REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 144-148
NOTA CLÍNICA
Ganglión intraóseo bilateral del semilunar. A propósito de un caso y revisión de la literatura
Bilateral intraosseous ganglion in the lunate bone. A case report and review of the literature
NAVARRO GARRIDO, A.; MESEGUER OLMO, L., y DE CASAS FERNÁNDEZ, E.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General Universitario. Murcia.
Correspondencia:
Dr. A. NAVARRO GARRIDO.
Historiador Torres Fontes, 13, 5.° E.
30011 Murcia.
Recibido: Enero de 1998.
Aceptado: Julio de 1998.
RESUMEN: El ganglión intraóseo de localización en el carpo es una causa infrecuente de dolor en la muñeca, si bien en ocasiones puede ser un hallazgo casual. Se describe un caso de ganglión intraóseo localizado en el semilunar, de presentación bilateral en una mujer de 29 años con dolor en ambas muñecas de larga evolución, sin antecedente traumático ni enfermedad sistémica. Radiológicamente se manifestó como una lesión osteolítica yuxtaarticular, en un lado excéntrica y en el otro centrada, bien delimitada de carácter benigno. El examen gammagráfico mostró hipercaptación en ambos huesos carpianos. Se cree que se origina por metaplasia intramedular. Esta lesión responde bien al tratamiento quirúrgico, curetaje e injerto óseo, cuando la lesión es sintomática o su tamaño supone un potencial riesgo de colapso óseo, siendo las recidivas escasas. Los hallazgos histológicos muestran una estructura idéntica a la observada en los quistes sinoviales de partes blandas.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Ganglión intraóseo.
ABSTRACT: An intraosseous ganglion of the carpal bones is an infrequent cause of wrist pain, although it is sometimes a casual finding. We report a case of intraosseous ganglion in the lunate bone in both hands of a 29-year-old woman. The woman had a prolonged history of pain in both wrists in the absence of trauma or systemic disease. Radiologically, the disease manifested as a juxtaarticular osteolytic lesion. It was excentric in one hand and central in the other hand, delimited and benign. The scintigraphy showed increased uptake by both carpal bones. This abnormality is thought to originate from intramedullary metaplasia. These lesions respond well to surgery, curettage and bone grafts when the lesion is symptomatic or its size carries a potential risk of bone collapse. Recurrences are infrequent. The histological findings were identical to those of soft-tissue synovial cysts.
KEY WORDS: Wrist. Intraosseous ganglion.
Los gangliones de partes blandas son frecuentemente observados en la clínica diaria y usualmente se presentan en relación con una articulación y con vainas tendinosas. Su relación con el hueso ha sido considerado como algo raro hasta hace pocos años.11 No obstante, las formaciones quísticas yuxtaarticulares en el hueso subcondral con similares características macro y microscópicas pueden presentarse en ausencia de gangliones de partes blandas o lesiones degenerativas articulares. Este tipo de lesiones han recibido diferentes denominaciones según su interpretación patogénica, como quiste óseo subcondral,33 quiste óseo yuxtaarticular,28 ganglión intraóseo,6 defectos quísticos gangliónicos del hueso15 o ganglión quístico.18
Esta lesión se caracteriza por ser quística, benigna, yuxtaarticular y usualmente localizada en la región subcondral adyacente, sin comunicación con la articulación. Clínicamente se manifiesta en adultos de 41 años de edad media por dolor e impotencia funcional en relación con la intensidad del mismo. Se observa preferentemente en los extremos de los huesos largos (tibia, fémur, peroné, cúbito y radio) y de forma infrecuente en los huesos carpianos (Fig. 1). En las últimas décadas se han publicado en la literatura de lengua inglesa algunos casos con localización específica en carpo, encontrándose en la revisión bibliográfica sólo ocho casos de presentación bilateral.
Figura 1. Representación gráfica de frecuentación según localización.
Caso clínico
Se trata de una mujer de 20 años en tratamiento por Servicio de Reumatología desde hace 10 meses por presentar cuadro de polialgias-artralgias. La paciente siguió tratamiento conservador con AINE e inmovilizaciones periódicas de sus muñecas, no obteniéndose mejoría alguna. Posteriormente fue remitida a nuestra unidad al detectarse en el estudio radiológico practicado una lesión lítica de aproximadamente 0,5 * 3,3 mm delimitada y con borde escleroso a nivel de ambos semilunares. En el semilunar derecho la lesión se muestra de localización excéntrica, próxima a la articulación escafolunar, mientras que en el semilunar izquierdo se observa más centrada (Fig. 2). En el examen físico tan sólo se detectó dolor relativo a la presión sobre el dorso de ambas muñecas en el área del semilunar. La movilidad activa y pasiva del carpo estaba parcialmente conservada al provocar dolor los últimos grados del recorrido flexoextensor, que limitaba parcialmente la función de ambas muñecas, aunque sin notables diferencias entre ellas. No observamos edema en muñecas y dedos ni trastornos vasculantes. No se palpó ninguna masa a esos niveles. El examen hematológico fue normal. En el estudio mediante TAC aparecen sendas cavidades quísticas bien delimitadas a nivel de ambos semilunares, con las corticales conservadas en el semilunar izquierdo.
