REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 254-262
Tratamiento de la luxación recidivante glenohumeral con la técnica de Boytchev
A. QUEIPO DE LLANO TEMBOURY, M. CUADROS ROMERO, R. LÓPEZ ARÉVALO, J. C. RAMOS SALGUERO y A. ESPEJO BAENA
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. E. Queipo de Llano Giménez.) Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
RESUMEN: Se revisan retrospectivamente 40 de 42 hombros intervenidos en 38 pacientes por luxación recidivante glenohumeral de 1986 a 1995 mediante la técnica de Boytchev, que consiste en osteotomizar la coracoides con los tendones coracobraquial y porción corta del bíceps y reinsertarla en su lugar de origen por debajo del músculo subescapular. Esto consigue un tope dinámico anteroinferior a la articulación que mantiene la cabeza humeral en su sitio, incluso en posición de abducción y rotación externa, actuando también como refuerzo del músculo subescapular. El tiempo medio de seguimiento fue de 42 meses. Se trataron 33 varones y nueve mujeres, con una edad media de 27 años. Usando la valoración funcional de Constant y Murley se obtuvieron unos resultados satisfactorios, con una puntuación media de 96, estando un 92,5% entre 90 y 100 puntos. Hubo cuatro casos de recidivas. Se realizó un control radiológico, AP y proyección de West-Point a 21 pacientes, encontrándose ocho aflojamientos del tornillo y un caso de pseudoartrosis. No hubo signos artrósicos. La técnica tiene un alto porcentaje de inestabilidad (20%), por lo que no se recomienda como única técnica; por otro lado es una técnica simple, con bajo número de complicaciones, escasa limitación funcional, permite una rehabilitación precoz y posibilidad de combinar con otros procedimientos.
PALABRAS CLAVE: Hombro. Luxación recidivante. Técnica de Boytchev.
TREATMENT OF RECURRENT GLENOHUMERAL DISLOCATION WITH THE BOYTCHEV TECHNIQUE
ABSTRACT: A retrospective review was made of 40 of 42 shoulders in 38 patients treated surgically for recurrent glenohumeral dislocation from 1986 to 1995 using the Boytchev technique. This technique consists of osteotomy of the coracoid process with the coracobrachialis muscle and short head of the biceps tendon and reinsertion in its site of origin below the subscapular muscle. This produces a dynamic lower front stop for the joint which keeps the humeral head in place, even in abduction and external rotation, because it reinforces the subscapular muscle. The mean follow-up time was 42 months. Thirty-three men and 9 women, mean age 27 years, were treated. According to the Constant and Murley functional evaluation, the results were satisfactory, with a mean score of 96 points; 92.5% had scores of 90-100 points. There were four cases of recurrence. A radiological study was made in anteroposterior and West Point projection in 21 patients. Eight loose screws and one pseudoarthrosis were found. There were no signs of arthrosis. The technique was accompanied by a high rate of instability (20%), so it is not recommended as a stand-alone technique. However, the technique is simple and produces few complications and scant functional impairment, which enables early rehabilitation and combination with other techniques.
KEY WORDS: Shoulder. Recurrent dislocation. Boytchev technique.
