La alineación tibial en las artroplastias de rodilla. ¿Instrumentación intra o extramedular?

REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Volumen 42, pp 335-340

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La alineación tibial en las artroplastias de rodilla.

¿Instrumentación intra o extramedular?

D. HERNÁNDEZ VAQUERO*, A. MAESTRO FERNÁNDEZ**, A. MURCIA MAZÓN** y M. A. GARCÍA SANDOVAL*

Servicios de Traumatología y Ortopedia. * Hospital San Agustín. Avilés. ** Hospital de Cabueñes. Gijón.

Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina de Oviedo. Asturias.

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ORIGINALES

RESUMEN: Una causa de fracaso en las artroplastias de rodilla es la alineación defectuosa de los componentes. Así como para el componente femoral se utiliza sistemáticamente la instrumentación endomedular, para el tibial existe la posibilidad de realizar la alineación tanto intra como extramedularmente. Se han analizado la posición radiográfica de 116 artroplastias totales de rodilla implantadas en pacientes con gonoartrosis y divididas en dos grupos atendiendo exclusivamente al tipo de instrumentación tibial: intramedular (61 casos) o extramedular (55 casos). No hubo diferencias significativas entre ambos en cuanto a datos epidemiológicos o deformidad previa. Tanto el modelo de prótesis como la pauta postoperatoria fue idéntica en todos los pacientes. Con la instrumentación intramedular se obtuvo una mejor posición de los componentes con diferencias muy significativas en cuanto a la alineación del componente tibial en los planos anteroposterior (p = 0,0007) y lateral (p = 0,001), así como en el componente femoral en el plano lateral (p = 0,001). Estos hallazgos sugieren que el uso de guías de alineación intramedular tibial mejora la colocación final de los implantes y secundariamente ofrece una mejor supervivencia de la artroplastia.

PALABRAS CLAVE: Rodilla. Artroplastia total.

TIBIAL ALIGNMENT IN KNEE ARTHROPLASTY. INTRAMEDULLARY OR EXTRAMEDULLARY INSTRUMENTATION

ABSTRACT: One cause of failure in knee arthroplasties is defective alignment of the components. Therefore, for the femoral component intramedullary instrumentation is used systematically. The tibial component can involve both intramedullary and extramedullary alignment. An analysis was made of the radiographic position of 116 total knee arthroplasties implanted in patients with gonarthrosis, who were divided into two groups depending on the type of tibial instrumentation: intramedullary (61 cases), extramedullary (55 cases). There were no significant differences in the epidemiological findings or previous deformity. The prosthesis model and postoperative care were the same for all patients. Intramedullary instrumentation produced better positioning of the components and significant differences in the alignment of the tibial component in the anteroposterior (p = 0.0007) and lateral planes (p = 0.001), as well as in the femoral component in the lateral plane (p = 0.001). These findings suggest that the use of tibial intramedullary guides improves final implant position and prolongs the survival of the arthroplasty.

KEY WORDS: Knee. Total arthroplasty.

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Como factores pronósticos en la evolución de la artroplastia de rodilla se encuentran ciertas características personales como la edad, el sexo y el diagnóstico preoperatorio del paciente, junto a factores propios del acto quirúrgico como el diseño del implante, la alineación de la extremidad y de los componentes, el balance ligamentoso y la cantidad de hueso resecado.

Las movilizaciones asépticas son la causa fundamental de fracaso de la artroplastia,^14,15,50 siendo atribuidas sobre todo a errores técnicos o malalineaciones del componente tibial⁵⁴ y hoy se acepta que la colocación del implante es el factor más importante para la consecución de unos buenos resultados clínicos. Trabajos previos han mostrado un incremento de deslizamientos cuando la osteotomía tibial se ha realizado con más de 5° de varo o la alineación de la extremidad ofrece menos de 3° de valgo,^4,10,17,31 lo que origina un mayor número de zonas radiolúcidas incluso en etapas precoces.²

Respecto a la alineación total de la extremidad, algunos autores preconizan que el eje de carga debe transcurrir internamente al centro de la rodilla^23,52 y otros consideran que debe estar situado ligeramente lateral,²⁷ habiéndose establecido de forma unánime que es indispensable el restablecimiento de un eje mecánico correcto tras la cirugía reconstructiva de esta articulación.¹⁶

La alineación del componente tibial en las prótesis totales de rodilla (PTR) se realiza con instrumentaciones intra o extramedulares, no habiéndose establecido cual de los dos sistemas es el que reconstruye mejor el eje tibial. El objetivo de este trabajo ha sido comparar radiográficamente dos grupos de artroplastias de rodilla, uno en el que la alineación del componente tibial se realizó con instrumentación intramedular (IM) y otro en el que se ha utilizado una alineación extramedular (EM).

