La metatarsalgia de los radios centrales del pie es un problema frecuente que afecta al segundo, al tercer y en ocasiones al cuarto metatarsiano (MT). Puede ser un problema mecánico primario o secundario a una intervención quirúrgica sobre el pie. Característicamente produce dolor plantar asociado a un callo prominente bajo las cabezas de uno o varios MT1,2. El tratamiento conservador consiste en plantillas de descarga local y modificación del tipo de calzado. Con frecuencia estas intervenciones son insuficientes y se requiere tratamiento quirúrgico. La osteotomía de Weil es una técnica que permite un acortamiento significativo de los metatarsianos y se ha mostrado en los últimos años como una técnica efectiva en el tratamiento de este problema1-6. El objetivo de este estudio ha sido analizar de forma retrospectiva los resultados en una serie consecutiva de los primeros sujetos tratados con esta osteotomía en nuestro servicio.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre octubre de 2000 y abril de 2003 se intervinieron en nuestro servicio 42 mujeres, 9 de ellas de ambos pies (en total 51 pies), con una técnica de Weil, asociada o no a otro procedimiento, para el tratamiento o prevención de una metatarsalgia de sobrecarga de los radios centrales. De éstos se excluyeron dos casos porque se negaron a participar en el estudio. Un total de 40 mujeres operadas de 48 pies fueron incluidas en el estudio y valoradas clínica y radiológicamente al menos un año tras la intervención. La edad media en el momento de la intervención era de 56,4 años (intervalo 36 a 81 años) y el seguimiento medio fue de 2,3 años (intervalo 2 a 3,8 años). Las intervenciones asociadas o previas y el número de metatarsianos intervenidos se describen en la tabla 1. En 30 casos (62,5%) el problema principal era una metatarsalgia de los radios menores con o sin hallux valgus asociado; en 12 casos (25%) la intervención sobre los MT se hacía para la prevención de una metatarsalgia de transferencia tras una cirugía de hallux valgus; en 6 casos (12,5%) la deformidad de los dedos en garra o martillo era la causa principal de la intervención. En todos los casos el tratamiento conservador con plantillas, ortesis de silicona y modificaciones del calzado había fracasado. Preoperatoriamente 37 pies tenían una fórmula metatarsal tipo index minus, 5 index plus minus y 6 index plus. Ningún paciente presentaba artritis reumatoide, gota u otra causa sistémica de dolor de antepié.
Técnica quirúrgica
Todas las intervenciones se realizan bajo isquemia preventiva. A través de un abordaje dorsal de 2 cm sobre el MT afecto, si es sólo uno, o sobre el espacio intermetatarsiano si se intervienen dos, se accede al dorso del tercio distal del metatarsiano. Tras separar el tendón extensor y seccionar longitudinalmente la cápsula dorsal se cortan los ligamentos colaterales y se luxa dorsalmente la cabeza del MT. Se realiza la osteotomía con sierra oscilante iniciándola aproximadamente 1 mm distal al borde articular dorsal y lo más paralelo al suelo posible (figs. 1A y 1B). El fragmento plantar se desplaza proximalmente hasta obtener el grado de acortamiento deseado según la longitud de los MT adyacentes (fig. 1C). La osteotomía se fija con una aguja roscada de 1,2 mm de diámetro y se reseca el reborde óseo distal y dorsal subyacente (fig. 1D). Si el procedimiento asociado lo permite se autoriza la carga sobre el talón de forma inmediata y la marcha normal a las 4 semanas.
Figura 1.La osteotomía de Weil para los metatarsianos menores. Se realiza sobre el extremo distal de uno de los metatarsianos menores (A). Se inicia la osteotomía con sierra oscilante aproximadamente un milímetro distal al borde articular dorsal y lo más paralelo al suelo posible (B). El fragmento plantar se desplaza proximalmente hasta obtener el grado de acortamiento deseado (C); se fija con una aguja roscada de 1,2 mm de diámetro y se reseca el reborde óseo distal subyacente (D).
Valoración de resultados
La valoración radiográfica se realizó sobre radiografías anteroposteriores y laterales en carga de los pies. Se realizaron medidas del acortamiento conseguido (fig. 2) y se valoró la presencia de no consolidación o malunión.
