La osteotomía en chevron es actualmente una de las osteotomías distales del primer metatarsiano más ampliamente utilizadas en el tratamiento del hallux valgus1, tanto empleando la técnica original como sus modificaciones2,3.
Su objetivo es corregir las alteraciones anatómicas y mecánicas del primer metatarsiano, por lo que su indicación se basa en el estudio previo de la deformidad mediante la medición de ciertos parámetros4-6, como los ángulos metatarsofalángico o del hallux valgus (MTF), intermetatarsal (M1-M2) y metatarsal articular distal (DMAA).
La comparación de resultados entre las distintas series exige una similitud de métodos, por lo que algunos autores2,7,8 han propuesto la estandarización de la técnica radiológica y de la medición de los distintos ángulos, a fin de valorar la eficacia del tratamiento quirúrgico a través de la variación postoperatoria de los mismos.
El objetivo del presente estudio fue analizar el grado de corrección radiológica obtenido en el tratamiento del hallux valgus mediante la osteotomía en chevron, así como verificar el grado de afectación de la longitud del primer metatarsiano que se produce con dicha técnica.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre enero de 2000 y enero de 2004, fueron intervenidos en nuestro hospital un total de 92 hallux valgus dolorosos mediante osteotomías. De ellos 32 fueron tratados mediante osteotomía en chevron, basando la indicación en ángulos preoperatorios MTF menor de 35º y M1-M2 menor de 15º2,3.
Para el presente estudio, se excluyeron 8 pacientes por tener asociadas osteotomías sobre otros metatarsianos. Con ello la muestra válida fue de 24 pacientes (27 pies), de los que 21 eran mujeres (87,5%) y 3 varones (12,5%), con una edad media de 44,4 años (rango: 13-69). Ningún paciente presentaba patología reumática o neurológica asociada.
La técnica quirúrgica utilizada fue la osteotomía en chevron modificada por Jonhson1,3, donde la rama inferior es horizontal, paralela a la planta del pie, y la rama superior se dirige dorsalmente desde el vértice formando un ángulo entre ambas de 75º-80º. Cuando el DMAA fue mayor de 15º se realizó una osteotomía biplanar9. La fijación se efectuó mediante un tornillo a compresión de doble rosca. En todos los casos se asoció una osteotomía de la falange proximal con efecto Akin y/o acortamiento.
Se valoraron las radiografías preoperatorias y las realizadas en la última revisión postoperatoria, utilizando técnicas estandarizadas2,7 con distancia focal de 1 m y centrada en la articulación mediotarsiana, mediante proyección anteroposterior de ambos pies en carga con inclinación cefálica del foco de 15º y proyección lateral en carga del pie afecto.
Pre y postoperatoriamente se realizaron las siguientes mediciones radiológicas: el ángulo MTF, M1-M2 y el de apertura del antepié (M1-M5), para lo cual se utilizó el método del «centro de la cabeza»10,11, donde se traza una línea desde el centro de la cabeza hasta el centro de la base del primer metatarsiano (fig. 1). El DMAA se determinó mediante el método de Rush y Banks11, considerándose el ángulo formado por la convergencia de la línea articular y la perpendicular al eje mecánico del primer metatarsiano (fig. 2).
Figura 1. Método del «centro de la cabeza».Se realizaron pre y postoperatoriamente medidas del ángulo metatarsofalángico (MTF), intermetatarsiano (M1-M2) y de apertura del antepié (M1-M5) mediante el método «del centro de la cabeza» trazando una línea desde el centro de la cabeza hasta el centro de la base del primer metatarsiano.
Figura 2. Método de Rush y Banks: medición del ángulo articular metatarsal distal (DMAA) que considera el ángulo formado por la convergencia de la línea articular y la perpendicular al eje mecánico del primer metatarsiano.
La longitud del primer metatarsiano se valoró según el método de Hardy y Claphan11, que la expresa como proporción con respecto a la longitud del segundo metatarsiano (M1/M2), a fin de eliminar los errores de las posibles magnificaciones radiológicas (fig. 3).
Figura 3. Método para la valoración de la longitud relativa de M1. AE: articulación astragaloescafoidea; CC: articulación calcaneocuboidea; M1: longitud en mm del primer metatarsiano; M2: longitud en mm del segundo metatarsiano.
La posición de los sesamoideos se determinó por el método recomendado por la American Foot and Ankle Society5,11, el cual describe la posición del sesamoideo medial con relación a la bisectriz del primer metatarsiano, considerando grado 0 si no hay desplazamiento, grado 1 si el desplazamiento lateral es menor del 50%, grado 2 si lo es mayor del 50% y grado 3 cuando el desplazamiento lateral es completo.
Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el programa SPSS. Para los valores medios se consideró un intervalo de confianza del 95%. Para la comparación de los resultados se utilizó la prueba «t» de Student pareada. Se consideró significativo un valor de p ¾ 0,05.
RESULTADOS
El seguimiento postoperatorio medio fue de 23 meses (rango: 6-50). Los resultados de las mediciones radiológicas realizadas se reflejan en la tabla 1, encontrando diferencias significativas pre y postoperatorias (p < 0,001) en todas las mediciones.
