Cada vez son más los pacientes portadores de implantes protésicos (prótesis ortopédicas, instrumentaciones lumbares, material de osteosíntesis). En la última década se han incrementado las infecciones producidas por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (bacteriemias, abscesos, infecciones urinarias, etc.) con gran dificultad para el tratamiento y una importante comorbilidad asociada. Presentamos el primer caso de infección de una instrumentación lumbar por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa D, tipo OXA 48, exitosamente tratada.
There are increasingly more patients with prosthetic implants (orthopaedic prostheses, lumbar instruments, osteosynthesis material). In the last decade, infections caused by carbapenem resistant Enterobacteriaceae have increased (bacteriaemia, abscesses, urinary tract infections...) with great difficulty in treatment and important associated comorbidity. We present the first case of infection of a lumbar instrumentation by Klebsiella pneumoniae producing carbapenemase D, OXA-48 type, and successfully treated.
La infección de herida quirúrgica es una complicación poco frecuente pero que conlleva una importante morbimortalidad, estancia hospitalaria prolongada, sufrimiento del paciente y mayor gasto sanitario. Las infecciones producidas por bacterias multirresistentes se han incrementado en la última década. Estas infecciones implican gran dificultad en el tratamiento médico-quirúrgico y un problema epidemiológico a nivel hospitalario. Presentamos el caso de una mujer de 29 años, con antecedentes de trastorno psicótico. Fumadora y consumidora habitual de cannabis. Presenta politraumatismo tras precipitación en intento suicida, con fracturas de ambos talones, cúbito y radio distal derecho, fractura estallido de L2 con ocupación de canal sin lesión neurológica a este nivel y fractura en hueso sacro con disociación e inestabilidad espino-pélvica así como lesiones de raíces sacras S1, S2 y S3, requiriendo múltiples cirugías. Como secuelas, presenta incontinencia urinaria y fecal, siendo necesario sondaje vesical permanente. En el día 7 del ingreso y previa estabilización global de la paciente se realiza cirugía con instrumentación lumbopélvica desde L1 hasta ambos ilíacos, con tornillos pediculares en todos los niveles desde L1 a S1, tornillos pélvicos, reducción parcial de la fractura en horas y estabilización sacroilíaca bilateral con uso de tomografía computarizada y navegación intraoperatoria (O-Arm, Medtronic), seguida de cruentado de superficies articulares y aporte de injerto local y aloinjerto esponjoso crioconservado, sin incidencias intraoperatorias y siguiendo la pauta de profilaxis antibiótica recomendada en nuestro hospital con cefazolina 2g iv en la inducción y, posteriormente, cada 8h hasta retirada de redones. En la primera semana postoperatoria presenta picos febriles diarios, con aparición de exudado hematopurulento por herida quirúrgica lumbar y aumento de proteína C reactiva (PCR) 35,96mg/l. Se realizan cultivo de herida quirúrgica, extracción de hemocultivos, urocultivo, recambio de sonda vesical y vías de acceso venoso, y se inicia tratamiento empírico con vancomicina y cefepime iv, a pesar de lo cual la paciente presenta cuadro clínico de sepsis que obliga a cirugía de limpieza y desbridamiento urgente con retirada de injerto, lavado e inmersión del mismo en gentamicina 240mg, diluidos en 250 cc de suero salino, manteniéndose en esta solución durante 30 min. Pasado este tiempo, el injerto es nuevamente colocado en el lecho quirúrgico previo, a fin de poner las condiciones biológicas para conseguir una fusión ósea del área instrumentada. Se realizó, así mismo, lavado de toda la instrumentación implantada de manera agresiva manteniendo el material de osteosíntesis. Todos los cultivos son negativos (urocultivo, hemocultivos, cultivo superficial de herida quirúrgica) a excepción de las muestras intraoperatorias y el estudio de colonización rectal que muestran crecimiento único de Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) multirresistente con CMI > 8 μg/ml a meropenem y productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), siendo solo sensible a amikacina y colistina (sistema, Wider®, Soria Melguizo, Madrid, España) (véase la tabla 1, antibiograma). Se realiza PCR múltiple a tiempo real que confirma presencia carbapenemasa clase D, tipo OXA 48 (Progenie Molecular, Valencia, España). Se inicia tratamiento con meropenem 2g iv/8h en infusión extendida y amikacina 1.000mg iv/24h, sin conseguir niveles farmacológicos adecuados ni control de la infección. Se realiza estudio de sensibilidad in vitro, mediante difusión en disco, a ceftazidima/avibactam resultando sensible, por lo que se pauta tratamiento a 2g iv/8h junto a colistimetato sódico 3,5 MU/12h. La paciente mejora clínica y analíticamente, sin datos de toxicidad. Recibe tratamiento por 8 semanas y seguimiento clínico durante un año, permaneciendo estable y sin datos de infección, no ha precisado más cirugías de limpieza y el material de osteosíntesis implantado se ha mantenido in situ sin necesidad de retirarlo ni modificarlo. No disponemos de mayor seguimiento puesto que la paciente regresó a su país de origen (Italia).