Figura 2. Sistema de medición radiográfica de la morfología del antepié en la radiografía anteroposterior de pie. En primer lugar se trazan los ejes longitudinales del segundo (eje 2) y quinto metatarsianos (eje 5). A continuación se mide la longitud del quinto metatarsiano (L5) que sirve para estandarizar las medidas preoperatorias y postoperatorias de cada pie. Se trazan líneas perpendiculares al eje del segundo metatarsiano que pasen por la zona más distal de cada uno de los cinco metatarsianos. Se mide la distancia entre la línea del quinto metatarsiano a las otras cuatro líneas (d4-5, d3-5, d2-5 y d1-5).
Clínicamente todos los pacientes fueron entrevistados por el mismo investigador usando la Escala de la Sociedad Americana de Pie y Tobillo (AOFAS) para valoración de metatarsianos menores e interfalángicas (tabla 2)7. Además se les preguntó si volverían a operarse del pie y sobre el resultado funcional y estético por separado (con una valoración de excelente, bueno, aceptable o malo). Además se examinó el pie en busca de metatarsalgia de transferencia.
RESULTADOS
Desde el punto de vista funcional el 87,5% de los sujetos consideraron el resultado excelente o bueno y el 81,3% desde el punto de vista estético (fig. 3). La puntuación media en la escala de la AOFAS para valoración de metatarsianos menores e interfalángicas fue de 85 ± 12,6 puntos (intervalo 55 a 100 puntos) (fig. 4). En 7 casos se produjo una metatarsalgia de transferencia.
Figura 3. Resultados funcionales y estéticos en los 48 casos revisados. Se expresa el número de pies en cada categoría.
Figura 4. Valoración clínica en los 48 casos revisados. Se indica el número de sujetos en cada uno de los intervalos de puntuación. Los gráficos corresponden a la puntuación total (A: intervalo entre 0 y 100) y puntuaciones parciales para alineamiento (B: intervalo entre 0 y 15), dolor (C: intervalo entre 0 y 40) y función (D: intervalo entre 0 y 45) de la Escala de la Sociedad Americana de Pie y Tobillo para valoración de metatarsianos menores e interfalángicas.
Desde el punto de vista radiográfico se apreció un acortamiento medio de 4,7 mm (intervalo 0 a 11,4 mm) (fig. 5). En los segundos MT operados el acortamiento fue de 5,6 mm, en los terceros de 4,5 mm y en los cuartos de 4 mm. Se produjo una alteración de la morfología del antepié con una fórmula metatarsiana más fisiológica (fig. 6). Respecto a la movilidad de la articulación metatarsofalángica (MTF) aparecieron defectos leves en dos de cada tres pies (66,7%) pero sólo en cuatro (8,3%) éste fue grave con rigidez clínicamente importante. De los 40 pacientes, 38 (95%) afirmaron que estarían dispuestas a volver a operarse con la misma técnica y cirujano.
Figura 5.Mujer de 68 años que presenta hallux valgus e insuficiencia grave de primer metatarsiano con metarsalgia de sobrecarga (A). Se le realizaron osteotomías de Weil en segundo, tercer y cuarto metatarsiano y un procedimiento de Keller-Brandes en el primer radio (B). El resultado funcional al año fue excelente con mejoría de la fórmula metatarsal y desaparición del dolor.
Figura 6. Modificación de la fórmula metatarsal media. Se expresa la longitud relativa media de cada metatarsiano (MT) respecto del quinto MT en el preoperatorio (A) y en el postoperatorio (B). Se han normalizado los valores previamente al cálculo usando la longitud del quinto MT como referencia. Las barras representan las desviaciones estándar. Se puede observar una normalización de la fórmula con modificaciones significativas de la longitud del segundo y tercer MT.
No aparecieron complicaciones infecciosas que requiriesen una nueva intervención o tratamiento antibiótico prolongado en ninguna de las heridas del dorso del pie. Se produjo un caso de fractura del extremo distal del MT con desplazamiento del foco de osteotomía que se identificó en el postoperatorio inmediato y se corrigió en una segunda in-tervención con la colocación de una nueva aguja roscada (fig. 7). No se apreciaron casos de retraso de consolidación o malunión. En cuatro casos los pacientes presentaron dolor secundario a migración plantar de la aguja o prominencia dorsal de ésta que requirieron una nueva intervención para retirada del material de osteosíntesis.
