REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Volumen 42, pp 251-253
Editorial
La tuberculosis osteoarticular en la actualidad
Aunque es notorio que la tuberculosis en general experimentó un importante descenso a partir de la segunda mitad de este siglo, se ha podido comprobar que tal descenso se ha visto interrumpido a partir de los años ochenta, de tal manera que esta enfermedad vuelve a ser un problema preocupante en el campo de la salud pública, incluso en los países industrializados. La tuberculosis afecta en la actualidad a casi un tercio de la población mundial y cada año el número de infectados por el bacilo de Koch se incrementa en 8 millones. La OMS viene recogiendo cifras de 3 millones de muertos por tuberculosis durante los últimos años, y posiblemente esta mortalidad superará en el futuro a la causada por el SIDA. En los Estados Unidos se ha incrementado la morbilidad por tuberculosis en un 14% en el período comprendido entre 1985 y 1993. En España se recoge la tasa de incidencia de la enfermedad, en su forma respiratoria, de 22 casos por 100.000 habitantes durante el año 1995, situándose las tasas más altas en Ceuta y Galicia y las más bajas en el País Vasco y Canarias.1
Una serie de factores han contribuido al citado incremento. El primero a considerar es el aumento de infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana y su rápida expansión desde los continentes asiático y africano. Un segundo factor es la corriente emigratoria desde países con altas tasas de tuberculosis.2 En tercer lugar cabe citar la importancia que tiene el consumo de drogas, incluyendo el alcohol, así como las medicaciones con efectos inmunosupresores, como predisponentes a la infección tuberculosa. Otros factores más a considerar son: el deterioro del nivel de vida en determinados sectores de población y, sobre todo, en los grandes núcleos urbanos, en donde el grado de marginación es importante; el aumento del número de personas ancianas; el mayor riesgo de infección que tiene el colectivo de los profesionales que trabajan en el mundo de la sanidad; el hacinamiento de personas en centros de acogida y en prisiones, así como la moda de los viajes turísticos a países exóticos.
La importancia de la marginación y del bajo nivel de vida, así como la influencia de los factores socio-económicos en general, queda demostrada cuando se comparan las tasas de tuberculosis entre el estado de Nueva York y las de la zona de Harlem. En el primer caso son algo superiores a 17 casos por 100.000, mientras que en Harlem se elevan a 163 por 100.000. Quizá habría que dar también cierta importancia al hecho de que se ha reducido los sistemas de vigilancia y estrategias de lucha contra la tuberculosis pensando en que era un problema que, al menos en los países más desarrollados, estaba prácticamente resuelto.
Por su parte es importante tener en cuenta que se han producido cambios en cuanto a la microbiología y presentación clínica de la enfermedad, observándose la aparición de cepas resistentes, así como de formas de tuberculosis osteoarticulares que no están causadas por los gérmenes convencionales.15 También se ha incrementado el número de infecciones recientes sin reactivación de un foco antiguo, destacando además el aumento de las localizaciones extrapulmonares o diseminadas.9
La tuberculosis osteoarticular como manifestación local secundaria de la enfermedad general tuberculosa es la consecuencia de una diseminación hematológica y a veces linfática desde otras lesiones (pulmonares y urogenitales, principalmente), pudiendo hacerse también el contagio, aunque de forma excepcional, por inoculación directa. Todos los factores que han servido para incrementar la tuberculosis en general han contribuido de la misma manera al aumento de las localizaciones extrapulmonares y de una forma muy particular a nivel de los huesos y articulaciones.2Por todo esto la tuberculosis osteoarticular sigue siendo frecuente en los países de endemia tuberculosa y también ha sufrido una recrudescencia en los industrializados. Dentro de las formas extrapulmonares, la osteoarticular sigue en frecuencia a la urogenital y representa el 1% de todas las infecciones tuberculosas y el 20% de todas las extrapulmonares.14 La columna vertebral va a verse afectada en el 50-60% de los casos, siéndolo a continuación la rodilla y cadera con un 15 y un 10%, respectivamente. No obstante, se ha podido observar por algunos autores una disminución relativa del número de coxalgias en beneficio de las localizaciones en rodilla y miembros superiores.10 Las formas periféricas
de los miembros son raras, ya que representan solamente del 1 al 5% de la totalidad de las localizaciones osteoarticulares, apareciendo publicaciones esporádicas en la literatura médica con números de casos muy limitados. La mayor parte de estas formas son monoarticulares.13 La tuberculosis osteoarticular de los miembros suele afectar a pacientes con una edad media muy próxima a los 50 años, interviniendo en ello las mayores expectativas de vida.8
Las lesiones puramente óseas sin artritis asociada son infrecuentes y cuando se presentan se observan básicamente en las costillas. Existen también formas de tuberculosis óseas de tipo multifocal que suelen ser excepcionales incluso en los países endémicos, no llegando a superar el 5% del conjunto de las osteítis tuberculosas.12 Las osteoartritis tuberculosas de rodilla y cadera están siendo tratadas últimamente con éxito en sus formas antiguas mediante implantes articulares, y siempre añadiendo el complemento de una cobertura con los agentes quimioterápicos específicos.6 En el caso concreto de la coxalgia existen publicaciones que refieren excelentes resultados utilizando prótesis no cementadas y manteniendo al mismo tiempo el tratamiento médico durante largos períodos.7
Pero es sobre todo la tuberculosis vertebral la que sigue acaparando en nuestro medio el mayor interés y la localización que genera más número de estudios. Es, sin duda, la más frecuente y al mismo tiempo la más grave de las tuberculosis que afectan al esqueleto. Entre sus características actuales llama la atención los cambios en su expresión clínica en cuanto que es más frecuente en los adultos que en edades infantiles (apareciendo cada vez más formas en pacientes ancianos), pero sobre todo destacan los avances que se han producido en relación con su diagnóstico y tratamiento. El mielo TAC proporciona una visión bastante clara de las lesiones destructivas óseas. La RM ha representado un importante progreso para la exploración de la espondilitis tuberculosa, permitiendo con ella conocer con detalle la extensión del proceso y los signos posibles de sufrimiento medular.3 Ello ha servido para poder establecer mejor un diagnóstico precoz, siendo además de gran ayuda para la toma de decisiones quirúrgicas, y en cuanto a los abordajes a realizar en el caso de que se plantee la necesidad de una descompresión. La biopsia mediante control con TAC es actualmente el método más selectivo para poder llegar a establecer un diagnóstico definitivo.