Material y Método

Un total de 116 PTR fueron implantadas en el mismo número de pacientes de manera consecutiva entre Marzo de 1993 y Febrero de 1995, usando en todos los casos el modelo Kinemax Plus (Howmedica, Rutherford) con cementación tricompartimental y mantenimiento del ligamento cruzado posterior. Veinte eran varones y 96 mujeres, con una edad media de 70 ± 4,9 años, un peso medio de 72,5 ± 8,1 kg y una talla de 163 ± 6,4 cm. En 65 pacientes se intervino la rodilla derecha y en 51 la izquierda. El diagnóstico preoperatorio fue gonartrosis primaria en

95 casos y gonartrosis secundaria en 21. El grado de artrosis fue clasificado según los criterios de Ahlbäck.³

Los pacientes fueron divididos en dos grupos dependiendo exclusivamente del tipo de instrumentación tibial utilizada (IM o EM). El grupo IM estaba formado por 61 pacientes y el grupo EM por 55. Las características preoperatorias de ambos grupos de pacientes no mostraron diferencias significativas (Tablas 1 y 2); siempre se utilizó una incisión recta prepatelar y una artrotomía pararrotuliana interna. En el grupo IM, una vez expuesta la articulación, se iniciaron los cortes en el fémur,²⁴ realizándose una perforación del canal de 8 mm, escogiéndose una angulación de 5 ó 7° según la medición preoperatoria e introduciéndose una guía intramedular para realizar el corte específico femoral; a nivel tibial se realizó una perforación en la metáfisis proximal entre las dos espinas tibiales y posteriormente se procedió a la introducción de una barra intramedular a la que se acopló un sistema de alineación unido a una pinza sujeta en el tobillo a nivel bimaleolar, procediendo así a la alineación rotacional. A continuación se realizaron los cortes específicos en la tibia selecionando el grado de inclinación posterior.

Tabla 1. Datos comparativos de las dos series (intramedular y extramedular).
Característica	Intra-medular	Extra-medular	Total
Edad (años):
-- Media	71 ± 5	70 ± 6	70 ± 5
-- Mínimo y máximo	56-86	54-83	54-86
Sexo:
-- Mujeres	49	47	96
-- Varones	12	8	20
Peso (kg):
-- Media	79 ± 10	69 ± 8	72,5 ± 8
-- Mínimo y máximo	54-99	50-87	50-99
Altura (cm):
-- Media	165 ± 7	160 ± 4	163 ± 6,4
-- Mínimo y máximo	152-78	150-175	150-178
Diagnóstico:
-- Artrosis primaria	50	45	95
-- Artrosis secundaria	11	10	21
Grado de Ahlback:
-- I	5	6	11
-- II	19	15	34
-- III	31	28	59
-- IV	6	6	12

Tabla 2. Deformidad previa de las dos series (intramedular y extramedular).
Deformidad	Intra-medular	Extra-medular	Total
Varo:
-- N	53	49	102
-- Media	16 ± 5	19 ± 4	17 ± 5
-- Mínimo y máximo	10-30	10-35	10-35
Valgo:
-- N	8	6	14
-- Media	20 ± 7	14 ± 5	18 ± 7
-- Mínimo y máximo	16-30	10-20	10-30
Flexo:
-- N	14	9	23
-- Media	16 ± 6	13 ± 4	15 ± 2
-- Mínimo y máximo	10-35	10-25	10-35

En el grupo de alineación EM una vez expuesta las superficies óseas se iniciaron los cortes en la ti-bia utilizando una guía extramedular orientada so-bre el centro del tobillo por medio de una pinza para la alineación rotacional y acoplada a una planilla para el corte específico tibial con la adecuada inclinación posterior. El corte femoral se realizó en segundo lugar mediante la utilización de una guía intramedular insertada del mismo modo que el grupo IM y acoplada a un tensor que balancea las partes blandas para, según el grado de distensión ligamentaria, proceder a la osteotomía femoral distal.

