El tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides se ha venido efectuando convencionalmente mediante aporte de autoinjerto óseo, siguiendo la técnica denominada Matti-Russe, sometida a numerosas modificaciones1, obteniéndose unos resultados aceptables al coste de una prolongada inmovilización2,3. La utilización más reciente de injertos cortico-esponjosos en cuña, fijados mediante osteosíntesis a compresión4,5, ha supuesto un notable avance al permitir no sólo la corrección de las deformidades presentes en las pseudoartrosis más evolucionadas, sino también el acortamiento del período de inmovilización. Sin embargo, la consolidación no siempre llega a conseguirse con estas técnicas y cuando la pseudoartrosis del escafoides se acompaña de una necrosis del fragmento proximal, ninguna de ellas ofrece resultados satisfactorios1,6-9.
La idea de tratar la pseudoartrosis con hueso vivo, manteniendo su aporte vascular en todo momento, resulta particularmente atractiva ya que cabe esperar una aceleración del proceso de consolidación. Al disponer el injerto de vascularización propia, podría utilizarse en entornos desfavorables como son los casos ya intervenidos o con necrosis del polo proximal. Se han propuesto diversos tipos de injerto óseo vascularizado (IOV) para el tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides, utilizando como pedículo vascular la inserción del pronador cuadrado10-13, la arteria carpiana palmar14-15, la arteria cubital16, la primera arteria septal dorsal17-19 o la arteria del primer o segundo espacio intermetacarpiano dorsal20-23.
El objeto de este trabajo es presentar la experiencia inicial obtenida con dos tipos de IOV y contribuir a establecer las indicaciones de este tipo de técnica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se efectúa un estudio prospectivo sobre 10 pacientes afectos de pseudoartrosis del escafoides, intervenidos durante el período comprendido entre octubre de 1998 y Junio del 2000. Los IOV se indicaron en pseudoartrosis sin cambios artrósicos secundarios, independientemente de su localización. Se excluyeron los casos de corta evolución, con mínimos cambios radiológicos a nivel del foco de pseudoartrosis. Todos los pacientes eran varones, con una edad media de 30 años (mínimo: 19 y máximo: 47 años). La pseudoartrosis se localizaba en dos casos en el tercio distal, en cuatro en el medio, y en otros cuatro en el proximal, presentando dos de estos últimos una necrosis del fragmento proximal. Según la clasificación radiológica de Alnot24, siete pacientes pertenecían al estadio II-A y tres al II-B. La evolución de la fractura fue de 5 años (mínimo: 11 meses y máximo: 10 años), aunque en algún caso no pudo precisarse con exactitud la fecha de la lesión inicial. Todos los pacientes presentaban dolor que interfería con las actividades habituales, lo que fue el motivo de indicar la cirugía. En ningún caso se había efectuado tratamiento quirúrgico previo.
El método de tratamiento empleado ha sido en tres casos un IOV con la arteria carpiana palmar, descrito por Kuhlmann et al 198714 y en siete casos un IOV a partir de la primera arteria septal del dorso, descrito por Zaidenberg et al18-19 en 1991. Se ha utilizado como fijación interna las agujas de Kirschner en ocho casos, el tornillo de Herbert en un caso, y en el caso restante se dejó el injerto simplemente encastrado por considerar que la estabilidad obtenida era satisfactoria. El período de seguimiento postoperatorio fue de 14 meses (mínimo: 5 y máximo: 26 meses). Todos los pacientes fueron tratados por el mismo cirujano.
