El reemplazo patelar en las artroplastias totales de rodilla (ATR) es un tema que ha suscitado y sigue suscitando controversia1-8. Las complicaciones postoperatorias relacionadas con este componente han sido objeto de numerosos estudios y han constituido, finalmente, la razón argüida por diversos autores para optar por no recambiar la patela en sus ATR, o por un recambio selectivo en función de determinados criterios. Para otros, sin embargo, el reemplazo patelar implica ventajas suficientes como para indicarlo de manera sistemática. En este trabajo, se pretende:
-- estudiar las reintervenciones debidas al componente patelar en una serie de ATR, así como las causas que lo motivaron, y
-- en base a estos puntos, discutir la indicación del recambio patelar en las ATR
MATERIAL Y MÉTODO
De entre las ATR colocadas en mayo de 1984 y junio de 1995, en nuestro servicio, por el mismo cirujano (FCI) o bajo su directa supervisión, 342 han sido seguidos durante un mínimo de 2 años. En siete de ellos no se llevó a cabo el reemplazo patelar por diversas causas. Los restantes 335 en los cuales el reemplazo sí se llevó a cabo constituyen la serie objeto de nuestro estudio.
Las 335 prótesis se colocaron en 295 pacientes, 185 mujeres y 110 hombres, con una edad media en el momento de la intervención de 67,3 años (mínimo: 51 y máximo: 83 años). Los diagnósticos pre-operatorios fueron: gonartrosis en 259 pacientes (87,8%; 287 ATR), artritis reumatoidea en 15 pacientes (5%; 26 ATR) y otros diagnósticos como artritis psoriásica, artrosis postraumática o osteonecrosis en los 21 pacientes restantes (7,1%; 23 ATR), siendo el seguimiento medio de 7,3 años (mínimo: 2 y máximo: 15 años).
Técnica quirúrgica
La técnica estándar empleada consistió en una incisión longitudinal media con artrotomía parapatelar medial. La osteotomía patelar se realizó a mano alzada mientras el ayudante sostenía la rótula evertida, traccionando el alerón rotuliano (fig. 1). La osteotomía de la rótula se realizó en estricto paralelismo al plano del suelo o de la osteotomía de los cóndilos femorales. Se intentó dejar un espesor de rótula uniforme de entre 12 y 15 mm. Tras la resección se comprobó el balance del mecanismo extensor con los componentes de prueba colocados: si se objetiva la tendencia a la subluxación o luxación de la rótula se procedía secuencialmente a la liberación del retináculo lateral y, si fuera necesario, a la plicatura interna del aparato extensor. Previamente a la colocación del componente definitivo se procedió a la denervación de la periferia rotuliana mediante electrocauterio y a la realización de perforaciones mediante una broca de 2 mm si el hueso expuesto mostró aspecto escleroso.
Figura 1 (A, B, C). Secuencia de la técnica «a mano alzada» utilizada sistemáticamente.
Los modelos de prótesis colocados fueron: LCS ("Low Contact Stress", New Jersey, De Puy) en 189 rodillas, 62 PCA ("Porous Coated Anatomic", Howmedica), 52 IB II (Insall Burstein, Zimmer), 31 MG (Miller-Galante y Zimmer I) y 9 pacientes a quien se colocaron otros modelos.
Se definió fracaso del componente patelar como la necesidad de reintervención por causas debidas exclusivamente a dicho componente. No se incluyeron, por tanto, en este grupo las reintervenciones realizadas por otras causas en las cuales, finalmente, se realizó algún gesto sobre el aparato extensor.
Los datos fueron recogidos retrospectivamente y sometidos posteriormente a análisis estadístico, tanto descriptivo como inferencial (tests de significación no paramétricos) usando el programa EPI INFO 6 (World Health Organization) versión 6.04 (enero 1997).
RESULTADOS
En el momento de cerrar el estudio se contabilizaron 7 fracasos del componente patelar lo cual supone el 2,08% de los casos de esta serie (tabla 1).