Figura 2. A: Imagen lítica excéntrica correspondiente al semilunar derecho. B: Imagen más centrada en semilunar izquierdo.
El examen gammagráfico realizado con 99Tc MDP muestra un marcado incremento de actividad o fijación del radioisótopo que corresponde a las lesiones halladas en la exploración radiológica de ambos semilunares (Fig. 3).
Figura 3. Hipercaptación del radiotrazador correlacionada con ambas lesiones.
Las lesiones fueron resecadas mediante un abordaje dorsal, practicándose curetaje del quiste, del cual se obtuvo un material mucoide gelatinoso de aspecto amarillo-transparente similar al que se observa en los gangliones de partes blandas. Seguidamente se rellenaron ambas cavidades con trocitos de hueso esponjoso liofilizado, no precisando fijación de ningún tipo. No se observaron defectos en las superficies articulares de ambos huesos que evidenciaran su comunicación con la articulación adyacente.
El material extraído fue remitido al Servicio de Anatomía Patológica, describiéndose los hallazgos siguientes: pared del quiste constituido por tejido fibroso con áreas focales de colágeno y degeneración mucoide, compatibles con ganglión intraóseo (Fig. 4).
Figura 4. Depósitos de material mixoide (azul alcian positivo) (asterisco) rodeados de pseudocápsula fibrosa (flecha) (azul alcián; 312,5*).
En la revisión llevada a cabo a los 8 meses de la cirugía la paciente no tenía síntomas, no detectándose déficit en la movilidad global de ambas muñecas.
Discusión
El ganglión intraóseo es causa infrecuente de dolor de muñeca;3,10,13,15,16,24,28 para Magee y cols.21 supone el 3,7% de los casos de dolor de muñeca no filiados después de revisar 400 casos. El ganglión intraóseo ha sido definido como una lesión quística benigna, en ocasiones multiloculada, localizada en el hueso subcondral adyacente a una articulación en el que histológicamente se observan cambios mucoides y membrana conjuntiva que la rodea con presencia de células aplanadas de apariencia histiocítica que segregan mucina que llena la cavidad. Generalmente se manifiesta como una lesión solitaria; sin embargo, han sido descritos en la literatura casos de presentación múltiple.10,25,28
En relación con la edad y el sexo, el 79% de los casos se presenta en pacientes con un rango amplio de edad, con una media de 41 años y con predominio por debajo de los 40 años.1-3,6,10,15,27,28,33 En general no hay una clara predilección por un sexo determinado en la mayoría de las series revisadas. En cuanto a la localización esquelética es frecuente observarlo en la tibia, rodilla, fémur proximal, cúbito, radio y carpo. En la revisión bibliográfica (Tabla 1) muestra en orden decreciente que el semilunar está afectado el 39% de los casos, el escafoides en el 32,5% y el trapecio el 8%; hueso grande el 6%, siendo excepcional en el piramidal, ganchoso, pisiforme y trapezoide. Es muy rara su presentación bilateral en cualquiera de estas localizaciones (Tabla 2). Otras localizaciones en la mano se han descrito de forma aislada, tales como metacarpianos y falanges, con similares características clinicorradiopatológicas. Con respecto a los síntomas con los que debuta es únicamente el dolor, que está presente en el 60% de los casos con o sin relación con trauma o esfuerzo y de duración variable. Una parte importante de los casos diagnosticados se realizan de manera casual en el transcurso de exploraciones por otros motivos, como el caso que presentamos en que la paciente estaba diagnosticada de fibromialgia.
