Introducción
Las fracturas de la diáfisis del húmero corresponden a aquellas que se extienden desde el borde superior de la inserción del pectoral mayor hasta la zona supracondílea y representan entre el 2 al 7% del total de las fracturas.17,21,32 Son más frecuentes en el lado izquierdo y en mujeres de edad avanzada por la menor densidad ósea.83 La causa más frecuente son los traumatismos. Las fuerzas directas y de compresión lateral causan fracturas transversales y con tercer fragmento, las que se crean tras un accidente de alta energía ocasionan fracturas conminutas (Fig. 1) mientras que las de torsión, como las originadas tras una contracción muscular brusca, producen fracturas espiroideas.42,58,72 Las metástasis y los tumores primarios son causas mucho menos frecuentes de fracturas del húmero.
Figura 1. A: Fractura conminuta abierta grado I de húmero. B:) Control tras osteosíntesis con clavo de Seidel. C: Consolidación a los 4 meses con un buen resultado funcional.
El clavo de Seidel, por ser un clavo encerrojado, puede ser utilizado para el manejo de todas las fracturas de la diáfisis del húmero y para el tratamiento de pseudoartrosis. El enclavado humeral tiene como límite proximal el cuello quirúrgico. Como regla general las fracturas que se encuentran dentro de los últimos 5 cm distales del canal medular no deben ser consideradas aptas para el tratamiento mediante enclavado endomedular.
Material y método
Desde enero de 1988 hasta noviembre de 1995, fueron intervenidos un total de 239 pacientes mediante enclavado de Seidel. En todos los pacientes se realizó un protocolo que incluía:
a) datos del paciente: edad, sexo y lado lesionado.
b) indicación:
-- fractura inicial: etiología tipo según la clasificación AO, localización de la fractura, grado en las fracturas abiertas, lesión radial asociada.
-- pseudoartrosis: tipo, utilización y tipo de injerto, inmovilización postoperatoria y otros tratamientos quirúrgicos necesarios.
-- tumores: tipo de tumor y tipo de injerto.
c) complicaciones del tratamiento quirúrgico y la duración y tipo de inmovilización postoperatoria si la hubiere.
En todos los pacientes se realizaron controles mensuales hasta la consolidación, considerando que ésta se había producido cuando se observó paso de trabéculas en ambas proyecciones radiológicas. La recuperación neurológica se valoró por la clínica y los controles electromiográficos trimestrales. La valoración funcional del hombro se realizó según la escala de Neer.
Resultados
En cuanto al sexo 133 eran varones y 106 mujeres, con una edad media de 52 años.
La etiología de la fractura fue traumática en 197 casos de los que hubo 63 politraumatizados, 24 fueron pseudoartrosis, 13 fracturas patológicas y cinco tumores primarios.
En 226 pacientes se hizo una reducción a cielo cerrado y en 13 a cielo abierto para la exéresis de tumores primarios y colocación de aloinjertos, reducción de fracturas y tratamiento de pseudoartrosis con aporte de injerto óseo autólogo.
Las fracturas cerradas fueron las más frecuentes, y hubo 9 fracturas abiertas de las cuales siete fueron del tipo I y dos del tipo III.
El trazo de fractura se localizó en el tercio medio en 123 casos, tercio proximal en 85, distal en 28 y con afectación proximal y media en 3 pacientes.
Con respecto a los tipos de fractura según la clasificación AO, la más frecuente fue la fractura en dos partes con trazo espirodeo tipo AI (73) seguidas por la AIII (64), BI (28), BII (27), CI (14),CIII (12), AII (9), BIII (3) y CII (3).
De las 24 pseudoartosis intervenidas, 20 fueron del tipo atrófico y 4 hipertróficas (Fig. 2).
Figura 2. A: Pseudoartrosis hipertrófica de húmero producida tras enclavado endomedular con haz de Hackethal. B: Consolidación de la pseudoartrosis tras retirada de los clavos y osteosíntesis con clavo de Seidel.