En todos los pacientes se hizo profilaxis antibiótica y tromboembólica y se analizó el tiempo operatorio y las pérdidas sanguíneas. En el período post-operatorio los dos grupos de pacientes recibieron idéntico tratamiento rehabilitador, iniciando la movilización activa a las 48 horas. Cada PTR fue evaluada postoperatoriamente para determinar el grado de alineación, mediante radiografías en carga centradas en la articulación de la rodilla a una distancia de 190 cm, valorando los siguientes parámetros, ya descritos por otros autores:^{11,19,27,36,47} ángulo femorotibial, formado por el eje anatómico del fémur y tibia (ideal 5 ± 2º), ángulo de alineación del componente femoral en el plano anteroposterior (97 ± 3°), ángulo de alineación del componente tibial en el plano anteroposterior (90 ± 2°), ángulo de alineación del componente femoral en el plano lateral (93 ± 3°) y ángulo de alineación del componente tibial en el plano lateral (87 ± 3°). Entre todas las medidas angulares se realizó una valoración comparativa con el objeto de comprobar si las diferencias eran significativas. Se aplicó un tratamiento estadístico de los resultados mediante el test de Chi cuadrado utilizando la corrección de Yates y de Fisher para un nivel de significación de p < 0,005 y el test no paramétrico de Wilcoxon mediante el programa informático Epistatcalc.

Resultados

Los valores medios del ángulo femorotibial fueron de 5 ± 2,5° en el grupo IM y de 4,2 ± 4,8° en el grupo EM. Esta diferencia fue estadisticamente significativa (p < 0,001). El ángulo de alineación del componente tibial en el plano anteroposterior registró una media de 89 ± 2,3° en el grupo IM y de 87 ± 3,5° en el grupo EM (p = 0,0007) (Fig. 1). El ángulo de alineación del componente femoral en el plano anteroposterior fue de 96 ± 1,1° en el grupo IM y de 97 ± 3,4° en el grupo EM (p = 0,025). El ángulo del componente femoral en el plano lateral fue de 93 ± 2,3° en el grupo IM y de 97 ± 4,4° en el grupo EM (p < 0,001). El ángulo del componente tibial en el plano lateral fue de 83,8 ± 2,5° en el grupo IM y de 88,4+4,2° en el grupo EM (p = 0,001) (Fig. 2).

Figura 1. Ángulo de alineación del componente tibial en proyección anteroposterior. IM: intramedular; EM: extramedular.

Figura 2. Ángulo de alineación del componente tibial en el plano lateral. IM: intramedular; EM: extramedular

El tiempo operatorio en los pacientes con alineación IM fue de 125 minutos y en los que se realizó alineación EM de 135 minutos; el sangrado postoperatorio medidos por los drenajes fue de 553 cc como media en los primeros y de 590 cc en los segundos (no significativo).

Discusión

Como se ha mencionado anteriormente la alineación de los componentes protésicos es un factor esencial en la evolución de las PTR. Algunos autores^15,34,51 encuentran una mejor alineación utilizando la técnica intramedular, sobre todo en casos con deformidades tibiales en varo⁴⁸, mientras otros no encuentran diferencias significativas entre IM y EM.²⁸ Por ello, y debido a la confusión existente, los diseñadores de los implantes ofrecen ambas posibilidades de alineación para que el cirujano elija la que considere. Estudios previos sobre la supervivencia de las PTR ponen de manifiesto un amplio margen en la angulación de la extremidad oscilando entre 0 y 12°, existiendo clara unanimidad en evitar alineaciones en varo para la consecución de buenos resultados clínicos.^{7,22,25,26,30,33,36,37,39,41}

En el presente estudio, y en relación con la medición del ángulo femorotibial en el grupo IM, se ha observado que en el 84% de los casos apareció una alineación satisfactoria con una media de 5 ± 2,5°, mostrando únicamente cinco casos una alineación menor de 3° de valgo (8,2%). Estos índices de ali-neación mostraron diferencias significativas (p < 0,001) frente a las alineaciones obtenidas de forma EM, que registraron una media de 4,2 ± 4,8° con un 53% de alineaciones satisfactorias y un 22% de alineaciones con menos de 3° de valgo.

Respecto al componente tibial se acepta que una angulación en el corte de 90° con respecto al eje anatómico es la adecuada¹⁷ a pesar que ciertos autores defienden una colocación en 3° de varo,²⁴ lo que exigiría un corte en valgo mayor de 7° en el fémur. Diferentes trabajos^1,25,36 señalan que la malalineación en varo, a expensas fundamentalmente del componente tibial, proporciona unos peores resultados al incrementarse la incidencia de aflojamientos, comprobándose además que basculaciones mayores de 2° en el componente tibial se relacionan con la presencia de radiolucencias en el platillo tibial.² Por otro lado, ciertos autores¹⁵ han mostrado la inaceptable alineación obtenida con guías EM para los cortes tibiales. Analizando la colocación del componente tibial en la presente serie, y considerando como angulaciones aceptables entre 88 y 92°, fueron satisfactorios el 82% del grupo IM con una media de 89 ± 2,3°, con diferencias muy significativas (p = 0,0007) respecto a las alineaciones EM, que mostraron una media de 87 ± 3,5° con un 67% de alineaciones correctas. Un hecho destacable en los dos grupos estudiados ha sido la ausencia de alineaciones tibiales en valgo. Ambos grupos mostraron significación respecto a los valores ideales (p = 0,001).