Las luxaciones o subluxaciones anteriores del hombro ocurren principalmente en atletas jóvenes, particularmente en varones; suelen tener un origen traumático y pueden aparecer sobre una alteración muscular de forma idiopática. Para el tratamiento hay muchas técnicas diferentes descritas en la literatura que se pueden dividir, según sus principios, en tres grupos:10 a) intervenciones pasivas que colocan un obstáculo a la salida de la cabeza humeral de la fosa glenoidea,18,24,26 como la reparación capsular anterior,2,5,11,16,25,27,28,32,33-36,39,42,44,47,49 el acortamiento del músculo subescapular21,25,36,37 y las reparaciones tendoligamentosas;17 b) intervenciones activas, como el uso de un músculo para detener la cabeza del húmero de la luxación,31,41 y c) técnicas mixtas en la que usan un tope estático a la salida de la cabeza humeral y dinámico como un vientre muscular.4,22,30,48 Algunas de estas técnicas tienen desventajas, como la necesidad de inmovilizar el brazo, al menos activamente, durante 6 semanas5,25,31,36,44,49 después de la cirugía para así permitir la curación de los tejidos blandos, la pérdida de rotación externa5,18,37 debido a la naturaleza de la reparación y su potencial artrogénico.18,21,24 Otros fallos asociados de estas técnicas son la dificultad de realización y de un porcentaje de recidiva postquirúrgica de hasta un 20%.25,40
El tamaño relativamente pequeño junto con la poca profundidad de la cavidad glenoidea, la posición de la fosa glenoidea orientada hacia abajo, lateral y adelante, y la predominancia de los músculos rotadores externos con respecto al músculo subescapular hacen al hombro susceptible de luxación en dirección anteroinferior. Muchos factores contribuyen a la inestabilidad anterior, como la avulsión del labrum glenoideo o distensión capsular y debilidad del músculo subescapular y el desequilibrio del manguito de los músculos rotadores.5,29,31,37 No hay causa patogénica esencial en la inestabilidad del hombro, y es usualmente la combinación de varios factores la responsable de la luxación del hombro. Cuando el brazo se mueve en abducción y rotación externa, la llamada posición vulnerable, el músculo subescapular es el único responsable de la estabilidad del hombro,31,37 el labrum glenoideo y los ligamentos capsulares dan también estabilidad al hombro, pero en menor grado.
De Palma y cols.14,15 en estudios en el cadáver encontraron que el labrum desinsertado era más común en ancianos en los que la luxación recidivante es rara y en hombros que no tenían luxación o clínica previa, sugiriendo además que la principal causa de inestabilidad es un problema de desequilibrio muscular. Sperber46 estudió hombros con luxación recidivante anterior mediante infusión de líquidos con artroscopia, concluyendo que la elasticidad capsular y volumen articular contribuyen muy poco a la estabilidad articular. Otros autores piensan que la laxitud de la cápsula y ligamentos capsulares son los responsables de la inestabilidad glenohumeral, habiendo un fallo intrínseco de las fibras de colágeno.49 Ovensen38en estudios en cadáver encuentra que el músculo subescapular previene la subluxación articular en los grados bajos de abducción y la cápsula inferior es el estabilizador del hombro más importante al incrementar la abducción.
Los autores presentan los resultados de la técnica de Boytchev modificada3,8-10,13,20,23,43 que consigue por un lado un refuerzo en la pared anterior y por otro un control activo a la luxación anterior de la cabeza humeral. Utilizamos esta técnica por su relativa simplicidad, su corto período de inmovilización y tiempo de cirugía sin de necesidad de abrir la articulación. Se revisa la bibliografía publicada sobre ésta y otras técnicas.
Material y Método
Técnica quirúrgica
El paciente se coloca en decúbito supino reclinado 30° con el brazo libre. Se realiza una incisión en el surco deltopectoral, localizando la apófisis coracoides, y se disecan los músculos coracobraquial y coracobíceps siguiendo la modificación de Ha''Eri20 de la técnica original de Boytchev en la que también desinserta el músculo pectoral menor. Con broca de 2 mm se perfora la coracoides de delante atrás siguiendo su eje longitudinal; se terraja para preparar el agujero del tornillo que posteriormente fijará la osteotomía. Se practica una osteotomía en la coracoides de 1 cm para desinsertar los músculos coracobraquial y coracobíceps liberándolos con precaución de no dañar el nervio musculocutáneo. Se diseca el músculo subescapular en rotación interna para limitar mejor el límite superior del inferior y se pasa por debajo con ayuda de un tubo tipo Medena en el que se introduce el fragmento osteotomizado de la coracoides. Una vez pasados se inserta un tornillo de pequeños fragmentos con arandela de plástico en el fragmento, se lleva a su origen para atornillarlo y posteriormente acabar de reducir.
