Existen escasas referencias bibliográficas sobre el estudio y tratamiento conjunto de esta asociación lesional. Tile1 en su primera clasificación encuadraba las fracturas acetabulares asociadas a fracturas del anillo pélvico en el subgrupo C3. Sin embargo, en las sucesivas modificaciones de su clasificación2-4 éste no aparece e incluso en la última edición de su libro3 no se hace referencia al estudio conjunto de estas dos fracturas. La mayoría de los autores5-8 incluyen a las fracturas acetabulares dentro del grupo de lesiones asociadas de las fracturas del anillo pélvico. Así mismo, no existen publicaciones que hagan un estudio descriptivo de los tipos lesionales más frecuentes ni que establezcan unas pautas de tratamiento que abarquen de forma conjunta ambas lesiones.
Con este trabajo pretendemos dar una visión de conjunto de esta asociación lesional realizando un estudio descriptivo de nuestros casos, aportando un nuevo sistema de clasificación que nos facilite su aprendizaje y unas pautas de actuación que nos ayuden a realizar un tratamiento adecuado de ambas lesiones en un mismo acto quirúrgico.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre junio de 1994 y junio de 2003 hemos tratado en nuestro servicio 126 pacientes con fractura de acetábulo y 71 con inestabilidad rotacional o vertical del anillo pélvico. En 34 se presentaron de forma conjunta ambas lesiones. La edad media fue de 35,7 años (rango 16-68). Veinticuatro fueron hombres y 10 mujeres. El 94% presentaron lesiones asociadas (tabla 1). El 90% fueron debidas a accidentes de tráfico. Tres pacientes fallecieron en el área de reanimación.
Diagnóstico y clasificación
Para las fracturas del anillo pélvico hemos seguido la clasificación de Tile2-4, para las acetabulares la de Joudet y Letournel9 y para las sacras la de Denis et al10. Para la asociación hemos añadido la letra D a la clasificación de Tile diferenciando dos grupos (D1 y D2) para las lesiones uni o bilaterales y 4 subgrupos para las diferentes posibilidades de estas últimas: D1: Lesiones unilaterales (figs. 1 y 2), y D2: lesiones bilaterales. Éstas últimas se subdividen en: D2.1: pelvis en un lado, cotilo en el otro (fig. 3); D2.2: pelvis y cotilo en un lado, pelvis en el otro (fig. 4); D2.3: pelvis y cotilo en un lado, cotilo en el otro (fig. 5), y D2.4: pelvis y cotilo en ambos lados.
Figura 1. Fractura tipo C1.2 con fractura en «T» ipsilateral del acetábulo. Tipo D1. Radiografía y tomografía axial computarizada (A), (B) y (C). En (D) y (E) resultado de una mala planificación quirúrgica al empezar mal la secuencia de reparación lesional.
Figura 2. Fractura alta de las columnas y pared anterior de acetábulo con fractura de sacro Denis I. Asociación tipo D1. (A) Radiografía anteroposterior con asociación de fractura pertrocantérea inestable de fémur ipsilateral. (B) Fractura de sacro en la tomografía axial computarizada (TAC). (C) Detalle en la TAC de la fractura anterior. (D) Tratamiento quirúrgico de todas las lesiones.
Figura 3. Fractura de columna anterior del acetábulo asociada a luxación sacroilíaca contralateral y fractura parcelar de la cabeza de fémur. Radiografía y tomografía axial computarizada en (A), (B) y (C). Lesión tipo D1.1. En (D) resultado postoperatorio inmediato.
Figura 4. Fractura transversa conminuta del acetábulo asociada a fractura del sacro ipsilateral con inestabilidad vertical y luxación sacroilíaca del lado contralateral. Lesión tipo D2.2. Fractura subtrocantérea de fémur. (A). Radiografía anteroposterior donde se aprecia la fractura acetabular y la luxación central de la cabeza femoral. En (B) recosntrucción 3D. (C) Imagen de la tomografía axial computarizada donde se aprecia la fractura del sacro y la luxación sacroilíaca contralateral. En (D) resultado del tratamiento quirúrgico de todas las lesiones en un mismo tiempo.