Antibiograma
| Antimicrobiano | CMI (mg/l) | Antimicrobiano | CMI (mg/L) |
|---|---|---|---|
| Ampicilina | R > 16 | Colistina | S < 2 |
| Amoxicilina/clavulánico | R > 16/8 | Gentamicina, tobramicina | R > 8 |
| Piperacilina/tazobactam | R > 64/4 | Amikacina | S < 8 |
| Cefotaxima | R > 32 | Tigeciclina | R > 2 |
| Ceftazidima, cefepime | R >16 | Ciprofloxacino | R > 2 |
| Meropenen | R > 8 | Cotrimoxazol | R > 4/76 |
| Aztreonam | R > 16 | Fosfomicina | R 64 |
| Ceftazidima/avibactam | S > 13mma |
La infección de herida quirúrgica en cirugía de columna es una complicación grave pero poco frecuente. Su incidencia es mayor, en aquellas cirugías asociadas a instrumentación, entre un 2,1 y un 8,5%1. En un estudio publicado por Abdul-Jabbar et al., aproximadamente el 70% son producidas por bacterias grampositivas, principalmente Staphylococcus aureus (45,2%), seguido por Staphylococcus coagulasa negativa (31,4%). El porcentaje de resistencia a meticilina es del 34,3%. Las bacterias gramnegativas son responsables del 30,5% de los casos. Las cirugías de columna lumbar y sacro se asocian con mayor frecuencia a infecciones polimicrobianas o producidas por microorganismos gramnegativos2. Las infecciones que inician antes de los 90 días se consideran precoces y tardías, aquellas que aparecen pasados los 90 días postoperatorios. En las infecciones precoces, Mok y Cahill et al. recomiendan lavado y desbridamiento quirúrgico con retención del implante seguido de un tratamiento antibiótico adecuado entre 4-6 semanas hasta la fusión vertebral, con unas tasas de curación del 80%3. En las infecciones tardías, se recomienda la retirada de la instrumentación cuando la fusión vertebral está conseguida1,4. Por otro lado, en la última década se ha producido un incremento en las infecciones producidas por enterobacterias resistentes a carbapenémicos, lo que conlleva un aumento de la morbimortalidad y un problema de salud pública5. El tratamiento debe ser individualizado según sensibilidad, foco de infección y comorbilidad del paciente. En las infecciones producidas por K. pneumoniae productora de carbapenemasa, se recomienda el tratamiento combinado utilizando un carbapenem, por ejemplo, meropenem si la CMI ≤ 8mg/l, a doble dosis, es decir 2g/8h y en infusión prolongada junto a otro antibiótico activo6-8. Nuestro caso aparece en el contexto de un brote hospitalario que presentamos desde hace una década9. Ceftazidima/avibactam es un nuevo antibiótico betalactámico, aprobado por la Food and Drug Administration y la European Medicines Agency10 y recientemente comercializado en España, para el tratamiento de infección intraabdominal complicada, infección complicada del tracto urinario, neumonía adquirida en el hospital y en infecciones por microorganismos gramnegativos resistentes en pacientes adultos con opciones terapéuticas limitadas10. Tan solo hay una publicación por de Sanctis et al., que describen 3infecciones de prótesis de rodilla infectadas por K. pneumoniae resistente a carbapenem. Dos pacientes fallecieron y el otro requirió amputación, a pesar de múltiples cirugías y antibióticos prolongados11.
Presentamos el primer caso, hasta nuestro conocimiento, de infección de una cirugía instrumentada de columna por K. pneumoniae multirresistente (productora de carbapenemasa clase D, tipo OXA-48 y BLEE). El interés y la complejidad de nuestro caso se debe a la concurrencia de una gran cirugía vertebral instrumentada que cursa con infección del lecho quirúrgico producida por un patógeno multirresistente y la resolución de la misma sin necesidad de retirar el implante mediante tratamiento local agresivo y tratamiento antibiótico correctamente indicado tanto en fármacos como en dosis. Si bien es cierto que la infección de una rodilla protésica muestra algunas diferencias con la infección de un lecho quirúrgico con implantes en columna lumbar, sobre todo en lo referente a la movilidad, nuestro caso se trata de una cirugía mucho más amplia en extensión, agresiva, sobre lecho traumático y con una densidad de implantes mucho mayor que la prótesis de rodilla. Por todo esto, la resolución exitosa de este caso toma una especial relevancia de cara al futuro. Este tipo de infecciones se consideran de extrema gravedad y, nuestro caso, pone de manifiesto que, si bien el resultado probablemente no sea reproducible en todos los pacientes, la combinación de medidas locales y generales correctamente manejadas con el consenso multidisciplinario pueden llevar a buen término infecciones de gravedad extrema.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia v.