Figura 7.Mujer de 36 años que presenta hallux valgus moderado y flexible e insuficiencia grave de primer metatarsiano con metarsalgia de sobrecarga (A). Se le realizaron osteotomías de Weil en segundo, tercer y cuarto metatarsiano y un procedimiento de Mc Bride en el primer radio. El estudio radiográfico postoperatorio demostró un fracaso de la síntesis de la osteotomía del cuarto metatarsiano (B) que se resolvió en el postoperatorio inmediato con una nueva síntesis con dos agujas (C). El resultado funcional y radiológico a los dos años fue excelente con mejoría de la fórmula metatarsal y desaparición del dolor (D).
DISCUSION
La metatarsalgia se define como dolor en la zona de la cabeza de los MT o en las articulaciones MTF que típicamente es persistente, se extiende por todo el antepié y asocia hiperqueratosis plantar intratable. Es un trastorno frecuente con distintas etiologías, aunque lo más habitual es que se produzca por una deformidad en garra o martillo de los dedos de los pies, una luxación dorsal de las MTF o una longitud relativa excesiva de algún MT. Un traumatismo agudo puede causar una luxación de la MTF por rotura de la placa volar y los ligamentos colaterales, pero más frecuentemente este problema se produce a consecuencia de un desequilibrio dinámico de la articulación que causa una lesión crónica. Por ejemplo, el uso de zapatos con tacón alto produce hiperextensiones repetidas de la MTF que pueden facilitar la aparición del desequilibrio.
En otras ocasiones una longitud excesiva de los MT condiciona un incremento de presión local a ese nivel que también daña la almohadilla plantar y la placa volar de la MTF. Por otra parte la metatarsalgia puede aparecer de manera secundaria a una intervención quirúrgica sobre el pie que acorta el primer radio (por ejemplo una osteotomía de sustracción del primer metatarsiano) o altera su funcionalidad como soporte de cargas (en una artroplastia resección de Keller-Brandes)3,8-10.
Existen infinidad de alternativas terapéuticas para el manejo de las metatarsalgias de los radios menores. Las opciones conservadoras más utilizadas son la modificación de los hábitos de uso de calzado, la utilización de plantillas ortopédicas con barras proximales a las cabezas de los MT que desplazan la zona de carga en el antepié y el uso de ortesis flexibles para reducir las deformidades de los dedos y MTF. Estas medidas consiguen el alivio en un porcentaje importante de los casos, pero en ocasiones son insuficientes siendo necesario un abordaje más agresivo. Dentro de las opciones quirúrgicas han proliferado a lo largo del siglo pasado infinidad de técnicas. Algunas de ellas, como las infiltraciones de silicona o las prótesis de almohadilla plantar, han quedado en desuso, pero otras muchas se utilizan de manera activa.
La resección de las cabezas de los MT según lo descrito por Lelievre da resultados excelentes en pacientes con afectaciones severas, destrucción articular importante y afectación de los cuatro MT menores11-13; sin embargo es una intervención muy agresiva que no puede realizarse de forma aislada en un solo MT porque asegura una metatarsalgia de transferencia y actualmente se reserva a casos muy graves, en general en pacientes con trastornos reumáticos y deformidad importante. La osteotomía de Helal10 es una osteotomía dorsal diafisaria oblicua de extensión que se hizo bastante popular; sin embargo los resultados obtenidos por el primer autor10 no han sido reproducidos por otros1,14 con una importante aparición de metatarsalgia de transferencia y pseudoartrosis.
Otros autores han utilizado osteotomías del cuello del metatarsiano de cuña dorsal que permiten la extensión de la cabeza del MT asociando un ligero acortamiento. Esta técnica presenta problemas relacionados con un riesgo de pseudoartrosis de la osteotomía no desdeñable incluso cuando se utiliza material de osteosíntesis adecuado15.
La osteotomía de Weil fue descrita inicialmente por Lowell S. Weil en EE.UU. y ha sido popularizada en Europa por Louis Barouk16. Es una osteotomía diseñada para acortar de manera precisa la longitud de un MT menor. La posición paralela al suelo del plano de osteotomía y la fijación rígida facilitan la consolidación.
Distintos autores han obtenido buenos resultados con esta técnica para el tratamiento de la metatarsalgia de los radios centrales con resultados clínicos buenos entre el 65% y el 88% de los casos1,4-6,8. Jarde et al4 en un estudio de 70 pies en 62 pacientes a los que se realizaron 178 osteotomías de Weil obtuvieron resultados clínicos buenos o excelentes en sólo el 65%. Davies et al8 revisaron retrospectivamente su experiencia inicial con esta osteotomía en 47 pies y obtuvieron resultados funcionales buenos en el 80% de los sujetos. Vandeputte et al6 obtuvieron resultados buenos o excelentes en el 86% de los 37 pies que operaron con una puntuación media en la escala AOFAS que pasó de 59 a 81 puntos. En el presente estudio se han obtenido resultados funcionales similares con un 87,5% de buenos resultados y una puntuación en la escala AOFAS postoperatoria de 85 puntos (DE 12,6 puntos).