Preoperatoriamente todos los pacientes completaron un protocolo de estudio, en el que se recogieron datos generales y, específicamente, los rangos de movilidad de ambas muñecas para la flexión, extensión, desviación radial, desviación cubital, pronación y supinación. Se midió además la fuerza de empuñadura en ambas manos con un dinamómetro tipo Jamar®. Para la valoración del dolor se utilizó una escala visual analógica recta, continua, no graduada, que permitió cuantificar de 1 a 10 la estimación efectuada por el paciente. Postoperatoriamente, los pacientes fueron revisados a las 6 semanas de la intervención y después cada 2 semanas hasta que se obtuvo la consolidación. El seguimiento se prolongó hasta su reincorporación laboral. Posteriormente se ha citado a todos los pacientes para completar un protocolo, en el que hemos valorado de forma similar al estudio preoperatorio los parámetros de dolor, fuerza y movilidad en ambas muñecas. Se ha efectuado una evaluación del grado de satisfacción del paciente mediante una escala visual analógica, cuantificando de 1 a 10 la estimación ofrecida.
Técnica quirúrgica
La técnica de extracción del injerto de la cara volar del radio es particularmente delicada. Se realizó el abordaje palmar convencional del escafoides, ampliado proximalmente. La arteria carpiana palmar discurre transversalmente por debajo de la aponeurosis distal del pronador cuadrado. A veces puede localizarse su origen en la arteria radial como referencia (fig. 1), pero no es aconsejable proseguir su disección, pues es más seguro utilizar una bandeleta de 1 cm. de la aponeurosis distal del pronador cuadrado. Con escoplos finos se delimitó la zona donante del injerto, en la superficie volar más distal y cubital del radio, aproximadamente con 1 x 1 cm de superficie. Tras la extracción del injerto, se disecó retrógradamente el pedículo de forma subperióstica, hasta llegar a la arteria radial. En este momento se comprobó la adecuada vascularización del injerto aflojando el manguito de isquemia. El injerto se insertó en el lecho preparado en la cara anterior del escafoides, pudiendo fijarse con agujas o un tornillo.
Figura 1. La arteria carpiana palmar, rama de la arteria radial, señalada por la flecha.
La técnica quirúrgica de extracción del IOV a partir de la primera arteria septal del dorso del radio resulta menos complicada que la anterior. Se utilizó un abordaje dorso-radial a la muñeca, con la incisión paralela al trayecto del EPL. Se localizó la primera arteria septal entre el primer y segundo compartimiento extensor (fig. 2). Esta arteria tiene su origen proximal en la arteria radial y, tras su trayecto septal, vuelve a anastomosarse distalmente con ella. El injerto óseo se nutre mediante flujo retrógrado tras la desconexión proximal; para su extracción se abrió el primer y segundo compartimiento y se talló un injerto de 1,5 x 1 cm, manteniéndose a 1 cm de la interlínea articular. El pedículo se disecó hasta la arteria radial para obtener la mayor longitud posible. Como ya se ha mencionado anteriormente, se aflojó el manguito de isquemia para comprobar el correcto sangrado del injerto. Dependiendo de las características de la pseudoartrosis del escafoides, se insertó el injerto en un lecho tallado longitudinal o transversalmente. En los casos que presentaban necrosis del polo proximal, éste se cureteó cuidadosamente hasta dejar únicamente hueso cortical. El injerto vascularizado se modeló hasta conseguir que rellenara adecuadamente el fragmento proximal. La fijación interna se puede realizar con agujas o con un tornillo. Nosotros hemos utilizado hasta ahora únicamente agujas en el IOV dorsal.
Figura 2. La primera arteria septal del dorso aparece en el centro de la zona donante de injerto, señalada por la flecha.
En ambas técnicas se inmovilizó al paciente con un yeso completo de escafoides las primeras seis semanas. Pasado este período se extrajeron las agujas y se efectuaron controles radiológicos cada dos semanas, manteniendo inmovilizada la muñeca con una férula hasta que se observaron signos sugestivos de consolidación.
RESULTADOS
La consolidación de la pseudoartrosis se obtuvo en los 10 casos, al cabo de 11 semanas (mínimo: 7 y máximo: 13 semanas), (fig. 3). En los 2 casos con necrosis del polo proximal, el período de consolidación fue de 10 y 12 semanas, respectivamente (fig. 4).
Figura 3. A: Pseudoartrosis de escafoides del tercio medio. B: Aspecto postoperatorio del IOV encastrado longitudinalmente sin fijación interna. C: Consolidación del escafoides.