Figura 5. Fractura transversa de ambos acetábulos asociada a luxación sacroilíaca izquierda. (A) Radiografía anteroposterior de pelvis. (B) Imagen de la tomografía axial computarizada donde se aprecia la luxación sacroilíaca. Lesión tipo D2.3.
El protocolo de diagnóstico incluye radiografías anteroposteriores (AP) de pelvis y caderas, oblicuas alar y obturatriz para el acetábulo, inlet y oulet para la pelvis, tomografía axial computarizada (TAC) y reconstrucción tridimensional en nuestros últimos casos.
Tratamiento
Nuestro protocolo terapéutico se fundamenta en la resolución de todas las fracturas en un solo acto quirúrgico: comenzando por la osteosíntesis de las fracturas de huesos largos de extremidades inferiores si las hubiera, continuando con la reconstrucción del acetábulo y terminando con la fijación de la pelvis con la filosofía de que la mayoría de las lesiones anteriores y posteriores pélvicas pueden resolverse en decúbito supino.
Valoración de los resultados
Aunque el objetivo fundamental de este trabajo no ha sido la valoración de los resultados sino el estudio descriptivo de la asociación lesional y su enfoque terapéutico, hemos realizado una valoración funcional de los casos tratados antes de enero de 2003 a través de la SF-3611 comparando los resultados de los pacientes con fracturas pélvicas asociadas a fracturas acetabulares (31 casos) con los que no las presentaban (40 casos).
RESULTADOS
Diagnóstico y clasificación
Tuvimos 15 casos de inestabilidad rotacional: (6 B1.1, 5 B.2.2, 2 B3) y 19 casos de inestabilidad vertical: (2 C1.1, 6 C1.2, 6 C1.3, 1 C2, 2 C3). Las fracturas con inestabilidad rotacional y mecanismo de compresión AP se asociaron con tres fracturas transversas asociadas a pared posterior, una transversa transtectal, una en «T» y otra de la columna y pared anterior. Los casos de inestabilidad rotacional por mecanismo de compresión lateral se asociaron a dos fracturas de la columna anterior, dos de la pared anterior, una transversa, una transversa más pared posterior y dos de las dos columnas. El caso de inestabilidad rotacional bilateral tipo B3.1 se asoció a una fractura de la columna anterior y el caso B3.3 a fractura transversa y pared posterior. La inestabilidad vertical se asoció a 9 casos de fracturas anteriores: 6 columnas anteriores, dos paredes anteriores y una columna y pared anterior; una transversa; una transversa y pared posterior; 4 en «T» y 4 de las dos columnas tablas 2 y 3.
Según nuestra propuesta de clasificación tuvimos 20 asociaciones unilaterales tipo D1 y 14 bilaterales tipo D2 (6 D2,1, 5 D2.2 y 3 D2.3). No tuvimos ningún caso del tipo D3.3 (tablas 2 y 3).
Tratamiento
En tres pacientes que fallecieron en el área de reanimación no pudimos realizar tratamiento alguno. En 6 se trataron ortopédicamente ambas lesiones (tabla 4). En 4 se trató ortopédicamente sólo el cotilo (tabla 5) y en un solo caso se trató ortopédicamente únicamente la pelvis (inestabilidad rotacional B1.1 asociada a fractura transversa unilateral del acetábulo). En 19 pacientes se intervinieron ambas lesiones.
Para el acetábulo realizamos 9 abordajes anteriores ilioinguinales, 8 posteriores de Kocher Langenbeck y 2 dobles vías anteriores y posteriores. Para la osteosíntesis utilizamos el material AO con placas de reconstrucción y tornillos de 3,5 mm, en titanio.
En cuanto a la pelvis realizamos 17 abordajes anteriores. En 9 casos utilizamos la vía ilioinguinal para tratar al mismo tiempo las lesiones pélvicas y acetabulares (figs. 2 y 3). En tres el abordaje ilioinguinal sobrepasó la sínfisis para fijar las ramas contralaterales o la propia sínfisis y en 5 ocasiones utilizamos el abordaje de Phanestil. La osteosíntesis posterior fue realizada en 9 ocasiones con tornillos iliacosacros percutáneos colocados en decúbito supino (figs. 3, 4 y 6), en 6 con placas de reconstrucción colocadas por la ventana superior de la vía ilioinguinal para fijar una fractura luxación o una luxación pura, en dos con barras transilíacas y en dos utilizamos placas sacras (fig. 2).