Se encontraron parálisis radiales preoperatorias en 17 pacientes y excepto una de ellas todas las demás se recuperaron espontáneamente, entre uno y tres meses después de la intervención.
Complicaciones quirúrgicas:
La entrada del clavo se realizó de forma correcta, a través del troquiter, en la mayor parte de los enclavados. En 21 pacientes se hizo excesivamente externa o a través del sulcus humeral produciéndose tres fracturas yatrogénicas, seis desplazamientos en varo de la fractura y una alta incidencia de molestias en el hombro.
El fresado se hizo de forma correcta en 235 pacientes. En dos casos de pseudoartrosis con hueso osteoporótico la fresa rompió una de las corticales de la diáfisis del humero mientras que en dos fracturas por un fresado excesivo y excéntrico se produjo una fractura de la diáfisis y una fractura de la paleta humeral (Fig. 3).
Figura 3. Diferentes complicaciones encontradas en el bloqueo distal. A: Protrusión del clavo en la fosita olecraniana tras osteosíntesis de una fractura muy distal. B: Fractura yatrogénica producida por la expansión de las aletas tras un fresado excesivo. C: Déficit de la expansión de las aletas por un canal medular estrecho.
La complicación técnica más frecuente, en 49 implantes, fue el bloqueo proximal. Los problemas derivados de la utilización de los tornillos fueron los más frecuentes (Fig. 4). Por errores de medición, los tornillos que se utilizaron fueron de longitud excesiva en 23 pacientes mientras que en otro paciente el tornillo que se emplazó fue corto. En 7 pacientes los tornillos no hicieron una presa adecuada bien por situarse en el hueso esponjoso de la cabeza humeral o sobre un hueso osteoporótico. En 2 pacientes, por un fallo de la guía de bloqueo proximal, el tornillo se implantó fuera del clavo mientras que en otros dos no pudieron colocarse. En 8 casos de las complicaciones se asociaron varias previas.
Figura 4. Diferentes complicaciones encontradas en el bloqueo proximal. A: Tornillo excesivamente largo. B: Tornillo corto. C: Tornillo por fuera del clavo. D: Tornillo flojo.
Los problemas de bloqueo distal fueron menos frecuentes (32 implantes). En 11 casos el anclaje del clavo en el fragmento distal fue insuficiente al no sobrepasar 5 cm el foco de fractura debido a que en 9 casos la fractura era muy distal mientras que en dos el clavo que se colocó fue excesivamente corto (fig. 5). En dos pacientes, al tratarse de fracturas muy distales, se produjo un paso excesivo del clavo encontrándose la punta del mismo en la fosita olecraniana con la consiguiente limitación para la movilidad del codo. En 16 pacientes la compresión de las aletas sobre el endostio fue insuficiente debido a fracturas iatrogénicas en 9 casos, por tratarse de un canal medular estrecho en seis y por desconocimiento técnico en uno de ellos (Fig. 4).
Figura 5. A: Paciente intervenido de fractura de húmero realizándose osteosíntesis con un clavo excesivamente corto. B: Pseudoartrosis provocada por la inestabilidad del implante. C: Recambio por un clavo de longitud adecuada. D: Imagen de la consolidación tras la retirada del implante.
Se encontraron infecciones postoperatorias superficiales en 4 pacientes que curaron con desbridamiento y antibioterapia adecuada.
Parálisis radial postoperatoria se encontró en 2 pacientes que se resolvieron espontáneamente en un plazo de tres meses
En 24 pacientes se encontraron protrusiones proximales del clavo por encima de la cortical del troquiter. En la mayor parte de estos pacientes, tras la consolidación de la fractura, se retiró el implante por problemas de movilidad del hombro.
Se encontraron acortamientos inferiores a 1 cm en 15 pacientes.
En 54 pacientes en los que existían dudas en cuanto a la estabilidad de la síntesis, se colocó un yeso funcional suplementario durante un periodo medio de 60 días.
Tras la consolidación de la fractura, se extrajeron 34 clavos, la mayor parte por conflictos subacromiales debido a la excesiva longitud de los implantes.