Figura 4. A: Pseudoartrosis de escafoides con necrosis avascular del polo proximal. B: Aspecto postoperatorio. En este caso se ha utilizado una aguja de Kirschner para fijar el injerto. C: Consolidación del escafoides. Se puede apreciar la reconstrucción satisfactoria de la zona donante.
El parámetro dolor, fue valorado preoperatoriamente, como un valor medio de 6,7 (4,4-8,7), descendiendo post-operatoriamente a 1,5 (0,5-7). Cuatro pacientes refirieron encontrarse libres de dolor en la última revisión. Cinco pacientes presentaban molestias de poca intensidad, compatibles con una actividad normal. Un paciente no experimentó una mejoría significativa respecto a la situación previa. La movilidad de la muñeca intervenida, respecto a la contralateral sana, pasó del 76 al 83% de media (69-94%). La prono-supinación se mantuvo en rangos normales en todos los pacientes, siendo la desviación radial la más limitada comparativamente. La fuerza fue el parámetro menos modificado en la última revisión efectuada, pasando del 74 al 76% de media (66-86%) respecto a la muñeca sana.
Todos los pacientes, salvo uno, se han incorporado a su trabajo previo al cabo de 6 meses (mínimo: 4 y máximo: 8 meses). El grado de satisfacción expresado por el paciente en la última revisión, ha sido elevado, con una valoración media de 9,1 (mínimo 7,3 y máximo 10).
Como complicaciones, en 2 pacientes se retiraron las agujas de Kirschner antes de lo previsto por presentar aflojamiento y molestias. Uno de los pacientes que presentaba una pseudoartrosis en estadio II-B, con signos incipientes de artrosis a nivel de la estiloides, precisó posteriormente una estiloidectomía, si bien nuestro criterio en la actualidad sería haberla realizado en el mismo acto quirúrgico.
DISCUSIÓN
La experiencia clínica actual con IOV en el tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides es escasa. Existen todavía pocas series publicadas, aunque es previsible una mayor utilización dado el gran interés que este tipo de técnica está despertando. Diversos estudios anatómicos apoyan la fiabilidad vascular que ofrece cada zona dadora de injerto14,25,26. Kuhlmann et al14, comprobaron en 79 muñecas de cadáver la presencia constante del arco carpiano palmar, siendo la rama radial que se utiliza en el IOV volar la predominante en el 98% de los casos. Sheetz et al26 sobre 41 disecciones de cadáver, constataron la presencia de la primera arteria septal en el 94% de las muñecas estudiadas. En el caso de estar ausente esta arteria, puede efectuarse un IOV dorsal con la segunda arteria septal, presente en el 100% de disecciones.
Por lo general, los IOV se han venido recomendando como técnica de rescate cuando han fallado los métodos convencionales o en los casos con necrosis del polo proximal15,22,27,28. En nuestra serie, a pesar de que ninguno de los pacientes había sido intervenido previamente, hemos indicado un IOV de entrada. Dados los resultados obtenidos, consideramos que está justificado este criterio. Si bien la ejecución de un IOV ofrece una mayor complejidad técnica, ésta se vería compensada por una mayor garantía de conseguir la consolidación.
En términos de porcentaje y rapidez de consolidación, los 2 tipos de IOV que hemos utilizado en nuestra serie muestran mejores resultados que las técnicas convencionales. Mathoulin y Haerle15 en 1998, utilizando un IOV volar sobre 17 casos en estadío II de Alnot, obtuvieron la consolidación en todos sus pacientes, por término medio al cabo de 60 días. Con el IOV dorsal, Bishop17 en 1997, obtiene resultados similares en 15 pacientes, con un período medio de consolidación de 11 semanas. Malizos et al28 también utilizando un IOV dorsal en 22 pacientes, consiguieron la consolidación de todos los casos entre las 6 y las 12 semanas. La casuística más extensa que conocemos con el IOV dorsal es la Zaidenberg19 que cuenta con 60 casos. Obtiene la consolidación en un promedio de 8 semanas19.