Figura 6. Lesión típica por rotación externa y luxación anterior ipsilateral de la sacroilíaca que acompaña a muchas fracturas transversas del acetábulo. (A) Radiografía anteroposterior donde se aprecia la luxación de la cabeza femoral. (B) Reconstrucción 3D en la que se observa la luxación de la sacroilíaca. (C) y (D) Resultados del tratamiento quirúrgico.
Resultados funcionales
De los 31 pacientes tratados antes de enero de 2003, dos fallecieron en el área de reanimación, uno por lesión de la arteria ilíaca interna y el otro en el postoperatorio inmediato por la gravedad de las lesiones que asociaba, y dos no acudieron a la encuesta. Sus resultados se muestran en la tabla 6. Comparándolos con los de los pacientes que sólo presentaron fracturas pélvicas no se aprecian diferencias significativas.
DISCUSIÓN
El tratamiento conjunto de las fracturas del anillo pélvico asociadas a fracturas acetabulares presenta, desde nuestro punto de vista, 5 problemas importantes: diagnóstico lesional exacto; la gran frecuentación de lesiones asociadas, fundamentalmente de huesos largos; la posibilidad de bilateralidad de una o ambas lesiones; la elección del abordaje, y la cronología de la fijación interna.
Para el problema del diagnóstico hemos ideado un sistema de clasificación fácil que posibilita, añadiendo un nuevo grupo D a la clasificación de Tile2-4 y dos subgrupos D1 y D2, interpretar de forma fácil y rápida la uni o bilateralidad de la asociación y las diferentes posibilidades lesionales en los subgrupos D2.1, D2.2, D2.3 y D2.4 (tablas 2 y 3). No hemos encontrado referencias bibliográficas actuales de clasificaciones similares. Tile, en su primera clasificación1, incluía en el grupo C un subgrupo para la presencia de fracturas acetabulares, sin embargo, no tenía en cuenta la asociación frecuente de estas fracturas en la inestabilidad rotacional, la posible bilateralidad y las 5 posibilidades lesionales. Posteriormente en sucesivas modificaciones de su clasificación2-4 retiró este subgrupo para las fracturas acetabulares. En la actualidad la mayoría de los autores5-8 incluyen a las fracturas acetabulares en el grupo de lesiones asociadas de las fracturas del anillo pélvico.
Tampoco hemos encontrado trabajos que analicen conjuntamente ambas fracturas. En nuestra serie llama la atención que no existan fracturas posteriores aisladas del acetábulo: pared y columna posterior. Llama, así mismo, la atención la gran frecuentación de lesiones anteriores: 6 de 15 (40%) en la inestabilidad rotacional (tabla 2) y 9 de 19 (47,3%) en la inestabilidad vertical (tabla 3). Las fracturas transversas y asociadas (transversa y pared posterior, en «T») son las más frecuentes en el grupo B (53,3%) con inestabilidad en rotación externa en la mayoría de los casos (tabla 2). Cuando tenemos una fractura transversa muy desplazada hay que pensar siempre en una lesión pélvica anterior a nivel de sínfisis o del marco obturador contralateral o en una lesión posterior con luxación anterior de la sacroilíaca (fig. 6) o más raro una fractura luxación. Las fracturas acetabulares complejas son más frecuentes en la inestabilidad vertical (50% de los casos) (tabla 3). La incidencia de lesiones bilaterales únicas o asociadas es bastante frecuente (41% [14 de 34]), hecho a tener en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico correcto para evitar que pasen desapercibidas (tablas 2 y 3). Los dos casos de lesiones pélvicas bilaterales D2.2 por mecanismo de compresión lateral se corresponden con el tipo III de la clasificación de Young-Burgess12 o típica lesión por atropello, compresión lateral en el lado de la fractura acetabular y apertura de la sacroilíaca contralateral por mecanismo de rotación externa. De los tres casos de lesión pélvica bilateral D2.2 por inestabilidad vertical en uno del tipo C2 la lesión posterior aislada contralateral fue una luxación anterior de la sacroilíaca por rotación externa (fig. 4) y en los otros dos del tipo C3 con inestabilidad vertical y rotacional bilateral ésta fue en uno a través de la sacroilíaca y en el otro a través del ilíaco.
