El genu recurvatum postepifisiodesis es una rara entidad debida al cierre fisario prematuro y asimétrico de la tibia proximal. Las manifestaciones clínicas y radiológicas serán de intensidad variable, según el potencial de crecimiento presente en el momento de producirse el cierre fisario. Clásicamente se han propuesto como tratamiento varios métodos de osteotomía de apertura de la tibia proximal, con aporte de cresta ilíaca y síntesis con agujas o tornillos. Se presentan 4 casos de genu recurvatum postepifisiodesis en adolescentes tratados mediante corrección angular progresiva con fijador externo monolateral, con buenos resultados clínicos y radiológicos.
CASOS CLÍNICOS
Se presentan 4 casos de genu recurvatum postepifisiodesis en pacientes de edades comprendidas entre 12 y 15 años (media: 13,5 años), dos varones y dos mujeres. Hubo afectación del lado izquierdo en tres pacientes y del lado derecho en uno. En un paciente se asoció patela baja, en dos de ellos dismetría y en dos valgo de rodilla. El diagnóstico se sospechó por la anamnesis y la exploración física (sensación de fallo y deformidad en hiperextensión de la rodilla con pseudocajón posterior) (fig. 1) y se confirmó con la radiología simple, midiendo en la proyección lateral el ángulo formado por el eje anatómico de la tibia y la superficie articular tibial proximal (PPTA) proximal posterior tibial angle (fig. 2). En los pacientes que no habían concluído su crecimiento se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) visualizándose el puente fisario (fig. 3).
Figura 1. Varón de 15 años con deformidad en recurvatum (imagen clínica).
Figura 2. En la radiología (a la derecha)se aprecia un ángulo de inclinación del platillo tibial de 15° y asimetría con la extremidad contralateral (a la izquierda).
Figura 3. Resonancia magnética nuclear (RMN) en la que se constata un puente fisario a nivel de la tuberosidad.
La corrección del recurvatum se llevó a cabo mediante osteotomía infratuberositaria, siguiendo la dirección del cartílago de crecimiento hasta llegar a la fisis proximal sana; en los pacientes que ya habían alcanzado la madurez esquelética se realizó una osteotomía curva iniciándose por debajo de la tuberosidad y dirigiéndose hacia proximal y posterior sin alcanzar la cortical posterior. Posteriormente se procedió a la implantación de fijador externo monolateral dinámico Orthofix® con cabezal en "T". Se colocaron dos clavos en la cara anterior de la región epifisaria proximal, a ambos lados del tendón rotuliano y paralelos a la superficie tibial superior, y dos clavos en región diafisaria anterior. Se inició la corrección angular progresiva desde el postoperatorio inmediato a un ritmo de 1 mm al día (fig. 4).
Figura 4. Se realizó osteotomía infratuberositaria y colocación de fijador externo monolateral para la corrección angular (a la izquierda, en la fase inicial de la corrección; a la derecha, en una fase más avanzada).
Desde el primer día postoperatorio se permitió la carga parcial con dos muletas y se iniciaron ejercicios de flexoextensión de rodilla. Se revisó a los pacientes semanalmente hasta conseguir la corrección (momento en el que se bloqueó el fijador externo) y posteriormente cada mes hasta la retirada del fijador, que se llevó a cabo cuando hubo evidencia radiológica de hueso maduro resistente (fig. 5). Con posterioridad, se continuó el seguimiento al mes y trimestralmente, hasta un total de 2 años, evaluando por la exploración física el eje de la rodilla, el balance y la estabilidad articular, y mediante radiología simple el PPTA (figs. 5 y 6).
Figura 5. Resultado radiológico con corrección completa de la deformidad y simetría de ambas rodillas (a la izquierda, la rodilla sana; a la derecha, la rodilla tratada).
Figura 6. Aspecto clínico al finalizar el tratamiento con desaparición del recurvatum y movilidad completa:(A) con rodillas en extensión; (B) con rodillas en flexión.
Como causas del cierre fisario se identificaron: enfermedad de Osgood Schlatter, tracción transtibial, enclavado endomedular de tibia e idiopático. En el momento del diagnóstico las dos mujeres habían alcanzado la madurez esquelética, mientras que los dos varones tenían aún las fisis abiertas. Radiológicamente el PPTA medio preoperatorio fue de 107,2° (97°-115°). Tras la corrección angular el PPTA medio fue de 82,7° (82°-84°) y no se produjeron variaciones tras el seguimiento de dos años, momento en el cual todos los pacientes ya habían terminado su crecimiento.
El tiempo medio de fijación externa fue de 80 días (50-120 días). Clínicamente se evidenció una corrección completa de la deformidad con movilidad total de la rodilla (balance articular 0-135°). Como complicaciones se puede destacar un caso de hidrartros de rodilla tras la retirada del fijador, que se solucionó con artrocentesis y antiinflamatorios y dos casos de infección en el trayecto de los clavos, que se trataron de forma satisfactoria con curas locales y antibioterapia oral (tabla 1).