Se consiguió una mejoría de todos los ángulos medidos, con una reducción media postoperatoria de 21,5º para MTF; 5,1º para M1-M2; 6,4º para el M1-M5, y 8,4º para el DMAA.
Hubo variación significativa en la longitud relativa (tabla 1) del primer metatarsiano pre y postoperatoriamente (p < 0,001), y siguiendo los cálculos de Hardy y Claphan11 el acortamiento relativo medio final del primer metatarsiano fue de sólo 1,8% de su longitud.
Las variaciones posicionales de los sesamoideos (tabla 2) fueron significativas con una p < 0,001; existiendo preoperatoriamente 21 casos (77,3%) con desplazamiento lateral apreciable (G-2 y G-3), y postoperatoriamente tan sólo un caso G-2 (3,8%).
DISCUSIÓN
Las osteotomías distales del primer metatarsiano, como la de chevron, son ampliamente aceptadas para el tratamiento del hallux valgus leve-moderado, siendo los límites más aceptados un ángulo MTF inferior a 30º-35º y un ángulo M1-M2 por debajo de 15º1,3,12,13; si bien, algunos autores amplían dichos límites14. En aquellos casos de hallux valgus moderado-severo con un DMAA aumentado estarían indicadas las osteotomías diafisarias tipo scarf6.
El resultado objetivo de la cirugía del hallux valgus es juzgado por la reducción de los ángulos MTF, M1-M2 y DMAA, lo cual nos permite comparar resultados de diferentes autores o grupos de trabajo. Para ello, la metodología de las medidas ha de ser lo más uniforme posible, premisa que con mucha frecuencia no ocurre2,4,7,8. Revisando la literatura, encontramos numerosas publicaciones que describen diferentes metodologías de medidas y muestran la reproductibilidad de las mismas para mejorar su exactitud y minimizar los errores4,7,8,10,15,16.
Para medir los ángulos MTF y M1-M2, preferimos el método del «centro de la cabeza», en especial para las osteotomías distales y diafisarias, descrito por Miller en 197410,11, ya que, como demuestra Schneider10, es el más preciso. Los resultados radiológicos obtenidos en nuestra serie son similares a los publicados por Nery9, Kernozek12 y Trnka13 y algo superiores a los encontrados en otras series2,17. Destacamos en nuestra serie una mayor corrección del ángulo MTF (25,5º de media), que atribuimos a dos factores: por un lado, a la osteotomía falángica asociada3; y por otro, a la liberación externa, que hemos realizado en todos los casos. Dichos gestos, recomendamos que se realicen en casos de hallux valgus moderado, con una retracción de la cápsula externa y desplazamiento lateral de los sesamoideos. La ausencia de significación estadística para este ángulo en concreto la atribuimos a la variabilidad existente en los casos donde en ocasiones la corrección era muy superior a la esperada, por lo que no se consiguió una correlación lineal.
La osteotomía en chevron reduce el ángulo M1-M2 al desplazar lateralmente la cabeza sobre la diáfisis1. El desplazamiento de 1 mm proporciona 1º de corrección del ángulo M1-M2, no debiendo sobrepasar el 50% de la anchura del metatarsiano, pues disminuiría sensiblemente la estabilidad, recomendándose un desplazamiento de 6 mm en varones y 5 mm en mujeres18,19. El DMAA, cuando está aumentado, puede reducirse utilizando la osteotomía biplanar9, que fue realizada en tres de nuestros casos con buenos resultados. Cuando el DMAA es menor de 15º, en nuestra experiencia, se corrige adecuadamente mediante una impactación medial de la cabeza, gracias al tejido esponjoso de la misma; obteniendo, en nuestra serie, una corrección media de 8,4º. Nuestra corrección del DMAA ha sido muy adecuada, estando en el rango de otras publicaciones2,9, lo cual se debe a que es tenido en cuenta en la planificación preoperatoria y corregido en el acto quirúrgico con una mínima modificación de la técnica9.
El acortamiento del primer metatarsiano ha sido mínimo en nuestra serie, encontrándonos un 1,8% de pérdida de longitud final respecto a la preoperatoria. Para no incrementarlo, y así prevenir la metatarsalgia de transferencia, recomendamos la utilización de una sierra de corte con grosor no mayor de 1 mm y que la dirección de los cortes de la osteotomía sea paralela o con discreta inclinación distal con respecto al segundo metatarsiano.
Como conclusión, podemos decir que el resultado del presente estudio demuestra que la osteotomía en chevron puede corregir las deformidades angulares asociadas al hallux valgus leve-moderado, incluido el DMAA, sin producir un acortamiento importante del primer metatarsiano.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
J.E. Martínez Giménez.
C/ Torero J. Mª. Manzanares, bloque 1, escalera 3-3º izda.
(Urb. Villa Teresa 2).
03005 Alicante.
Correo electrónico: jenrique_mg@hotmail.com
Recibido: enero de 2005.
Aceptado: mayo de 2005.
