite a 50 hospitales españoles.
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