Se obtuvieron 230 consolidaciones en un tiempo medio de 3 meses aunque 9 casos acabaron en pseudoartrosis (Fig. 3), de las cuales cuatro fueron pseudoartrosis previas que no se resolvieron, dos fracturas por traumatismos y tres casos de lesiones tumorales en las que se colocaron aloinjertos.
Se realizó la valoración funcional de la movilidad del hombro según la escala de Neer obteniendo una función buena/excelente en 87,3% de los casos. En el resto la calificación mejoró tras la retirada del implante y posterior rehabilitación.
Discusión
Las contraindicaciones para el uso del yeso funcional incluyen:71 Lesión importante de partes blandas o pérdida ósea, pacientes no cooperadores e imposibilidad de reducción de la fractura a cielo cerrado.
Los resultados del tratamiento con el yeso funcional son muy satisfactorios16,74,90,104 y en la actualidad, es el tratamiento de primera elección de las fracturas cerradas de la diáfisis del húmero. Antes de iniciar un tratamiento conservador es muy importante que el paciente acepte que puede quedar como secuela una deformidad cosmética y que es necesario un seguimiento estricto de la lesión sobre todo durante las primeras semanas.
Para la fijación de las fracturas de la diáfisis del húmero, la osteosíntesis con placa y tornillos es el método quirúrgico más empleado en la actualidad. Esta técnica tiene las ventajas derivadas de una exacta reducción de los fragmentos y la consiguiente consolidación «per primam» de la fractura. El abordaje evita la lesión del manguito rotador y al tratarse de una técnica a cielo abierto permite la exploración de las lesiones de partes blandas asociadas.
Sin embargo, su utilización presenta una larga lista de inconvenientes entre los que se enumeran,54,63 la amplia disección de las partes blandas, el mayor tiempo de cirugía y aumento del sangrado intra y postoperatorio. La disección extensa, lesiona la vascularización perióstica lo que es especialmente grave en fracturas que presentan «per se» una extensa lesión vascular como son las fracturas conminutas.
Por el riesgo de ruptura o desmontaje del implante al ser un implante excéntrico y extraóseo, no es aconsejable la carga sobre la extremidad hasta que la fractura no haya consolidado, lo que impide la utilización de muletas en el paciente politraumatizado.
En determinados abordajes es necesario una amplia exposición y liberación del nervio radial con riesgo de lesión yatrogénica del mismo.
En fracturas con importante conminución o pacientes con huesos osteoporóticos o patológicos, pueden encontrarse problemas para la reducción exacta de la fractura y para el correcto agarre de los tornillos. Dependiendo del tipo de fractura, puede ser necesario el aporte de injerto autólogo con lo que se aumenta la morbilidad peroperatoria. La retirada de la placa después de la consolidación supone un riesgo importante de lesión neurológica y existe la posibilidad de refractura.67 La incidencia de pseudoartrosis y de osteomielitis es mayor tras osteosíntesis con placa que con enclavado endomedular.35,46,65,92,97
El enclavado endomedular de los huesos largos por ser una técnica a cielo cerrado disminuye el sangrado, los riesgos de infección2 y de lesión neurológica.24 Con el uso de clavos endomedulares se evita la osteopenia cortical por debajo de la placa. La técnica del enclavado endomedular técnicamente es más fácil que la síntesis a cielo abierto, lo que acorta el tiempo de anestesia y de cirugía. La intervención lesiona mínimamente los músculos y los ligamentos y permite la movilización precoz de las articulaciones evitándose así el desarrollo de adherencias.9,13 La refractura después de la retirada del implante es excepcional.20
Como inconvenientes se señala la lesión de la circulación endóstica, la radiación intraoperatoria y los problemas derivados de la vía de abordaje.
Básicamente existen dos tipos de implantes los clavos flexibles y los clavos encerrojados.
