Las artroplastias de las grandes articulaciones de carga, como la cadera y rodilla, son un tratamiento quirúrgico que actualmente está ampliamente difundido, y la mayoría de autores concuerdan en que sus beneficios funcionales superan los riesgos clínicos de la intervención y el coste de la misma.
Se han descrito buenos resultados con ambas técnicas, pero la mayoría desde un punto de vista eminentemente clínico, basado en escalas de valoración y exploración objetiva1-3; pero actualmente se reconoce que en la valoración del resultado de una técnica ortopédica no sólo debe contemplarse el resultado funcional clínico sino también las expectativas del paciente y las variaciones en el estado de salud percibido por el mismo4-6, dado que no siempre ambas corren parejas7.
El objetivo de este trabajo fue analizar cuáles eran las condiciones físicas y de salud de los pacientes antes y después de una artroplastia de cadera y rodilla y con cuál de ellas percibieron una mayor mejoría en su calidad de vida.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo comparativo de pacientes consecutivamente tratados con artroplastia de cadera y rodilla, estratificado por el tipo de intervención. A fin de homogeneizar la muestra y evitar factores de sesgo se incluyeron sólo los casos con diagnóstico previo de artrosis, con afectación monoarticular, sin intervenciones previas, con edad mínima de 65 años y con estado general preoperatorio igual o menor al grado III de la clasificación ASA (Sociedad Americana de Anestesia). El seguimiento mínimo fue de 12 meses, excluyéndose los casos con complicaciones mecánicas graves, infecciosas o reintervenciones, para que no sesgara su percepción subjetiva. La selección de casos se estratificó para obtener igual tamaño en los 2 grupos.
En el grupo de artroplastias de cadera se seleccionaron 50 casos, todos con prótesis total no cementada modelo Meridian® (Howmedica) y en el grupo de rodilla otros 50 casos, todos con prótesis total no cementada, a excepción del componente rotuliano, modelo Duracon® (Howmedica). En ambos grupos se registraron los datos epidemiológicos; pre y postoperatoriamente se evaluó el estado funcional mediante las escalas de Harris modificada2 en las caderas y en las rodillas mediante las de Insall (función y marcha)3, por cirujanos distintos a los que realizaron las intervenciones. En ambos grupos, pre y postoperatoriamente, se evaluó el grado de calidad de vida percibida por el paciente mediante la cumplimentación por el mismo del cuestionario de salud SF-128, traducido al castellano, que consistía en 12 preguntas sobre actividades cotidianas, cada una valorada de 1 a 5 puntos, de mejor a peor (tabla 1).
Análisis estadístico
Para analizar la distribución de variables cualitativas se utilizó la prueba exacta de Fisher. Dadas las características de la muestra, para la comparación de medias se emplearon las pruebas no paramétricas de U de Mann-Whitney en muestras independientes y la de suma de rangos con signo de Wilcoxon en las pareadas. También se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. Se realizó un modelo de regresión lineal múltiple, considerando variable dependiente la diferencia de puntuación pre y postoperatoria de la calidad de vida obtenida con el cuestionario SF-12 y como independientes la edad, sexo, lado, grado de dolor y escalas funcionales preoperatorias. Se aceptó una significación estadística si p ¾ 0,05.
RESULTADOS
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 2) respecto a la edad, sexo o lado. El seguimiento postoperatorio medio del total de la muestra fue de 17,9 ± 7,4 meses (mínimo: 12 y máximo: 48 meses).
En el grupo de artroplastias de cadera, el cuestionario SF-12 presentó una validez estadísticamente significativa, al compararlo con la puntuación de la escala de Harris mediante la correlación de Spearman, tanto pre (r = 0,729; p = 0,001) como postoperatoriamente (r = 0,661; p = 0,001); siendo significativas las mejorías de calidad de vida de pre a postoperatorio tanto con el cuestionario SF-12 como con la escala de Harris (tabla 3). Funcionalmente, mediante escala de Harris, postoperatoriamente hubo 44 casos (88%) con resultado excelente o bueno (puntuación igual o mayor de 70), y con una diferencia promedio respecto al preoperatorio de 37,3 ± 13,7 puntos (mínimo: 13 y máximo: 70 puntos). Respecto al resultado postoperatorio del cuestionario SF-12 hubo 34 casos (68%) con menos de 24 puntos (excelente), con una diferencia promedio en relación al preoperatorio de 21,5 ± 9,5 puntos (mínimo: 38 y máximo: 4 puntos). En la valoración final subjetiva del paciente no parece haber influido el estado físico, ya que no se encontró correlación significativa entre la evaluación postoperatoria del SF-12 y la escala de Harris preoperatoria (r = 0,255; p = 0,074), y con el modelo de regresión lineal múltiple no se observó influencia significativa sobre la mejoría percibida con el SF-12 de ninguna de las variables preoperatorias analizadas.