De acuerdo con otros trabajos³⁴ la localización del punto de entrada en la metáfisis tibial puede ser difícil, y cuando existen deformidades secundarias a fracturas, presencia de material de osteosíntesis o incurvaciones marcadas de la tibia se aconseja la alineación extramedular.

Una de las complicaciones descritas al utilizar la instrumentación endomedular es la elevación de la presión intraósea, lo que incrementaría el riesgo de embolias grasas,^12,45 sobre todo en intervenciones bilaterales realizadas en un mismo tiempo quirúrgico.^9,13,18 En la presente serie no se ha observado esta complicación, que puede ser debido a que en la totalidad de los casos el implante fue unilateral. No obstante, se podría disminuir la presión intraósea provocada al introducir barras de alineación intramedular utilizando guías canuladas²⁰ o aumentar el orificio de entrada con una broca de tamaño mayor.

Como era de esperar al utilizar en ambos tipos de instrumentales una barra intramedular en el fémur, no se registraron diferencias significativas en el plano anteroposterior del componente femoral, con alineaciones satisfactorias en el 100% del grupo IM y del 91% del EM (p > 0,001).

A pesar de que para ciertos autores⁵¹ la posición en flexión o extensión del componente femoral no afectaría a la evolución clínica de la artroplastia, queremos mencionar como hallazgo adicional que en esta serie se presentó un mayor número de deformidades en flexión en aquellos casos con un posicionamiento femoral mayor de 100° (seis casos), siendo aceptado que dicho componente debe situarse entre 90 y 100°.⁴⁷

La colocación del componente tibial en el plano lateral reveló un 72% de alineaciones satisfactorias en el grupo IM frente al 73% del EM, destacando como significativos el mayor número de casos con caída (slope) posterior en la serie IM (28%) frente a la EM (13%), a la inversa de los posicionamientos en extensión del componente tibial (p < 0,001).

Se conoce la existencia de micromovimientos en el componente tibial durante los primeros seis meses del implante debido a la aplicación de fuerzas externas;^42-44 por ello esta serie se ha evaluado cuando el seguimiento ha superado el año de evolución.

La rodilla con gonartrosis presenta un incremento de transmisión de fuerzas muy llamativo en el compartimento interno y por tanto se aconseja una cuidadosa realineación del miembro;^32,38 en efecto, el 70% de las fuerzas transmitidas a la rodilla pasan a través del lado interno,⁴⁶ pudiendo incluso aumentar hasta el 90% cuando existen entre 4 y 6° de varo,^5,23 considerándose de máxima importancia la colocación independiente de ambos componentes, femoral y tibial.

De acuerdo con otros autores⁴⁹ creemos que la valoración estática de la alineación del miembro inferior tiene gran importancia tanto en la evaluación preoperatoria como en el seguimiento de estos implantes. No obstante, la verdadera trascendencia de esta alineación debería estudiarse con métodos dinámicos, analizando las fuerzas transmitidas a través de la rodilla en las actividades diarias⁵ mediante la valoración de la contracción muscular activa, la estabilidad pasiva de las partes blandas, la propiocepción o el control de la posición de la extremidad, y sobre todo el patrón y la velocidad de marcha que, como es conocido, presenta variaciones individuales.^21,29

Tras el estudio de la presente serie, y al igual que otros autores,^{8,11,34,35,53} recomendamos el uso de las guías intramedulares, tanto a nivel femoral como tibial, especialmente en aquellos casos con amplias deformidades angulares en la articulación. Sin embargo, se considera útil asociar un sistema intramedular y extramedular para la colocación del componente tibial con la adecuada rotación. De esta manera puede realizarse una perfecta alineación rotacional tanto a nivel proximal como distal mediante la abrazadera bimaleolar que asegura una rotación externa de 25° y evitar así los defectos rotacionales origen de serias complicaciones, sobre todo patelares.⁶

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Correspondencia:

Dr. D. HERNÁNDEZ VAQUERO.

Apartado de Correos 341.

33400 Avilés (Asturias).

En Redacción: Junio de 1997

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