Los clavos flexibles se basan en la estabilidad producida por la fijación en tres puntos en el canal medular. Se necesitan dos o más clavos para obtener una estabilidad adecuada siendo recomendable rellenar la cavidad medular con el mayor número de clavos posibles.96,100
Los clavos flexibles, clavos de Rush,87 de Ender y de Hackethal45 presentan una tasa de unión aceptable con bajas tasas de infección. Estos implantes tienen las ventajas derivadas de una técnica atraumática a cielo cerrado. Debido a la flexibilidad del implante, existe una pequeña movilidad controlada en el foco de fractura lo que estimula la formación de un callo externo y una rápida consolidación de las fracturas. Los clavos flexibles son relativamente fáciles de introducir y proporcionan estabilidad en fracturas de trazo simple. El enclavado de Hackethal permite, a través de un enclavado retrógrado, la síntesis mediante varias agujas de las fracturas muy proximales a la cabeza humeral. Sin embargo, los clavos flexibles, no controlan los efectos de la gravedad y proporcionan una débil estabilidad en rotación (fig. 1) por lo que suele ser necesario la colocación de un soporte externo.
El clavo de Seidel94 deriva del clavo de Küntscher, se trata de un implante adaptado al canal del húmero. Se trata de una técnica operatoria fiable y corta con poca exposición a la radiación. Proporciona una estabilidad funcional inmediata. Tras la consolidación, el implante es de fácil retirada evitándose el riesgo de refractura.
El clavo de Seidel es un clavo hueco sin hendidura, de acero inoxidable y de diámetro de 7 a 9 mm. Su longitud varia de 140 a 320 mm. El bloqueo proximal se realiza por dos tornillos autorroscantes de 4,5 mm de diámetro. Los dos tornillos son perpendiculares uno sagital y otro frontal. El nuevo clavo de Seidel presenta un tercer tornillo que permite fijar en la zona lateral del implante una placa en forma de patas de araña, indicada en fracturas muy proximales o en casos de pobre calidad ósea.
El bloqueo distal se efectúa por tres aletas de 2,5 cm de altura que se expanden por una oliva que se aprieta con un destornillador introducido a través del clavo.
El enclavado endomedular de húmero supone una alternativa dentro de los diferentes tipos de tratamiento quirúrgico. Su utilización supone un correcto conocimiento del instrumental y una exquisita técnica para evitar las graves complicaciones que pueden encontrarse.
Los problemas técnicos más frecuentes son los derivadas del bloqueo proximal que aunque no repercuten en la consolidación final, suponen el recambio de los tornillos o su retirada. Estos problemas técnicos derivan del hecho que en los primeros implantes utilizados las guías y el medidor no eran todo lo exactas que cabría esperar. La aparición de un nuevo instrumental más exacto permitirá minimizar dichas complicaciones.
Los problemas del bloqueo distal pueden explicarse porque durante algunos años únicamente se disponía de clavos de 9 mm de diámetro que obligaban a un fresado excesivo del canal medular con el riesgo subsiguiente de fracturas yatrogénicas. El grosor excesivo del implante provocaba que en los pacientes con canal medular estrecho la expansión de las aletas fuera insuficiente con la subsiguiente pérdida del mecanismo de bloqueo. En la actualidad se dispone de clavos más finos (7 mm) con lo que cabe esperar una disminución de estas complicaciones.
La mayor incidencia de conflictos subacromiales se encontraron en aquellos casos en los que el clavo no se introdujo por debajo de la cortical del troquíter o cuando desarrollaron calcificaciones. El seguimiento estricto de la técnica y el lavado exhaustivo de la puerta de entrada son factores que disminuyen estos riesgos.
En nuestra experiencia, el enclavado endomedular de húmero con clavo de Seidel ha permitido el tratamiento de fracturas, patología tumoral y pseudoartrosis con una tasa de consolidación del 96,2% y buenos resultados en cuanto a la función del hombro. Estos resultados son semejantes a los de otros autores;8,84,88,94; siendo la mayor parte de las complicaciones encontradas3,79,81 debidas a errores técnicos y de aprendizaje.
Agradecimiento
Al Dr. Juan Carlos Sáez Garrido del servicio de biomecánica por su inestimable ayuda en la obtención de la iconografía.