Uno de los principales problemas observados con esta técnica es la pérdida de movilidad de la articulación MTF. Se han informado pérdidas de movilidad moderadas entre el 36%6 y el 50%4 de los casos y pérdidas más importantes con rigidez entre el 10%5 y el 20%4. En la presente serie se observaron pérdidas leves de movilidad en dos de cada tres pies, pero sólo apareció rigidez importante clínicamente en el 8,3% de los pies. Este déficit de movilidad parece relacionado en la mayoría de los sujetos con una cicatriz hipertrófica de la cápsula y las partes blandas del dorso de la MTF. La elevada incidencia presente en esta serie puede ser atribuida en parte a la técnica quirúrgica empleada: para limitar el efecto antiestético la osteotomía se realiza a través de una incisión lo más pequeña posible; esta limitación de espacio entraña la realización de maniobras de separación de las partes blandas agresivas que pueden haber producido lesiones en éstas, de manera que se facilite una cicatrización hipertrófica de estas zonas, condicionando una mayor rigidez. Actualmente se ha modificado la técnica de manera que se realiza a través de una incisión ligeramente mayor (de 2,5 a 3 cm), lo cual facilita el proceso y parece evitar mayores lesiones.
Desde el punto de vista radiológico distintos autores han observado acortamientos de en torno a 4-5 mm de media5,8 similares a los obtenidos en nuestra serie. La incidencia de pseudoartrosis o retardo de consolidación en nuestra serie es nula, lo cual concuerda con lo observado en la literatura: con la excepción de la serie de Jarde et al4 en la que presentaron una tasa del 14% de retrasos de consolidación. La mayoría de los autores han sufrido algún retraso de consolidación que se resolvió sin mayor intervención8 o no se les presentó problemas a este respecto1,2,5,6.
Otro problema frecuente que aparece en relación con esta técnica quirúrgica está relacionado con la intolerancia del material de osteosíntesis por migración de éste. En la bibliografía este problema ha aparecido entre el 2,2%8 y el 29%2 y no parece relacionado específicamente con un implante determinado. En nuestra serie se requirió una nueva intervención por esta causa en el 8,3% de los casos, aunque no se afectó el resultado final en ningún caso.
Por último se ha discutido sobre la incapacidad de la osteotomía de Weil de equilibrar correctamente las partes blandas a nivel de la MTF. Si bien es una técnica que parece corregir de manera efectiva la luxación dorsal en algunos casos, en otros1,4 se observa con frecuencia un exceso de tensión dorsal que produce la aparición de un dedo flotante que no entra en contacto con el suelo5. Distintos estudios biomecánicos17,18 han demostrado que la osteotomía de Weil produce el esperado acortamiento del MT pero éste se encuentra acompañado de un desplazamiento plantar de la cabeza del MT; esta desviación plantar del centro de rotación de la articulación produce un cambio en la función de la musculatura interósea que pasa a ser extensora, lo que facilita la desviación dorsal de la MTF.
Se ha propuesto17,18 una modificación de la técnica consistente en la resección a nivel de la osteotomía de una cuña con base dorsal, este gesto corrige efectivamente el problema al mantener en su posición en sentido dorsoplantar el centro de rotación de la articulación MTF. Esta técnica no se aplicó a ninguno de los casos incluidos en esta revisión, pero los autores hemos empezado a aplicarla especialmente en los casos en los que existe una subluxación dorsal de la MTF como problema principal.
En conclusión, la osteotomía de Weil parece una técnica quirúrgica adecuada para el tratamiento y prevención de la metatarsalgia de sobrecarga de los MT centrales, obteniéndose buenos resultados clínicos y estéticos en más del 80% de los casos. Aunque no parece presentar problemas de consolidación, la rigidez MTF postoperatoria y la necesidad ocasional de retirar el material de osteosíntesis son problemas a tener en cuenta.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
M.A. Ruiz Ibán.
Servicio de COT. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, Km 9,100.
28034 Madrid.
Recibido: septiembre de 2004.
Aceptado: febrero de 2005.