DISCUSIÓN
El genu recurvatum en la adolescencia es una entidad poco frecuente, que puede ser el resultado del cierre fisario prematuro y asimétrico en la tibia proximal. El núcleo de osificación secundario de la epífisis proximal de la tibia se forma entre el primero y el tercer mes postnatal. La tuberosidad tibial se desarrolla como una extensión anterior de la epífisis proximal de la tibia, y al nacimiento está bien definida al nivel de la fisis y epífisis proximal. La fisis bajo la tuberosidad está compuesta inicialmente de fibrocartílago. El núcleo de osificación secundario de la tuberosidad aparece en la región más distal a los 7-9 años de edad, y va alargándose progresivamente hacia proximal, de manera que en la adolescencia ambos núcleos están separados por un pequeño puente de cartílago, y finalmente se unen. Al mismo tiempo que tiene lugar la maduración del núcleo de osificación secundario, el cartílago columnar de la fisis proximal se extiende distalmente, sustituyendo al fibrocartílago bajo la tuberosidad. La epifisiodesis fisiológica comienza en la tibia proximal, siendo la fisis de la tuberosidad la última en cerrarse, alrededor de los 15 años de edad1.
En el plano sagital la superficie articular proximal de la tibia forma con el eje anatómico de este hueso un ángulo de 84° + 4°2. En los casos de genu recurvatum se produce una detención del crecimiento en la porción más anterior de la fisis proximal, mientras que la porción más posterior continúa su crecimiento, originando la inclinación del platillo tibial. Si el mecanismo patogénico coincide con el momento en que la fisis proximal y la de la tuberosidad están unidas, la malalineación se asociará a alteraciones en el crecimiento de la tuberosidad y a patella baja.
Como causas de esta entidad se han descrito fracturas fisarias de la porción proximal de la tibia o de la tuberosidad tibial, causas yatrógenas (transposición del tendón rotuliano en pacientes inmaduros, tracciones esqueléticas a nivel de la tuberosidad anterior, hiperpresión a nivel de la tuberosidad anterior por yesos), epifisiodesis tras enfermedad de Osgood-Schlatter, mínimos traumatismos repetidos, osteomielitis y causa idiopática1,3,4-6.
La deformidad ocasiona dolor, debilidad, inestabilidad de la rodilla y alteraciones en la marcha. En ocasiones aparece patella alta, disfunción cuadricipital y estiramiento de las estructuras capsuloligamentosas posteriores2. A veces se asocia a rótula baja si se altera el crecimiento de la tuberosidad. Puede asociarse a deformidad en valgo y acortamiento de la extremidad4,5,7.
El objetivo del tratamiento es la horizontalización del platillo tibial hasta valores fisiológicos sin alteración de otros ejes de la extremidad y sin causar dismetrías, restableciendo la altura de la rótula; las estructuras capsuloligamentosas posteriores retomarán su normal disposición y tensión, devolviendo la estabilidad articular a la rodilla.
El tratamiento convencional consiste en realineación de la articulación mediante osteotomía de apertura tibial proximal con aporte de injerto de cresta ilíaca1,3,4-6. Bowen et al también describen una osteotomía de cierre tibial proximal con desplazamiento anterior8. Todas estas técnicas requieren síntesis mediante agujas y/o tornillos y añaden inmovilización hasta conseguir la consolidación. Presentan como inconvenientes la imposibilidad de realizar ajustes postoperatorios, la comorbilidad de un abordaje adicional sobre la cresta y la inmovilización y descarga de la extremidad.
La corrección angular progresiva usando fijadores externos es una técnica relativamente reciente. Hay descritos un pequeño número de casos tratados mediante osteotomía infratuberositaria horizontal y callotasis mediante el método de Illizarov9 o fijador externo monolateral7.
En esta pequeña serie se ha utilizado una osteotomía infratuberositaria de tibia, siguiendo la dirección del cartílago de crecimiento de la tuberosidad hasta llegar a la fisis tibial proximal sana. En los casos de madurez esquelética la osteotomía deberá prolongarse hasta la cortical posterior, dejando ésta íntegra. Con la fijación externa se realiza una distracción ósea o fisaria asimétrica (hemicallotasis / hemicondrodiatasis), que permite la corrección gradual hasta la compensación deseada. Además, al hacer la osteotomía por debajo de la tuberosidad, permite ascender la rótula en aquellos casos de patela baja. Con esta técnica no se requiere aporte de injerto, y permite la movilidad de las articulaciones adyacentes y la carga parcial. La retirada del material de osteosíntesis se realiza de forma ambulante. Por el contrario, presenta los inconvenientes de las molestias alrededor de los tornillos y requiere una mayor colaboración y entendimiento con el paciente y los familiares.
Los resultados que se han obtenido por el momento son excelentes, lográndose una corrección completa de la deformidad, sin complicaciones mayores. Aunque el número de casos es limitado debido a la escasa frecuencia del proceso y será necesario ampliar la serie para realizar un análisis significativo de los resultados, podemos considerar que la corrección angular progresiva con fijador externo es un método válido a considerar en el tratamiento del genu recurvatum postepifisiodesis.
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