La degeneración de los discos intervertebrales es un proceso ligado a la edad y no siempre sintomático1. La prevalencia de cambios radiológicos degenerativos en la columna lumbar de la población adulta asintomática es muy elevada. Hasta un 30% de la población asintomática mayor de 20 años y hasta un 57% de los mayores de 60 años tendrán signos de degeneración discal en la resonancia magnética (RM) de la columna lumbar1.
La discografía, a pesar de sus limitaciones, es la única exploración que ayuda a diferenciar el espacio discal degenerado sintomático del asintomático2. Identifica el disco sintomático y se considera positiva cuando la inyección de contraste en el espacio discal desencadena el dolor típico y concordante con la sintomatología del paciente3-7. La fiabilidad de la discografía es elevada7, aunque se ha demostrado que varía en función de la personalidad y perfil psiquiátrico del paciente explorado7,8 (Fig.1). Carragee et al encontraron una elevada tasa de falsos positivos en pacientes con alteraciones psicosomáticas y en aquellos con dolor crónico no lumbar8.
Figura 1. Discografía de los niveles L3-L4 y L4-L5.
La selección preoperatoria, de los pacientes y de los discos sintomáticos, mediante discografía, mejora significativamente los resultados clínicos de las artrodesis lumbares9. Colhoun et al, en un estudio prospectivo sobre 195 pacientes, intervenidos por dolor lumbar crónico obtuvieron, tras un período medio de seguimiento de 3,6 años, un 89% de resultados postoperatorios satisfactorios en los 137 pacientes con discografía preoperatoria positiva, frente a un 52% de resultados satisfactorios en los pacientes con discografía negativa9.
La discografía es, sin embargo, una exploración invasiva y dolorosa, no exenta de complicaciones.10,11 Entre ellas se han citado la alergia al contraste, la lesión neurológica y la discitis. Fraser et al, en un estudio sobre 432 pacientes, encontraron una tasa de discitis del 2,3% por paciente y del 1,3% por disco explorado, sin utilizar profilaxis antibiótica10.
Se ha sugerido que determinados signos de la RM identifican fiablemente los discos degenerados sintomáticos, haciendo innecesario realizar una discografía. La presencia de una zona de alta intensidad en el annulus posterior del disco degenerado en las secuencias T2 y los cambios de señal en la esponjosa subcondral adyacente a los discos degenerados son los signos de RM más relacionados con una discografía positiva12,13. La disminución de la señal en T2 y la alteración de la morfología discal también se han asociado con la presencia de un espacio discal degenerado sintomático5,14.
Sin embargo, los trabajos publicados hasta la fecha son contradictorios y el valor predictivo de alguno de los signos más característicos varía en función de los autores. El objetivo de este estudio es correlacionar los hallazgos de la RM con los de la discografía para determinar el valor predictivo de distintos signos de la RM en la identificación del espacio discal lumbar degenerado, sintomático.
MATERIAL Y MÉTODO
Se han evaluado 61 discos en 37 pacientes con dolor lumbar crónico de más de 6 meses de evolución, diagnosticados de enfermedad discal degenerativa y tributarios todos ellos de cirugía. La edad media de los pacientes fue 56 años (mínimo: 29 y máximo: 80 años), veintiseis eran varones y once mujeres.
Los discos explorados fueron: el nivel L3-L4 en 11 ocasiones, el nivel L4-L5 en 31 ocasiones y el L5-S1 en 19 ocasiones. En 4 pacientes se evaluaron tres discos, en 16 pacientes, dos discos y 17 pacientes un solo disco.
Un mismo neurorradiólogo (A.R.), evaluó de forma ciega todas las RM previas a la discografía. Los parámetros valorados en la RM fueron: la señal del disco en T2, la altura discal, los cambios de señal en la esponjosa subcondral, la presencia de una señal de alta intensidad en el annulus posterior y la morfología discal. La señal del disco en T2 se consideró: a) tipo I o normal; b) tipo II o hipointensa con hendidura nuclear, y c) tipo III o hipointensa sin hendidura nuclear. La altura discal se clasificó en tres grados: a) altura normal, b) pinzamiento ligero cuando la pérdida de altura fue menor del 50%, y c) pinzamiento evidente o degeneración masiva cuando fue mayor del 50%.