Las discrepancias en cuanto al tratamiento médico o quirúrgico de la tuberculosis vertebral ha ido reduciéndose, y si no han desaparecido del todo, cada vez son mayores los acuerdos. La piedra angular del tratamiento debe ser la quimioterapia específica, principio que se extiende al resto de las localizaciones del esqueleto y que sigue siendo apoyado, en líneas generales, por el Medical Research Council. La quimioterapia asociada al reposo puede mostrarse también eficaz sobre determinadas complicaciones neurológicas, e incluso llegaría a evitar la progresión de algunas cifosis. Es importante la asociación de tres o cuatro agentes antibacterianos, prolongándose el tratamiento al menos durante 9 meses, e incluso hasta algo más del año, en función de la evolución de la enfermedad.5 Los protocolos a base de períodos más cortos de tratamiento médico en tuberculosis extrapulmonares (nunca superiores a 9 meses) vienen siendo muy considerados, aunque parecen ser más eficaces en las formas precoces sinoviales.4
En la actualidad las indicaciones básicas para el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis vertebral quedan limitadas para aquellos casos con importante déficit neurológico y provocado por una cifosis severa, grandes abscesos con compromiso respiratorio y aquellos casos en que progresan tanto la cifosis como la inestabilidad de la columna a pesar de un correcto tratamiento quimioterápico. Las técnicas de abordaje anterior, junto con la utilización de las modernas instrumentaciones para la estabilización, aseguran ampliamente los éxitos de esta cirugía en cuanto a los procedimientos de descompresión y reconstrucción.11 La laminectomía es indicación excepcional y quedaría reservada para los raros casos de tuberculosis del arco posterior.
En el trabajo que Herrera Rodríguez y cols. han realizado para la sección «Temas de Actualización», publicado en el número anterior de la Revista de Ortopedia y Traumatología, ha quedado magníficamente recogido todo lo que en el presente es necesario saber sobre los problemas que plantea la enfermedad
tuberculosa de localización vertebral y sugerimos a todos aquellos que todavía no lo han hecho su atenta lectura, ya que de ella se pueden sacar conclusiones básicas en cuanto a la importancia que los procesos tuberculosos del esqueleto en general y de los de localización específica vertebral vuelven a tener en nuestra especialidad.
Dr. L. Ferrández Portal
Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Universidad Complutense. Madrid
Bibliografía
1. Boletín Epidemiológico Semanal 1996. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, 4: 153-160, 1996.
2. Cofan, F.; Sireva, G; Casas, A, y Clotet, B: Tuberculosis ósea en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.Med Clin (Barc), 93: 60-61, 1989.
3. Desai, SS: Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI. J Bone Joint Surg, 76B: 836-863, 1994.
4. Dutt, AK; Noers, SD, y Stead WW: Short-course chemotherapy for extrapulmonary tuberculosis. Nine year''s experience. Ann Intern Med, 104: 7-12, 1986.
5. Eschard, JP; Leone, J, y Etienne, JC: Tuberculose osseuse et articulaire des membres. Encycl Med Chir (Paris). Appareil Locomoteur, 14-185-A-10: 15, 1993.
6. Eskola, A; Santavirta, S; Konttinen, YT; Tallroth, KL, y Lindholm, ST: Arthroplasty for old tuberculosis of the knee. J Bone Joint Surg, 70B: 767-769, 1988.
7. Eskola, A; Santavirta, S; Konttinen, YT; Tallroth, KL; Hoikka, V, y Lindholm, ST: Cementless total replacement for old tuberculosis of the hip. J Bone Joint Surg, 70B: 603-606, 1988.
8. Garrido, G; Gómez-Reino, JJ; Fernández Dapica, P: A review of peripheral tuberculous arthritis. Sem Arth Rheum, 18: 142-149, 1988.
9. Gómez Lus, R: Del control al recrudecimiento de la tuberculosis. JANO, LII, 1206, 4-10, 1997.
10. Martini, M, y Ouahes, M: Bone and joint tuberculosis: A review of 6,522 cases. Orthopedics, 11: 861-866, 1988.
11. Boachie-Adjei, O, y Squillante, RG: Tuberculosis of the spine. Orthop Clin North Am, 27: 95-103, 1996.
12. Tibau, R, y Auleda, J: Localización excepcional de tuberculosis ósea en emigrantes africanos. Rev Ortop Traumatol, 36B: 674-675, 1992.
13. Uriel, S; Muguerza, I; Echevarría, F; López, R, y Amor, T: Tuberculosis osteoarticular. Presentación de 54 casos. Rev Clin Esp, 155, 277-281, 1979.
14. Watts, HG, y Lifeso, RM: Tuberculosis of bone and joints. J Bone Joint Surg, 78A: 288-298, 1996.
15. Weltman AC, y Rose, DN: Tuberculosis susceptibility patterns predictors of multidroug resistence and implications for initial therapeutic regimens at a New York city hospital. Arch Intern Med, 154: 2161-2167, 1994.
