REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 341-345
Indicaciones actuales de la artrodesis de rodilla
S. CERVELLÓ LÓPEZ, M. SALOM TAVERNER, F. FORRIOL BROCAL, D. CAÑELLAS GARCÍA y M. CASTEJÓN ESTEBAN
Unidad de Sépticos del Aparato Locomotor. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
RESUMEN: La artrodesis de rodilla es una técnica especialmente válida como tratamiento del fracaso de las prótesis totales de rodilla y en los grandes defectos óseos tumorales o traumáticos. Se hace un estudio retrospectivo de 24 artrodesis de rodilla realizadas en los últimos 13 años, siendo sus principales indicaciones los fracasos de artroplastias totales (seis casos) y las afecciones tumorales (siete casos). La estabilización se realizó con fijador externo en 15 casos, enclavado intramedular en siete, osteosíntesis de placa en uno e inmovilización con escayola en el último caso. La consolidación se produjo en todos los casos menos en uno de los tratados con fijador externo. A la vista de los resultados se concluye que la artrodesis de rodilla sigue siendo una técnica útil, recomendando el empleo de fijadores externos en las infecciones y el clavo intramedular en los pacientes con tumores.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Artrodesis.
ARTHRODESIS OF THE KNEE. CURRENT INDICATIONS
ABSTRACT: Arthrodesis of the knee is an especially valid technique for the treatment of failed total knee prostheses and large tumoral or traumatic bone defects. A retrospective study was made of 24 knee arthrodeses carried out in the last 13 years, the main indications being failure of total arthroplasty (6 cases) and tumoral involvement (7 cases). Stabilization was carried out with external fixation in 15 cases, intramedullary nailing in 7 cases, plate osteosynthesis in 1, and immobilization in a cast in 1 case. Consolidation was achieved in every case except one case treated with an external fixator. In view of the results, it is concluded that knee arthodesis is still a useful technique, so we recommend the use of external fixators in infections and intramedullary nails in patients with tumors.
KEY WORDS: Knee. Arthrodesis.
Desde la introducción de las prótesis totales de rodilla (PTR) y de las técnicas de resección tumorales, las indicciones clásicas de la artrodesis de rodilla han cambiado, de forma que actualmente la indicación más frecuente es el fracaso de las PTR y los procesos tumorales.
La infección en las PTR tiene una prevalencia del 0,5-16%,11 existiendo diferentes procedimientos para su tratamiento: antibioterapia, abordajes precoces, implantación de una prótesis, artroplastia de resección, artrodesis y amputación. La artrodesis proporciona un miembro estable e indoloro, pero produce una pérdida de movilidad y cierto grado de acortamiento, por lo que se recomendará en pacientes jóvenes con una gran demanda funcional, afectación de una sola articulación y aparato extensor insuficiente; también cuando la cobertura con las partes blandas sea imposible o ante infecciones producidas por gérmenes de alta virulencia. La afectación de la rodilla, del tobillo o de la cadera contralateral, una gran pérdida ósea y la amputación del miembro contralateral constituyen las contraindicaciones de la técnica.
Básicamente existen dos métodos de estabilización para conseguir una artrodesis de rodilla: la compresión mediante fijación externa y los clavos intramedulares. Las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas son distintos y en los últimos años se han publicado diversos artículos sobre estos procedimientos con diferentes porcentajes de consolidación. Se presentan las artrodesis de rodilla realizadas en nuestro hospital en los últimos 13 años comentando las indicaciones y las técnicas utilizadas.
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo de 26 pacientes con artrodesis de rodilla operados entre 1983 y 1996, de los que dos fueron excluidos por tratarse de artrodesis espontáneas (artritis sépticas sin ninguna intervención sobre la rodilla). De los 24 enfermos considerados, 13 eran mujeres y 11 hombres, con una edad media de 49 años (mínimo: 14 y máximo: 74 años); en 14 casos la rodilla afecta fue la derecha y en 10 la izquierda.
