La eficacia de los equipos consultores en geriatría o equipos de valoración geriátrica (EVG), ha sido estudiada en las últimas décadas1-4. Si bien han demostrado beneficios para el paciente y el sistema asistencial, su máxima eficacia y efectividad va unida a la posibilidad de acceso precoz y asistencia directa al paciente geriátrico durante la hospitalización5.
El objetivo de este trabajo es mostrar la evolución natural de la actividad durante los tres primeros años de un EVG, dentro del servicio de traumatología en un hospital general universitario, así como estudiar las diferencias en el curso de la hospitalización en función de la posibilidad del geriatra de manejar directamente los problemas clínicos de los pacientes ancianos ingresados por problemas traumatológicos.
MATERIAL Y MÉTODO
El EVG estuvo localizado en un hospital con 1.300 camas funcionales, de las cuales aproximadamente 170 pertenecen al servicio de traumatología. En el área sanitaria del hospital cuenta con 700.000 habitantes y existían otros dos hospitales con servicios de geriatría con unidades de rehabilitación geriátrica y otros dos hospitales con unidades de larga estancia, sin servicios de geriatría. El EVG, al igual que el resto de los servicios del hospital, podían proponer pacientes para ser trasladados a dichos hospitales.
El EVG fue creado en diciembre de 1994 compuesto por un médico especialista en geriatría, una enfermera y una trabajadora social. El segundo año se incorporó otra enfermera y otro especialista en geriatría. El EVG carecía de camas propias, desplazándose sus miembros a los diferentes servicios médicos y quirúrgicos del hospital por los que es consultado para evaluar a pacientes mayores de 65 años. El tipo de interconsulta solicitado podía ser: a) tipo 1, si el médico responsable del paciente solicitaba al EVG el traslado del paciente a otro centro o la valoración geriátrica del paciente. El geriatra daba por escrito las recomendaciones que creía que eran necesarias durante la hospitalización, así como la derivación más adecuada al alta hospitalaria; la intervención era sólo puntual, y b) tipo 2, si el médico responsable del paciente solicitaba el seguimiento clínico, valoración y colaboración en el tratamiento por parte del especialista de geriatría. En estos casos, el geriatra visitaba diariamente al paciente y se ocupaba del control médico de sus enfermedades previas, de la prevención, detección y tratamiento de las complicaciones que pudieran surgir durante la hospitalización, la estabilización pre y posquirúrgica (dependiendo de cuando se solicitó la interconsulta). En el mantenimiento del grado funcional y autocuidado, el fomento del uso de la rehabilitación intrahospitalaria y la planificación precoz del alta conjuntamente con traumatología. El geriatra también proponía la derivación al alta hospitalaria que creía más adecuada; la intervención era más precoz, prolongada y existía responsabilidad compartida en el manejo intrahospitalario del paciente.
En este artículo se presentan los resultados de la actividad correspondiente a los tres primeros años de funcionamiento del EVG, desde el 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1997. De cada paciente existía una ficha informatizada que recogía sus datos personales, diagnósticos, resultados de la valoración geriátrica, curso hospitalario y derivación al alta. En cada caso se realizó una valoración médica (procesos patológicos, fármacos, síndromes geriátricos, etc.); una valoración funcional (situación previa al ingreso y actual) mediante la versión española del Índice de Barthel6,7 (IB), que mide diez actividades básicas de la vida diaria, la puntuación de máxima independencia es de 100; c) una valoración cognitiva, mediante la versión española del cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer8,9 (orientación, memoria y cálculo, mediante diez preguntas, contando los errores) y la Escala de Incapacidad Mental de la Cruz Roja10 (EMCR) (evalúa de 0 a 5, de normalidad a vida vegetativa con o sin agresividad respectivamente) que incluye la posibilidad de valorar el estado mental previo y actual de los pacientes, mediante una entrevista con el paciente o el cuidador principal y, por último d) una valoración social mediante la Escala Social de Gijón modificada11 (situación familiar, condiciones de la vivienda, relaciones y contactos sociales del paciente, apoyos de la red social y situación económica).
Las derivaciones tras el alta pudieron realizarse a diferentes lugares: al domicilio particular previo, a residencias de ancianos, a otros hospitales (unidades de media estancia o rehabilitación y unidades de larga estancia) a control por otros servicios del hospital. Los pacientes a «control por otros servicios» no fueron seguidos hasta el alta por el EVG por diversas razones.
Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS/PC. Se realizó análisis descriptivo bivariante mediante las pruebas «Chi» cuadrado, «U» de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. La prueba de correlación de Pearson se empleó para estudiar la asociación entre variables cuantitativas. Se empleó la regresión lineal múltiple para investigar las variables predictivas independientes asociadas con la estancia hospitalaria en los casos de pacientes seguidos por el EVG hasta el alta (se incluyeron en el análisis las variables numéricas del estudio). Se consideraron estadísticamente significativos valores de p en menores de 0,05.
RESULTADOS
Desde el 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1997 el EVG fue consultado por 2.657 pacientes. Procedían de traumatología 1.029 pacientes (38,7%), los cuales tenían una media de edad de 82,5 años, 154 vivían en residencia (15%) y el resto en su domicilio.
Los datos de la evolución interanual de las consultas se muestran en la Tabla 1. Durante el primer año casi las tres cuartas partes de las consultas fueron para el traslado de los pacientes y una cuarta parte para el seguimiento clínico, consultando por pacientes que llevaban una media de 16 días de estancia en el hospital. Progresivamente las proporciones se fueron invirtiendo y el tiempo desde el ingreso a la consulta se redujo en más del 50%. Las características previas de las pacientes no variaron con los años. Las derivaciones se muestran también en la Tabla 1.