Para los cambios de señal en la esponjosa subcondral adyacente al disco degenerado se utilizó la clasificación propuesta por Modic: a) tipo I cuando la señal de la esponjosa subcondral es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2; b) tipo II cuando es hiperintensa en T1 y en T2, y c) tipo III cuando es hipointensa en T1 y en T2.13
La morfología discal fue clasificada en 4 categorías de acuerdo con el concepto DEBIT (Disc Extension Beyond Interspace)15: a) disco normal cuando no tiene extensión posterior; b) abombamiento cuando existe una extensión posterior simétrica y circunferencial que va más allá de los platillos vertebrales; c) protusión cuando la RM muestra una extensión focal y asimétrica del disco dentro del canal medular, con base más ancha que cualquier otra dimensión; d) extrusión cuando la extensión del disco en el interior del canal es focal y asimétrica y además la base de implantación es más estrecha que el diámetro.15
Todas las discografías fueron realizadas por dos cirujanos de la unidad de raquis, utilizando la técnica descrita por Aprill, bajo control de escopia12,16. El volumen medio de contraste inyectado fue de 2,75 cc por disco (mínimo 0 y máximo 7). El dolor se evaluó antes y durante la inyección de contraste, utilizando una escala visual analógica (VAS) puntuable de 0 a 10. El dolor desencadenado por la discografía se clasificó en 3 categorías: a) no dolor; b) dolor concordante o típico y c) dolor atípico ó diferente. Se consideró dolor concordante al dolor lumbar desencadenado por la discografía con mismas características que el experimentado habitualmente por el paciente. La discografía fue positiva cuando desencadenó dolor concordante, típico y negativa cuando desencadenó dolor atípico o no se acompañó de dolor.
Para evaluar la correlación entre la RM y la discografía positiva se calculó la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo de cada uno de los signos estudiados en la RM1,3.
RESULTADOS
Antes de realizar la discografía la intensidad media del dolor lumbar, medida en la escala visual analógica, fue de 3,96 (mínimo 0 y máximo 8). Durante la discografía la intensidad media del dolor fue de 4,54 (mínimo 0 y máximo 10).
En 38 discos (62%) la discografía fue positiva y en 23 (3,8%) negativa; de éstos, en 20 (33%) no desencadenó dolor y en 3 (5%) generó un dolor no concordante.
De los 61 discos explorados, 35 (57%) presentaron una altura discal normal, 17 (27%) una pérdida de altura ligera y 9 (15%) una pérdida de altura evidente. La pérdida de altura discal evidente se mostró como una señal muy específica (100%), con un VPP del 100%, mostrándose la discografía positiva en los 9 casos en los que se encontró esta señal. Sin embargo, de los 38 casos en los que la discografía fue positiva 14 (37%) tenían una pérdida de altura ligera y 15 (39%) tenían una altura discal normal. Todo esto supuso una sensibilidad baja (23,6%), para la pérdida de altura discal evidente (Tabla 1).
Cuarenta y cinco discos (74%) no presentaban cambios de señal en la esponjosa subcondral adyacente al disco degenerado, 5 (8%) presentaban cambios de tipo I y 11 (18%) cambios de tipo II. No se encontraron discos con cambios de señal de tipo III. La presencia de cambios de señal tipos I o II de Modic en la esponjosa subcondral tuvo una especificidad del 91%. De los 16 discos con cambios tipos I o II de Modic, 14 tenían una discografía positiva; sin embargo, de los 38 discos con discografía positiva 24 no presentaban cambios en la esponjosa subcondral. Esto supuso una sensibilidad del 36,8% y un valor predictivo positivo del 87,5% (Tabla 2).
En 4 discos (6,6%) la señal en secuencia T2 fue normal, en 22 discos (36%) la señal fue hipointensa con hendidura nuclear y en 35 discos (57,4%) la señal fue hipointensa sin hendidura. La disminución de la señal del disco en T2 fue el signo radiológico con mayor sensibilidad (71%). De los 38 discos con discografía positiva, 27 eran hipointensos sin hendidura en T2. Sin embargo, de los 35 hipointensos sin hendidura, 8 tenían una discografía negativa, lo que arrojaba una especificidad del 65% y un valor predictivo positivo del 77% (Tabla 3).