Para valorar los resultados se establecieron cinco grupos de patologías como causa de artrodesis de rodilla: traumatismos, artroplastias totales (aflojamientos sépticos y asépticos), artritis hematógenas, afecciones tumorales y otras, encontrando diversas etiologías. Los casos más frecuentes pertenecieron a los grupos de artroplastias totales (seis pacientes, todos con aflojamientos sépticos) y de afecciones tumorales de rodilla (siete pacientes); el tumor de células gigantes (cuatro casos) fue el más frecuente, seguido del osteosarcoma (dos casos) y del fibrosarcoma (un caso). La etiología tuberculosa supuso la totalidad de las artritis hematógenas de rodilla (cinco casos) tratadas mediante artrodesis. Únicamente se encontró un caso de gonartrosis postraumática, secuela de una fractura de cóndilo femoral y meseta tibial internos en una paciente de 53 años. El resto de etiologías se distribuyeron como sigue: dos gonartrosis degenerativas (una de ellas en una paciente obesa), dos inestabilidades articulares de rodilla en una neurofibromatosis y una acondroplastia, respectivamente, y una artritis infecciosa como complicación de una artroscopia de rodilla.
En cuanto a las técnicas de artrodesis utilizadas, la fijación externa supuso el 62,5% de éstas (Tabla 1), sobre todo en infecciones tanto primarias como de artroplastias totales de rodilla (Fig. 1). En todos los casos tumorales, con independencia de su tipo anatomopatológico, la artrodesis se realizó mediante una técnica tipo Putti-Juvara14 y osteosíntesis intramedular a través del fémur y de la tibia (Fig. 2). En un caso de PTR infectada, y tras varios fracasos de otras técnicas artrodesantes, se recurrió a la osteosíntesis con placas de Müller con injerto óseo y cemento-antibiótico. El caso tratado con yeso inguinopédico era un paciente con artritis tuberculosa HIV+. Por último, en algunos pacientes (casos 14, 15 y 16) se asociaron varias de las técnicas descritas. La posición aceptada es la extensión completa para así disminuir el acortamiento, aunque un acortamiento de 2 cm parece ser el ideal.
| Tabla 1. Serie clínica y resultados. | |||||
| Caso | Edad | Sexo | Lado | Diagnóstico | Tratamiento |
| 1 | 74 | H | D | Infección prótesis total | Fijador externo |
| 2 | 38 | V | I | Artritis infecciosa (TBC) | Fijador externo |
| 3 | 44 | V | D | Artritis infecciosa | Fijador externo |
| 4 | 19 | H | I | Inestabilidad articular | Fijador externo |
| 5 | 64 | H | D | Gonartrosis primaria | Fijador externo |
| 6 | 52 | H | D | Artritis infecciosa (TBC) | Fijador externo |
| 7 | 53 | H | D | Gonartrosis postraumática | Fijador externo |
| 8 | 45 | H | I | Gonartrosis primaria | Fijador externo |
| 9 | 71 | H | I | Artritis infecciosa (TBC) | Fijador externo |
| 10 | 56 | H | I | Inestabilidad articular | Fijador externo |
| 11 | 64 | H | D | Artritis infecciosa (TBC) | Fijador externo |
| 12 | 27 | V | D | Artritis infecciosa (TBC) | Yeso |
| 13 | 14 | V | D | Osteosarcoma tibia | Putti-Juvara |
| 14 | 71 | V | I | Infección prótesis total | Osteosíntesis con placas |
| 15 | 67 | H | D | Infección prótesis total | Fijador externo |
| 16 | 17 | V | I | TCG tibia | Putti-Juvara |
| 17 | 68 | H | I | Infección prótesis total | Fijador externo |
| 18 | 72 | H | D | Infección prótesis total | Fijador externo |
| 19 | 26 | V | D | TCG tibia | Putti-Juvara |
| 20 | 54 | V | D | Osteosarcoma fémur | Putti-Juvara |
| 21 | 34 | V | I | Fibrosarcoma fémur | Putti-Juvara |
| 22 | 73 | V | D | Infección prótesis total | Fijador externo |
| 23 | 16 | V | D | TCG fémur | Putti-Juvara |
| 24 | 59 | H | I | TCG tibia | Putti-Juvara |
| La edad se expresa en años. V: Varón. H: Hembra. D: Derecha. I: Izquierda. TBC: Tuberculosis. TCG: Tumor de células gigantes. | |||||
Resultados
En esta serie los casos se dividieron en tres grupos: los tratados con un método incruento, los tratados mediante fijador externo y los pacientes tumorales sometidos a una artrodesis con clavo intramedular.
Los métodos incruentos empleados en un caso muy específico han dado un buen resultado de consolidación, aunque no significa que sea el método ideal. Las artrodesis de rodilla con fijador externo fueron realizadas en pacientes con prótesis de rodilla infectadas o en artritis donde la prótesis no fue posible, obteniendo un 94% de consolidación, si bien los plazos de consolidación se alargaron hasta 6, 8 o más meses. Las grandes resecciones tumorales tratadas mediante artrodesis con clavo consolidaron todas en 6 meses. Las complicaciones de un 15-20% de aflojamiento o leve supuración de las fichas de los fijadores no alteraron los resultados.