En función del tipo de consulta que recibía el EVG, puede verse (Tabla 2) cómo los pacientes seguidos clínicamente por geriatría durante la hospitalización fueron de mayor edad, estaban funcionalmente más incapacitados y, sin embargo, tuvieron una estancia media casi 8 días menor. El riesgo social de los pacientes que estaban en domicilio fue similar en ambos grupos. El seguimiento clínico por parte del EVG permitió liberar 4.922 estancias. La Tabla 2 también muestra las derivaciones al alta hospitalaria, según el tipo de consulta solicitada al EVG.
Se calculó el coeficiente de correlación del número de días de estancia hospitalaria de los pacientes con el resto de las variables numéricas (edad, IB, EMCR y días de ingreso a la valoración), encontrando un coeficiente de 0,7043 (p < 0,01) entre dicha estancia y el tiempo desde el ingreso a la valoración geriátrica (Tabla 3).
Las variables que se demostraron predictorias de la estancia hospitalaria aparecen en la Tabla 4. Destacó, nuevamente, la influencia de la precocidad de la valoración geriátrica en la reducción de la estancia hospitalaria. La ecuación de regresión obtenida para la estancia hospitalaria, se aplicó a los datos de los pacientes consultados y seguidos en traumatología hasta el alta hospitalaria durante 1998, con un error de estimación de tan sólo el 10% (estancia estimada de 20,6 días y estancia real de los pacientes de 18,7 días).
DISCUSION
En este trabajo se presenta la experiencia durante los primeros años de la introducción de un equipo consultor de geriatría en el servicio de traumatología de un hospital universitario. A medida que la actividad del EVG fue implantándose en el hospital y los médicos del servicio de traumatología fueron conociendo el trabajo y los resultados de la unidad geriátrica, el perfil de las consultas solicitadas fue cambiando. Se pasó de un 7,6% de las consultas solicitando traslados de ancianos fuera del hospital a 23% dos años después, aumentando por el contrario del 24% al 77% las consultas donde el EVG trabajó para tres objetivos de la geriatría: mejorar el diagnóstico y control de los problemas médicos del anciano, evitar su deterioro durante la hospitalización, potenciar el máximo nivel de recuperación funcional y facilitar su vuelta al entorno habitual.
A pesar de que los pacientes seguidos clínicamente por el servicio de geriatría son casi dos años mayores de media, tienen ocho días menos de estancia, sin aumentar la necesidad de cuidados institucionales tras el alta del proceso agudo. La duración de la estancia se asocia inversamente con la demora en la interconsulta a geriatría: la estancia media de los pacientes es significativamente menor en los que se solicitó antes y, de hecho, el número de días desde el ingreso hasta la valoración geriátrica fue la variable predictora más fuerte de la duración de la estancia hospitalaria. En el año 1995 la estancia media global del departamento de traumatología estudiado fue de 14,9 días y en 1997 de 13,6 (disminuyó un 8%), mientras que en los pacientes seguidos por el equipo consultor geriátrico, tal disminución durante el mismo período fue de un 26%. En el período estudiado no han existido otras modificaciones relevantes en la actividad hospitalaria que sugieran una influencia en este resultado.
Además de contribuir a racionalizar el uso de las camas de traumatología, todo ello supone un beneficio para el paciente; por un lado recibe una asistencia más especializada y, por otro, disminuyen los riesgos y complicaciones asociados a la estancia hospitalaria. En otros trabajos ya se ha puesto de manifiesto esta aportación del servicio de geriatría al sistema sanitario y al paciente5,12 (ejecución de diagnósticos y tratamientos, responsabilidad de la situación clínica, aplicación directa de cuidados).
El estudio de la adecuación de las estancias en servicios de traumatología es un problema de actualidad13. Los factores que influyen en la duración de la estancia hospitalaria de pacientes ancianos ingresados en traumatología, se han analizado recientemente por Kennie14, quien los clasifica en «factores intrínsecos», poco modificables, como la edad, el tipo de fractura, la gravedad del paciente y sus patologías, y «factores clínicos» o asistencia perioperatoria, sobre la que se puede influir mejorando los resultados en un menor plazo de tiempo y que a su vez consisten en la precocidad e intensidad de la rehabilitación, atención geriátrica complementaria en el manejo de problemas médicos y disponibilidad de recursos sanitarios y sociales para después del alta. El paciente anciano con fractura de cadera es de elevada edad, padece varias enfermedades y frecuentes complicaciones médicas, asociándose estas últimas a estancias hospitalarias más prolongadas15.
Los ancianos de avanzada edad con fractura de cadera reúnen sin duda criterios de «pacientes geriátricos». La simbiosis traumatología-geriatría («ortogeriatría») ha sido estudiada inicialmente en la fase posterior al proceso agudo traumatológico16,17 (fase de rehabilitación) y recientemente también durante la fase aguda, encontrándose durante esta última, en el grupo de seguimiento geriátrico18-23, una menor mortalidad, reducciones de la estancia media hospitalaria en los pacientes consultados de entre el 15 y el 35%19,20,23-28, mejoría funcional de los pacientes en el momento del alta12,23,28 y un mayor número de pacientes intervenidos quirúrgicamente12,19.
La experiencia de nuestro equipo, compartida por otros EVG existentes en hospitales de nuestro entorno, ponen de manifiesto el beneficio de la colaboración entre ambas especialidades en el cuidado agudo de ancianos ingresados en traumatología. Colaboración que beneficia tanto a los ancianos hospitalizados como al sistema sanitario, por lo que sería beneficioso la implantación de este tipo de unidades en los hospitales que no disponen de ellas.