Nuestra serie tiene un período medio de consolidación similar a los anteriormente citados, aunque este dato ofrece algunas dificultades de comparación ya que la determinación de cuándo se da por consolidado un escafoides es tema de controversia. Nosotros hemos seguido el criterio extendido de observar radiológicamente continuidad trabecular a través del foco de pseudoartrosis28.
La zona donante de injerto no ha causado ningún tipo de complicación, habiéndose comprobado en los controles radiológicos sucesivos un progresivo relleno de hueso. Hemos observado dificultad en la recuperación de la movilidad, que consideramos que guarda relación con el mayor abordaje que han requerido los IOV y con el período de inmovilización, mayor del esperado inicialmente.
Por otra parte, actualmente no se considera que el único objetivo del tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides sea la consolidación, haciéndose necesaria su reconstrucción tridimensional29. Del mismo modo que es bien conocida la evolución natural de estos casos hacia una muñeca SNAC (scaphoid non-union advanced collapse) cuando no se practica tratamiento alguno30, se está introduciendo cada vez más el concepto denominado muñeca SMAC (scaphoid malunion advanced collapse)31, fruto de una consolidación del escafoides en posición viciosa. Efectivamente, se ha observado que un escafoides consolidado en flexión, pronación e inclinación cubital conduce también a una artrosis secundaria de la muñeca.
En este aspecto de lograr una reconstrucción anatómica, los IOV ofrecen algunas limitaciones. El tamaño del injerto extraído puede ser insuficiente y su manipulación a la hora de ser tallado es delicada, corriéndose el peligro de lesionar la vascularización. Para lograr dicha reconstrucción anatómica, el injerto vascularizado más idóneo es el que proporciona la arteria carpiana palmar, ya que las deformidades secundarias que presentan las pseudoartrosis del escafoides son habitualmente corregidas mediante injertos córtico-esponjosos trapezoidales insertados en su cara palmar. El injerto vascularizado por la primera arteria septal del dorso, aunque se ha descrito su inserción de forma que pueda corregir las mencionadas deformidades17,28, pensamos que difícilmente puede conseguirlo sin lesionar el pedículo vascular. En nuestra serie, hemos tratado 3 casos en estadío II-B de Alnot. Uno de ellos fue tratado con un IOV volar, tallado en cuña, que corrigió la angulación del escafoides y el DISI. Los otros 2 casos se trataron con un IOV dorsal. De éstos 2, en uno se corrigió parcialmente la deformidad con dificultad y en el otro caso, que presentaba una necrosis, se prestó mayor atención al relleno del polo proximal, sin intentar corregir la deformidad.
La localización de la pseudoartrosis no fue inicialmente un criterio de exclusión de nuestra serie, que pretendía explorar de forma prospectiva las posibilidades de los IOV. Por este motivo se ha empleado un IOV dorsal en dos casos de pseudoartrosis del tercio distal. Aunque es técnicamente factible, no consideramos actualmente indicado recurrir a un IOV para estos casos. Nuestro criterio actual es la utilización del IOV dorsal para el tercio medio y proximal, sin deformidad acusada y especialmente si existe necrosis.
Quizá la mejor aportación de los IOV en el tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides se aprecia en aquellos casos que presentan necrosis del polo proximal, hasta ahora difícilmente solucionables con las técnicas convencionales. Los IOV están ofreciendo buenos resultados en este particular grupo de pseudoartrosis. Bishop17, y Malizos et al28, comunicaron la consolidación de todos sus casos con necrosis utilizando el IOV dorsal. Boyer et al6 consiguieron un 60% de casos consolidados utilizando el mismo IOV.
CONCLUSION
Los IOV son una alternativa más en el tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides, que ofrece índices de consolidación superiores a los obtenidos con técnicas convencionales. Estarían indicados preferentemente en pseudoartrosis sin deformidades secundarias. En el caso de pseudoartrosis con necrosis del polo proximal, el injerto vascularizado por la primera arteria septal del dorso sería el tratamiento de elección.