Discusión
Con el empleo de fijadores externos se han obtenido tasas variables de consolidación, desde un 64 hasta un 90%.3,9,17,18,20-22 Knutson y cols.12 realizaron un estudio multicéntrico en Suecia incluyendo 81
artrodesis de rodilla mediante fijación externa, obteniendo resultados variables según el tipo de osteotaxo utilizado: con el uso de un fijador simple y yeso se consiguió la fusión en un tercio de los casos; sin embargo, cuando se recurrió a un fijador externo con múltiples agujas (Hoffmann) con un montaje en cuadro se consiguió la fusión en más del 70%. Hagemann y cols.9 también le dan gran importancia al tipo de fijador utilizado, mientras que Brodersen y cols.3 no encuentran diferencias significativas con relación al tipo de fijador, dándole más importancia al tiempo que éste se mantiene. Hanssen y cols.10 recomiendan la fijación externa sólo cuando exista una buena reserva ósea; en su revisión encontraron una tasa alta de fracasos (56%), pero hay que tener en cuenta que en el 55,5% se trataba de prótesis de revisión con vástagos largos.
Figura 1. Artrodesis con fijador externo en una artritis séptica de rodilla. A: Rx preoperatoria. B: Rx postoperatoria.migración proximal de éste con buenos resultados.5
La artrodesis con clavo intramedular es una buena técnica, sobre todo cuando hay un defecto óseo importante. Una revisión de la literatura de Wilde y Stearns23 revela un 84% de buenos resultados en artrodesis con clavos intramedulares tras fracaso de PTR por infección. En casos con una pérdida ósea importante como traumatismos graves y resecciones tumorales7 la tasa de éxitos es variable, del 85 al 100%;5,16,22 Arroyo y cols.1 obtienen una tasa del 90% de consolidación en 21 pacientes de distinta etiología con un nuevo clavo intramedular modular de titanio. Aunque la artrodesis con clavo intramedular parece proporcionar tasas más altas de consolidación, se asocia con una duración más prolongada de la intervención quirúrgica y con una mayor pérdida sanguínea,5,6 por lo que esta técnica se recomienda en pacientes relativamente jóvenes. Las complicaciones descritas en la literatura son numerosas y frecuentes:6,17,18 rotura o migración del clavo,5,16 fractura intra o postoperatoria, retraso de la consolidación, pseudoartrosis, retraso de la cicatrización de la herida e infecciones recurrentes. En este sentido algunos autores anclan el clavo al trocánter mayor para evitar la.
Otras técnicas descritas en la literatura son la combinación de un clavo intramedular con un fijador externo con una tasa de consolidación del 100% en 20 pacientes8 y la aplicación de campos externos electromagnéticos para favorecer la artrodesis con un porcentaje de éxitos del 85% en una serie de 20 casos.2 Aunque los autores han participado en algunos estudios en el empleo de campos electromagnéticos, éstos no alteraban los resultados en las series comparativas. Las artrodesis estables consolidan en los mismos períodos de tiempo con o sin el uso de campos electromagnéticos, y en los retardos de consolidación es preferible añadir injerto óseo al montaje.
Cuando hay una infección muchos autores recomiendan la artrodesis en dos tiempos.4,5,13,15,23 En un primer tiempo se retiran los componentes, se realiza un desbridamiento de todos los cuerpos extraños y se añade período variable de antibioterapia. En un segundo tiempo, con la infección resuelta, se coloca el clavo intramedular; en nuestra opinión es preferible la artrodesis en un solo tiempo. Algunos autores
recomiendan el empleo de injertos óseos sistemáticamente,5 mientras que otros sólo lo estiman necesario cuando no hay un buen contacto óseo.16Los autores del presente trabajo compartimos esta segunda opinión utilizando injerto, generalmente autólogo, cuando no hubo un buen contacto óseo.
Figura 2. Artrodesis con clavo intramedular en un tumor de células gigantes de rodilla. A: Rx preoperatoria. B: Rx postoperatoria
Se puede concluir que la artrodesis de rodilla es una técnica vigente, recomendando el uso de los fijadores externos en las infecciones y del clavo endomedular en los pacientes tumorales.
Correspondencia:
Dra. M. SALOM TAVERNER.
Castellón, 7, 9.a
46004 Valencia.
En Redacción: Julio de 1997.
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