Tabla 1. Casos registrados de gangliones intraóseos carpianos en publicaciones en lengua inglesa. | |||||||||
| Autores | E | S | P | Ps | T | Tz | G | Go | N |
| Crabbe6 | 1 | 1 | |||||||
| Crane y Scarano7 | 1 | 1 | |||||||
| Kaplan16 | 1 | 1 | |||||||
| Pellegrino y Olson25 | 2 | 2 | |||||||
| Feldman y Johnston10 | 2 | 2 | 4 | ||||||
| Kambolis15 | 1 | 1 | 1 | 3 | |||||
| Bowers y Hurst4 | 1 | 1 | |||||||
| Schajowicz y cols.28 | 1 | 1 | 16 | ||||||
| Eiken y Jonsson8 | 33 | 35 | 8 | 4 | 80 | ||||
| Mogan y cols.24 | 1 | 1 | |||||||
| Bauer y Doffman3 | 1 | 1 | 2 | ||||||
| Marumoto y cols.22 | 1 | 1 | |||||||
| Iwahara y cols.13 | 1 | 1 | |||||||
| Shimizu y cols.29 | 1 | 1 | |||||||
| Baron y Scharicer2 | 4 | 7 | 2 | 1 | 1 | 1 | 16 | ||
| Jasam y cols.14 | 1 | 1 | |||||||
| Hastings y Oates12 | 1 | 1 | |||||||
| Medina y cols.23 | 1 | 1 | |||||||
| Schacherer y Alucino27 | 4 | 6 | 1 | 11 | |||||
| Logan y cols.18 | 1 | 1 | |||||||
| Lorente y cols.19 | 1 | 1 | |||||||
| Tham e Ireland31 | 9 | 9 | |||||||
| Waizenegger32 | 14 | 12 | 26 | ||||||
| Albadalejo y cols.1 | 1 | 1 | |||||||
| Peterson26 | 1 | 1 | |||||||
| Luke y cols.20 | 1 | 1 | |||||||
| Brown y cols.5 | 1 | 1 | |||||||
| Kuschner y Lane17 | 1 | 1 | |||||||
| Magee y cols.21 | 7 | 2 | 1 | 1 | 2 | 2 | 15 | ||
| Fealy y Leneaweaver9 | 1 | 1 | |||||||
| Tanaka y cols.30 | 1 | 1 | |||||||
| E: Escafoides. S: Semilunar. P: Piramidal. Ps: Pisiforme. T: Trapezoide. G: Grande. Go: Ganchoso. | |||||||||
| Tabla 2. Relación de casos observados de presentación bilateral en carpo. | ||
Autor | Localización | N |
| Hasting y cols.12 | Semilunar | 1 |
| Logan y cols.18 | Escafoides | 1 |
| Lorente y cols.19 | Semilunar | 1 |
| Schacherer y Aulicino27 | Semilunar | 1 |
| Schajowitz y cols.28 | Escafoides | 1 |
| Schajowitz y cols.28 | Semilunar | 1 |
| Tanaka y cols.30 | Semilunar | 1 |
| Jasam y cols.14 | Ganchoso | 1 |
| Total | 8 | |
El aspecto radiológico de la lesión muestra de forma característica un defecto o área radiolúcida, redondeada u ovalada de diámetro variable entre 2 y 7 mm, según el hueso donde asiente, delimitada por una capa delgada de hueso escleroso. Generalmente son unicamerales, aunque en ocasiones pueden observarse multiloculados sobre todo cuando se localizan en huesos grandes.2,6,7,10,12,14-16,28,33 Los situados en áreas epifisarias de huesos largos pueden sugerir la posibilidad de un tumor de células gigantes o un condroblastoma. Las imágenes con radioisótopos (99Tc MDP) pueden ser de utilidad para los casos de difícil diagnóstico, pues muchas lesiones quísticas simples benignas muestran una baja o nula captación de los isótopos. Todos los casos revisados revelan un incremento en la captación del radiotrazador cuando esta técnica de diagnóstico fue aplicada.12,27,31,32
El diagnóstico diferencial con otras imágenes de apariencia similar incluye el encondroma, osteoblastoma, condrosarcoma de células claras, quiste óseo aneurismático, fibroma condromixoide, quiste óseo esencial (estos últimos de localización metafisaria y raramente asientan en áreas subcondrales), con el quiste de origen degenerativo, por su asociación con el pinzamiento de la superficie articular típica de la artrosis y otros cambios periarticulares característicos de la enfermedad. Y por último, con las osteonecrosis carpianas (enfermedad de Kiemböck y Preiser). Los tumores malignos no se consideran debido a la presencia del borde bien delimitado de la lesión y ausencia de disrupción de la cortical. No obstante, el diagnóstico final está en las manos del patólogo.
Coincidimos con el resto de autores en que el tratamiento de elección para este tipo de lesiones, en el caso de ser sintomáticas (dolor no controlado y limitación funcional consecuente), es utilizando un abordaje dorsal a la muñeca, el curetaje y relleno de la cavidad con injerto óseo según la magnitud del quiste y ante el potencial peligro de colapso óseo o fractura patológica cuando es de gran magnitud (50% del volumen óseo total). Si bien las recidivas son infrecuentes, han sido descrito algunos casos.7,10,28
Agradecimientos
Al profesor Vicente Ortega por su colaboración en los estudios histopatológicos.
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