En el grupo de artroplastias de rodilla, se observó la validez del cuestionario SF-12 al compararlo con la escala de Insall, preoperatoriamente respecto a la función de la rodilla (r = 0,505; p = 0,001) y la capacidad de marcha (r = 0,596; p = 0,001), así como postoperatoriamente (r = 0,514, p = 0,001, y r = 0,754, p = 0,001, respectivamente). Fueron significativas las mejorías de pre a postoperatorio tanto con la escala de Insall como con el cuestionario SF-12 (tabla 4). Respecto a la escala de Insall, para la valoración funcional de la rodilla hubo postoperatoriamente 48 casos (96%) con puntuación superior a 70 (excelentes y buenos) y con una diferencia promedio en relación al preoperatorio de 67,12 ± 13,2 puntos (mínimo: 24 y máximo: 88 puntos); respecto a la evaluación de capacidad de marcha hubo 45 casos (90%) con más de 70 puntos y una diferencia promedio de 46,4 ± 16,9 puntos (mínimo: 20 y máximo: 90 puntos). Mediante el cuestionario SF-12 postoperatorio hubo 44 casos (88%) con menos de 24 puntos (excelente) y una diferencia promedio de 29,6 ± 5,0 puntos (mínimo: 40 y máximo: 18 puntos). Se observó correlación significativa entre el cuestionario SF-12 final y la escala de Insall preoperatoria, tanto respecto a la función (r = 0,289; p = 0,041) como a la capacidad de marcha (r = 0,296; p = 0,037); pero con el modelo de regresión lineal múltiple no se apreció que las variables preoperatorias analizadas influyeran simultáneamente sobre la mejoría percibida con el cuestionario SF-12.
En el análisis inter-grupos se observó que en el de artroplastias de rodilla los pacientes referían una mayor incapacidad y peor estado de salud percibido preoperatoriamente que en los de cadera (p = 0,002); a pesar de lo cual, al cabo de al menos un año postoperatorio la calidad de vida percibida por los pacientes fue mejor en el grupo de artroplastias de rodilla (p = 0,001).
DISCUSION
La valoración de resultados tras artroplastias de cadera y rodilla ha llevado a unificar criterios, a efectos de hacer posible la comparación de series diferentes, mediante escalas de puntuación aplicadas por el cirujano4; pero cada vez son más los autores que consideran necesario valorar también el grado de satisfacción postoperatoria del paciente, respecto del estado de salud percibido, situación social y psíquica y calidad de vida proporcionada por la intervención4,6.
Para realizar esta última valoración se han diseñado diversos instrumentos9-12 generalmente cuestionarios a cumplimentar por el propio paciente, cuya precisión, sensibilidad y reproductibilidad parece ser satisfactoria, y a pesar de que intervienen una serie de factores subjetivos extraclínicos6,7, poseen una gran fiabilidad13; su correlación con la valoración mediante escalas por el cirujano ha sido comprobada por algunos autores14, aunque otros observaron sensibles diferencias7.
Uno de los cuestionarios de salud más utilizados es el llamado Formulario Corto (SF-36), que consta de 36 preguntas en inglés15,16, cuya efectividad tras traducción y adaptación a otros idiomas ha sido comprobada5, incluido el castellano17; de este cuestionario surgió una forma simplificada en 12 preguntas, el cuestionario SF-12, que ha mostrado su correlación con el SF-36 y se ha comprobado que es práctico, realizable, válido y con gran sensibilidad a los cambios clínicos a lo largo del tiempo8. Nosotros realizamos su traducción al castellano y adaptación de las preguntas a nuestro entorno, observando una correlación significativa respecto a las escalas de valoración funcional utilizadas, de Harris para la cadera y de Insall para la rodilla, lo que parece indicar que el cuestionario SF-12 en castellano posee una significativa validez.
Las artroplastias de cadera10,13,18 y de rodilla8,9 han demostrado ser técnicas eficaces para mejorar tanto el dolor y función de la articulación, como el estado de salud percibido por el paciente, habiéndolo comprobado en nuestro estudio, en el que con ambas técnicas se obtuvo una significativa mejoría postoperatoria tanto funcional como de la calidad de vida. Al igual que en nuestro estudio, otros autores19 encontraron que los pacientes con afectación de la rodilla referían preoperatoriamente una calidad de vida peor que los de cadera, pero observaron que al año postoperatorio esta calidad de vida percibida era similar con ambas técnicas, al contrario que en nuestro estudio donde los pacientes con afectación de rodilla referían haber obtenido una mejor calidad de vida que los de cadera.
Aunque algunos autores15 refieren que los pacientes con menor condición física preoperatoria parecen tener una menor mejoría postoperatoria tanto tras artroplastias de cadera como de rodilla y algo más acusada con esta última, en nuestra serie observamos que la condición preoperatoria en las artroplastias de cadera no influía significativamente sobre la calidad de vida final, al no encontrar correlación significativa entre la escala de Harris preoperatoria y el cuestionario SF-12 postoperatorio, pero sí en el grupo de artroplastias de rodilla donde la correlación era significativa; si bien con el modelo de regresión lineal múltiple no se evidenció que la mejoría en la calidad de vida percibida, tanto con artroplastias de cadera como de rodilla estuviera influenciada simultáneamente por los datos preoperatorios analizados, tales como edad, sexo, lado, dolor y función.
CONCLUSIONES
1. Las artroplastias de cadera y rodilla proporcionan en la artrosis una mejoría de la calidad de vida de los pacientes, la cual parece ser independiente de la edad, sexo, lado y estado funcional previo.
2. Los candidatos a artroplastia de rodilla perciben una mayor invalidez y peor calidad de vida preoperatoria que los de cadera, a pesar de lo cual los primeros parecen beneficiarse de una mayor mejoría de la calidad de vida que estos últimos.