Finalmente se cierra por planos, dejando un drenaje aspirativo 48 horas, se coloca un cabestrillo antirrotador, permitiendo discontinuamente movimientos pendulares; a la segunda semana se retiran los puntos y finalizada la tercera semana se comienza la rehabilitación activa progresiva hasta que se consigue la función y fuerza mejor posible.
De 1986 a 1995 se intervinieron 42 hombros en 40 pacientes mediante la técnica de Boytchev modificada por luxación anterior recidivante glenohumeral, de los que se han revisado 40 hombros correspondientes a 38 pacientes. Dos pacientes se intervinieron ambos hombros. El seguimiento medio fue de 42 meses (mínimo: 12 y máximo: 96 meses). Fueron 33 varones y nueve mujeres, cuyo rango de edad fue de 13 a 66 años, con una media de 27. Hubo 31 hombros derechos y 11 izquierdos. Treinta y cinco pacientes realizaban trabajo o deporte manual y siete no realizaba ningún deporte o trabajo manual. En cuanto a la etiología del traumatismo de la primera luxación, en 27 pacientes se produjo por traumatismo indirecto, 10 por traumatismo directo y cinco por traumatismo mínimo. El tratamiento recibido en la primera luxación fue de reducción e inmovilización en 26 pacientes, en tres la reducción fue espontánea y fueron inmovilizados y nueve tuvieron reducción espontánea, pero no se inmovilizaron. A nueve pacientes se les realizó un artro-TAC previa a la cirugía, en las que se encontraron seis lesiones de Bankart, dos lesiones del reborde anterior, tres distensiones capsulares y un caso con otras lesiones de rodete.
Se valoró la función del hombro según el método de Constant y Murley12 que mide el dolor, las actividades diarias, la movilidad y la fuerza sobre una puntuación máxima de 100 puntos. La fuerza fue medida modificando el protocolo de Constant y Murley en el que usa un peso de 25 libras (12 kg) elevándolo en abducción de 90° del hombro para la puntuación máxima de 25 puntos. En nuestros casos usamos un peso de 6 kg como peso máximo para elevar el hombro en abducción por los autores, por la imposibilidad de elevar 12 kg, ajustamos la puntuación, dando a la elevación de 6 kg la puntuación máxima de 25. Se realizaron radiografías AP y axial de West-Point en la revisión de 21 pacientes para valorar el estado de la osteosíntesis.
Resultados
Siguiendo la valoración funcional de Constant obtuvimos una media de puntuación de 97 (mínimo: 59 y máximo: 100). La puntuación fue en general de buena a excelente, teniendo un 92,5% entre 90 y 100 puntos, dos casos entre 80 y 90 y sólo uno menos de 60 (Tabla 1). Cuatro pacientes (un 10%) refirieron dolor leve, sobre todo al realizar movimientos extremos (Tabla 2). Las actividades diarias fueron recogidas del siguiente modo: un paciente refirió molestias al trabajar, pero que no le obligó a la recalificación laboral (Tabla 3); dos pacientes no regresaron a su práctica deportiva habitual y otro paciente tuvo problemas al realizarla (Tabla 4). El sueño estuvo alterado en cuatro pacientes al referir molestias durante él. En cuanto a la movilidad sólo hubo un caso con movilidad limitada significativamente con una puntuación de 59 en una paciente de 64 años con artrosis generalizada y puntuación de 65 en hombro contralateral. Sólo en cinco hombros hubo una lige-ra limitación de la rotación externa, cuatro con puntuación de 8 y uno con puntuación de 6 (Tabla 5).