Las causas que obligaron a dichas reintervenciones fueron: 2 subluxaciones, 3 fracturas patelares, una disociación del implante y un caso de fibrosis peripatelar. El intervalo de tiempo transcurrido entre el implante primario y la reintervención fue de 2,3 años de promedio (mínimo: 0,8 y máximo: 3,9 años). Los gestos quirúrgicos realizados fueron: realineacion proximal en el caso de las subluxaciones, patelectomía en las fracturas y en el caso de la disociación del implante y exéresis del tejido fibroso en el caso de la fibrosis peripatelar. En este último caso, que no correspondía a un caso de resalte patelar o «clunk syndrome», se indicó la intervención tras una clínica sostenida de dolor anterior sin que ni en la exploración física ni radiológica se advirtiera ninguna anomalía en el componente patelar. El acto quirúrgico únicamente evidenció la existencia de un tejido fibroso que había proliferado alrededor de la bandeja metálica del componente patelar y con cuya exéresis desapareció la sintomatología. En cuanto al modelo protésico implicado hubo 3 reintervenciones sobre IB II (dos por fractura y una por subluxación), 2 sobre Miller Galante (una por fractura y una por disociación del implante), una sobre LCS por (fibrosis peripatelar) y una sobre PCA (por subluxación) (fig. 2). No se registró ningún caso de ruptura del aparato extensor, de aflojamiento protésico ni de necrosis avascular.
Figura 2. Foto quirúrgica del caso de disociación del componente patelar en una prótesis tipo Miller-Galante.
No se encontró ninguna relación estadísticamente significativa entre el índice de reintervenciones y factores como el diseño protésico (p = 0,15) o el diagnóstico de base (p = 0,64).
DISCUSION
El reemplazo patelar ha sido, a lo largo de la historia de las ATR, una fuente de polémica. Los primeros diseños protésicos, en los años 70 no contemplaban el reemplazo patelar; sin embargo, la alta incidencia de dolor anterior en estos pacientes5,9-11 favoreció la substitución protésica de la patela en todas las artroplastias, que dominó el panorama durante los años 80. Sin embargo, numerosos estudios, han atribuido al componente patelar un elevado índice de complicaciones postoperatorias y lo han señalado como primera causa de reintervención en las ATR. Los resultados obtenidos con la conservación de la patela respecto a los obtenidos con el reemplazo son comparables en diversos trabajos2,3; por ello, en la actualidad, existe gran número de defensores de llevar a cabo un reemplazo selectivo de la patela3,6,10-13 en función de determinados criterios, e incluso algunos partidarios de no reemplazarla nunca1.
Las complicaciones atribuidas a la patela son citadas repetidamente como la primera causa de reintervención de las ATR1,14. Algunas de ellas como la subluxación o luxación, la ruptura del tendón cuadricipital o el dolor anterior de rodilla no son específicas del reemplazo patelar. Otras, en mayor o menor grado, sí lo son: desgaste del polietileno, fractura, osteonecrosis, aflojamiento o disociación del componente (en los diseños con bandeja metálica), a las cuales se les atribuye hasta un 50% de las reintervenciones según algunos autores13 (tabla 2).
En la presente serie tan sólo un 2,07% de casos requirió reintervención a causa del componente patelar (tabla 1), siendo este dato similar15 o inferior16 al de otros trabajos.
En cualquier caso, no reemplazar la patela no elimina la aparición de complicaciones. La incidencia de dolor anterior de rodilla, por ejemplo, es mayor en pacientes sin reemplazo patelar17 y obliga a un nada despreciable número de reintervenciones2,18. En este estudio, 1 de los 7 casos a los que inicialmente no se le había practicado el reemplazo, tuvo que ser reintervenido por esta causa. Por otra parte, el componente patelar optimiza biomecánicamente la ATR, ya que las ATR con reemplazo patelar ofrecen mejores resultados funcionales que las no reemplazadas, sobre todo en actividades como el subir escaleras8,19,20.