Once discos (18%) presentaron una morfología discal normal, 21 (34%) tenían abombamiento, 20 (33%) protusión y 9 (15%) extrusión. La presencia de extrusión mostró una sensibilidad del 18,4% pero una especificidad del 91% con un VPP del 78% (Tabla 4) (Fig. 2).
Figura 2. Extrusión discal L5-S1.
Al valorar las zonas de alta intensidad, los resultados variaron en función de la definición utilizada. Cuando se emplearon los criterios de Stadnik17 en los que todo aumento de señal en el annulus posterior en T2 es considerado zona de alta intensidad, la especificidad fue del 52% y la sensibilidad del 38% con un VPP del 59%. Sin embargo, al utilizar los criterios más restrictivos de Aprill y Schellhas12,18, que no incluyen las señales laterales ni posterolaterales, la sensibilidad fue del 15%, la especificidad del 79% y el valor predictivo positivo del 71% (Tabla 5) (Fig. 3).
Figura 3. Zona de alta intensidad en el annulus posterior.
DISCUSIÓN
Entre los 20 y 39 años de edad, un 21% de la población asintomática tiene alguna hernia discal lumbar, un 1% tiene estenosis de canal lumbar y hasta un 34% presenta signos de degeneración discal lumbar1. Estas cifras aumentan significativamente con la edad. A partir de los 60 años, un 36% de la población asintomática tendrá alguna hernia discal, un 21% estenosis de canal y un 93% signos de degeneración discal lumbar1. La elevada prevalencia de los cambios degenerativos discales en la RM lumbar de la población asintomática, unida a las características somatotópicas del dolor discogénico hacen muy difícil conocer, ante un paciente con dolor lumbar crónico, cuál es la causa de su dolor1,3,4.
En 1988 el comité de expertos de la North American Spine Society concluyó que, en la actualidad, la discografía es el único método diagnóstico capaz de distinguir los discos degenerados dolorosos de los asintomáticos2. La discografía identifica el disco doloroso reproduciendo el dolor típico que habitualmente presenta el paciente, al inyectar contraste en el interior del disco19,20. Se trata de una exploración invasiva y dolorosa, no exenta de complicaciones10,11. En los últimos años algunos estudios han sugerido que determinados signos de la RM lumbar identifican de forma fiable los discos sintomáticos, haciendo innecesario el estudio discográfico12,13,18,21-23. Entre estos signos se incluyen la presencia de zonas de alta intensidad en el annulus posterior del disco degenerado, los cambios de señal en la esponjosa subcondral descritos por Modic y la pérdida importante de altura discal5,12,18.
Las zonas de alta intensidad en T2, corresponderían a material mucoide de origen nuclear asociado a tejido de granulación y nuevos vasos sanguíneos atrapados entre las fibras más externas del annulus y el ligamento longitudinal posterior12. Aprill et al evaluaron a 500 pacientes y hallaron que la presencia de zonas de alta intensidad en el annulus posterior se correlaciona significativamente con la disrupción del annulus y con una discografía positiva. En su estudio este signo se mostró como un predictor fiable para identificar los discos degenerados sintomáticos, presentando una especificidad del 89%, una sensibilidad del 71% y un valor predictivo positivo del 86%12. Estos datos fueron corroborados posteriormente por Schellhas et al, que evaluaron 100 discos lumbares con zonas de alta intensidad en el annulus posterior de los que 87 generaron dolor concordante y mostraron una rotura del annulus posterior18. Sin embargo, otros trabajos y nuestros propios resultados cuestionan la fiabilidad de las zonas de alta intensidad en la identificación de los espacios discales sintomáticos5,22. Ito et al evaluaron 101 discos y hallaron para las zonas de alta intensidad un VPP del 60%, una especificidad del 89,7% y una sensibilidad del 52,2%5. Esta discrepancia puede ser mayor en función de la definición de zona de alta intensidad adoptada. Aprill sólo considera zona de alta intensidad las señales hiperintensas del annulus posterior en T2 localizadas en línea media12. Siguiendo esta definición nuestros resultados serían similares a los obtenidos por Ito et al (especificidad 79% y VPP 71%)5 aunque con una sensibilidad inferior (15%). Tomando la definición más amplia de Stadnik, que entiende como zona de alta intensidad cualquier señal hiperintensa del annulus posterior en T2, la especificidad de la imagen disminuye hasta el 53% y el VPP hasta el 59%17. Los hallazgos en población asintomática demuestran que la presencia de zonas de alta intensidad no siempre se asocia a dolor lumbar. Estudios recientes en población adulta han hallado una prevalencia muy elevada de las zonas de alta intensidad en individuos asintomáticos, que oscila entre un 24% si se adopta la definición restrictiva de Aprill y un 47% si se adopta la definición de Stadnik8,17. Carragee et al8, evaluando la presencia de zonas de alta intensidad en el annulus posterior en individuos sintomáticos y asintomáticos, encontró una prevalencia del 24% en población asintomática. Estos hallazgos apoyan sin duda los resultados de los trabajos que atribuyen menor especificidad y valor predictivo positivo a las zonas de alta intensidad en el annulus posterior.