La mayoría de los autores consideran que el pronóstico de esta asociación depende del tratamiento adecuado de la fractura acetabular tratando de forma secundaria la lesión pélvica sin dar una visión real del conjunto. Estando de acuerdo con este aspecto pensamos que se debe realizar una visión integral de ambas fracturas analizando otros factores como la posición del paciente, la cronología de la fijación, las técnicas de osteosíntesis, la presencia de otras fracturas en huesos largos, etc.
Este planteamiento surgió del análisis del tratamiento fallido de nuestro primer caso (fig. 1) en el que una mala táctica en la cronología de la fijación de las diferentes fracturas nos llevó a un mal resultado funcional y radiológico.
Desde entonces iniciamos un protocolo de tratamiento que hemos ido mejorando poco a poco en el que, si existen, son intervenidas en primer lugar las fracturas de los huesos largos de las extremidades inferiores, a continuación la fractura acetabular, y por último las lesiones pélvicas anteriores y posteriores. En la actualidad pensamos que estas últimas pueden resolverse en la mayoría de las ocasiones en decúbito supino con la siguiente filosofía. En tres de las cuatro lesiones anatómicas posteriores9 (fractura del ilíaco, fractura-luxación y luxación sacroilíaca) utilizamos placas de reconstrucción por la ventana superior del abordaje ilioinguinal. En la cuarta, que es la fractura del sacro, utilizamos tornillos percutáneos (figs. 3, 4 y 6) en decúbito supino que serán a compresión en el caso de fracturas extraforaminales (Denis tipo I)10 y de neutralización en los transforaminales (Denis tipo II)10. El tornillo a compresión también podrá ser utilizado en la luxación sacroilíaca, sobre todo en los casos D2.1 o en los D2.3 cuando la fractura acetabular sea intervenida por vía posterior (fig. 1). Las lesiones pélvicas anteriores serán intervenidas en decúbito supino bien por un abordaje de Phanesthiel o bien por prolongaciones de la ilioinguinal. Para la osteosíntesis utilizaremos siempre una placa superior para fijar las ramas o la sínfisis y una anterior para corregir mejor los defectos rotacionales. La posición de decúbito supino suele ser mejor tolerada por los pacientes y mejor aceptada por los anestesistas al tratarse, en la mayoría de las ocasiones, de pacientes politraumatizados con problemas torácicos.
Estos conceptos unidos al hecho de que casi el 50% de nuestras fracturas acetabulares fueron anteriores (columna o pared anterior), nos indican que la vía ilioinguinal ha sido la más utilizada en nuestra serie. En nuestros últimos casos hemos realizado miniabordajes que evitan hacer al completo la vía ilioinguinal y permiten, deslizando el material de osteosíntesis sobre la columna anterior, sintetizar desde la sacroilíaca anterior hasta las ramas contralaterales sin necesidad de liberar los vasos ilíacos. Las fracturas transversas asociadas a fracturas de la pared posterior precisan de un primer abordaje en decúbito prono (figs. 4 y 6). Estas fracturas se asocian con frecuencia a inestabilidad pélvica en rotación externa con luxación anterior de la sacroilíaca que será reducida con la corrección de la rotación externa del ilíaco al sintetizar el acetábulo, o con tornillos percutáneos ilíaco sacros colocados en decúbito supino si no lo conseguimos (fig. 6). El resto de las fracturas acetabulares (transversas puras, en «T» y fracturas de las dos columnas) serán abordadas según criterios de inestabilidad articular posterior, desplazamientos y experiencia del cirujano, intentando solucionar la mayoría de las lesiones por un solo abordaje y en decúbito supino.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios y honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ningna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