El diseño del componente ha sido implicado en el índice de fracasos en diversos estudios4,14,21-23. En este sentido, hay trabajos que demuestran que patelas protésicas con bandeja metálica y polietileno rotatorio presentan mayor resistencia al desgaste y menor incidencia de complicaciones por su mayor congruencia23. Sin embargo, la existencia de una bandeja metálica que soporte el polietileno, a pesar de ofrecer un mejor anclaje óseo y una mayor consistencia del componente, ha sido señalada como factor que aumenta la incidencia de fracaso del componente en determinados diseños21,22. Asimismo los diseños cementados con una única fijación central parecen estar más frecuentemente asociados a aflojamiento. La serie que se presenta, en lo referente a este punto, constituye un grupo heterogéneo pues se han usado muy diversos diseños: 2 de ellos metálicos, no cementados, con recubrimiento poroso con polietileno fijo (PCA) o rotatorio (LCS), y 2 sin bandeja metálica cementados (IB II y MG). Como se ha dicho antes, no hemos encontrado relación estadísticamente significativa entre el índice de reintervenciones y el diseño de la prótesis. Tampoco la existencia de bandeja metálica ha demostrado influir significativamente en el índice de fracasos.
Más allá de esta disparidad de resultados en cuanto al índice de fracasos patelares y su relación con el diseño protésico, la discusión sobre las causas de los fracasos patelares tiene un punto coincidente, siendo la mayor parte de las complicaciones debidas a deficiencias técnicas del cirujano. Existen múltiples factores que pueden dar lugar a una malfunción de la patela: la malposición del propio componente patelar (falta de medialización) o su tamaño (demasiado grande); la malposición de los otros componentes (básicamente la rotación interna del tibial); el grosor de la osteotomía patelar (inferior a 12 mm); disbalance del aparato extensor y patela alta o baja.
Parece aceptado que errores en 1 o más de los factores señalados, son responsables de la mayor parte de las complicaciones relacionadas con la patela15,17. Por su condición de elemento móvil y su absoluta dependencia del resto de componentes, la protetización de la patela exige contemplar rigurosamente todos los puntos citados sea cual sea la técnica utilizada24-26. En la serie que se presenta se ha usado de manera meticulosa y sistemática la técnica, ya descrita, «a mano alzada» y por ello constituye un grupo de gran homogeneidad en lo referente a este punto. Técnicas similares son utilizadas también por otros autores con buenos resultados27. El reemplazo selectivo de la patela trata de minimizar las complicaciones obviando la protetización en pacientes que cumplen criterios de «no reemplazo». En la tabla 3 se exponen los criterios más citados en la literatura11,28,29.
Existe un amplio consenso, aunque no unanimidad, en la necesidad de reemplazar la patela para evitar la perpetuación del estímulo autoinmune del cartílago en las artritis de etiología inflamatoria. También existe consenso en evitar la protetización en patelas con deficiente stock óseo por el peligro de fractura. Exceptuando estos 2 ejemplos, no hay actualmente un algoritmo reconocido que permita discernir qué pacientes son, a priori, buenos candidatos para el no reemplazo y cuáles no30.
No obstante, creemos que existen argumentos a favor del reemplazo patelar sistemático: en primer lugar la baja incidencia de complicaciones tributarias de reintervención que ha provocado en esta serie, así como el índice de fracasos del componente, independiente del modelo protésico y del diagnóstico de base y la variedad de diseños usados y heterogeneidad en el diagnóstico de base de los pacientes, refuerza la tesis ampliamente aceptada, de que la mayor parte de complicaciones se deben a defectos técnicos. En segundo lugar la práctica ausencia de estudios bien protocolizados que ofrezcan resultados concluyentes de las patelas no recambiadas, con un seguimiento suficiente3,24. A ello hay que añadir la menor incidencia del dolor anterior de rodilla así como la optimización biomecánica de la ATR en las patelas reemplazadas. En nuestra opinión la evolución de la interfase metal-cartílago a largo plazo debe, cuando menos, contemplarse con reservas.
Bien es cierto que la aparición reciente de modelos especialmente diseñados para mantener la patela («troclear friendly»), así como la cada vez más amplia indicación de la ATR, en pacientes más jóvenes, seguramente harán del reemplazo selectivo una práctica más estandarizada y protocolizable. Sin embargo, no existen actualmente, en nuestra opinión, motivos objetivos que contraindiquen el reemplazo sistemático si se contempla una cuidadosa técnica quirúrgica.