Existe mayor unanimidad respecto al valor predictivo de los cambios de señal visualizados en la esponjosa subcondral adyacente a los discos degenerados. En 1988 Modic describió tres tipos de cambio de señal en la esponjosa subcondral. Los cambios de tipo I, en los que la señal de la esponjosa es hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2, corresponderían a la sustitución de la grasa habitual por tejido fibrovascular y edema. Los cambios de tipo II, con señal hiperintensa en secuencias T1 y T2, corresponderían a un incremento de la grasa habitual en la esponjosa subcondral. Los cambios tipo III, caracterizados por una señal hipointensa en la esponjosa subcondral en secuencias T1 y T2, corresponderían a la esclerosis del hueso subcondral13. No existen datos de prevalencia de los cambios descritos por Modic en población asintomática. Sin embargo, en casi todos los trabajos que evalúan el valor predictivo de los signos de RM se presentan como el signo radiológico más fiable para identificar los discos degenerados sintomáticos4,21,24. En nuestro estudio, como en el de Ito5, los cambios de Modic y la pérdida de altura discal evidente fueron los signos con mayor valor predictivo positivo. Al respecto, hay que señalar que en nuestros pacientes todos los discos con pérdida de altura evidente tenían cambios de Modic en la esponjosa subcondral. Ambos signos mostraron escasa sensibilidad diagnóstica con una elevada cantidad de falsos negativos. La presencia de estos signos radiológicos permitiría reconocer los discos sintomáticos, pero su ausencia no identificaría los asintomáticos.
La disminución de la señal discal en T2 traduce la deshidratación del disco intervertebral y determina la existencia de un proceso degenerativo a nivel discal. Es el hallazgo más común en población asintomático y por ello el signo con menor capacidad para identificar los discos sintomáticos3. Distintos estudios han relacionado las alteraciones en la morfología discal con la degeneración discal y la presencia de síntomas asociados14,15. Millete et al estudiaron la correlación entre la morfología discal visualizada en la RM y la discografía en 135 discos de 45 pacientes con dolor lumbar crónico. En sus conclusiones, el abombamiento discal simétrico y la protusión discal no identifican los discos sintomáticos mejor que la disminución de altura discal, disminución de la señal en T2 o la presencia de zonas de alta intensidad en el annulus posterior14. En nuestro estudio, el abombamiento discal simétrico y la protusión discal presentaron un escaso valor predictivo positivo. Estos resultados quedan respaldados por la elevada prevalencia de estos signos en la población asintomática3. Los estudios de Stadnik et al hallaron prevalencias del 81% y del 33% respectivamente17. No sucede lo mismo con la extrusión discal, cuyo VPP en la identificación del disco sintomático es del 78% y cuya prevalencia en población asintomática es nula17.
De nuestros resultados deducimos que los cambios de señal en la esponjosa subcondral adyacente al disco degenerado, descritos por Modic y la pérdida de altura discal evidente tienen mayor especificidad y VPP que las zonas de alta intensidad en el annulus posterior para diferenciar los discos lumbares degenerados sintomáticos de los asintomáticos. Por su escaso VPP y baja sensibilidad diagnóstica, las zonas de alta intensidad del annulus posterior no son un signo predictor fiable de dolor discal. A pesar de la elevada especificidad de algunos signos radiológicos, la escasa sensibilidad de la mayoría de ellos hace que en la actualidad la RM no pueda reemplazar a la discografía en la identificación de los discos lumbares degenerados sintomáticos.