| Tabla 1. Valoración de Constant y Murley.12 | ||||
| Puntuación | N | % | N.° contralateral | % |
| 96-100 | 31 | 77,5 | 36 | 95 |
| 91-95 | 6 | 15 | -- | -- |
| 81-90 | 2 | 5 | 1 | 2,6 |
| 61-80 | -- | -- | 1 | 2,6 |
| Menos de 60 | 1 | 2,5 | -- | -- |
| Tabla 2. Dolor. | ||
| Intensidad | N | % |
| No | 36 | 90 |
| Leve | 4 | 10 |
| Moderado | -- | -- |
| Severo | -- | -- |
| Tabla 3. Trabajo. | ||
| N | % | |
| Completo | 39 | 97,5 |
| Alterado | 1 | 2,5 |
| Nulo | -- | -- |
| Tabla 4. Ocio/deporte. | ||
| N | % | |
| Completo | 37 | 92,5 |
| Alterado | 1 | 2,5 |
| Nulo | 2 | 5 |
| Tabla 5. Rotación externa. | ||
| Puntuación | N | % |
| De 8-10 | 35 | 87,5 |
| De 6-8 | 4 | 10,5 |
| De 4-6 | 1 | 2,5 |
| Menos de 4 | -- | -- |
La abducción estuvo limitada ligeramente en tres hombros con puntuación de 8 y una con puntuación de 4; en tres casos hubo limitación de la flexión, dos con puntuación de 8 y uno con puntuación de 6. La rotación interna estuvo levemente limitada en siete hombros que llegaban con el dorso de la mano a la duodécima vértebra dorsal solo; un caso sólo llegaba con el dorso de la mano a la zona lumbosacra. La fuerza sólo estuvo limitada de manera importante en un caso con una puntuación de 10 (2,4 kg) y cuatro pacientes con puntuación de 20 (4,8 kg).
En cuanto a la valoración radiográfica en la revisión de 21 pacientes (AP de hombro y proyección West-Point) observamos ocho casos de aflojamiento del tornillo (Fig. 1) y uno de pseudoartrosis (Fig. 2); en el resto (11 casos) eran normales. No encontramos ningún caso de migración del tornillo, reabsorción de la coracoides ni tampoco signos de artrosis.
Figura 1. Radiografía de hombro AP en un paciente con resultado funcional de 100 y no recidivas; nótese el aflojamiento del tornillo.
Figura 2. Radiografía en proyección de West-Point. Nótese el defecto de unión de la coracoides. Este paciente tuvo un resultado excelente con una puntuación de Constant de 100 y no recidiva.
Se registraron cuatro casos de recidivas, que corresponden a un 10%; ninguno de ellos había acudido a nuestra consulta para tratamiento. Cuatro pacientes tuvieron sensación leve de inestabilidad y molestias al hacer esfuerzos en posiciones forzadas de abducción y rotación externa. El resto (80%) no tuvieron sensaciones de inestabilidad (Tabla 6). De los casos de luxaciones que recidivaron sólo un paciente ha-bía acudido a los servicios de urgencia, el resto se lo autorredujeron sin asistencia médica y ninguno de ellos había acudido a nuestra consulta por este problema. De las cuatro reluxaciones, dos pacientes no completaron por voluntad propia el programa de rehabilitación. Un solo paciente no pudo volver a la práctica deportiva completa por miedo a una nueva luxación y resultado funcional de 88 puntos; otro paciente tuvo molestias al reincorporarse laboralmente, pero que no le obligaron a la recalificación profesional.
| Tabla 6. Inestabilidad postoperatoria. | ||
| N | % | |
| Ninguna | 32 | 80 |
| Inestabilidad | 4 | 10 |
| Recidiva | 4 | 10 |
Los dos casos de luxación recidivante bilateral (Fig. 3) obtuvieron excelente resultado con una puntuación del 100% en tres de los cuatro hombros y 95 en el otro sin recidiva alguna. Una de los dos pacientes se reincorporó sin problemas a su equipo de balonmano de alta competición.
Figura 3. Mujer de 23 años, practicante de balonmano, con luxación recidivante bilateral.
No se encontraron complicaciones como infección de la herida quirúrgica ni lesión neurovascular; ocho pacientes desarrollaron una cicatriz antiestética.
Discusión
El tratamiento de la luxación recidivante glenohumeral anterior es aún un desafío para el cirujano ortopédico, pues se encuentra con multitud de técnicas, con distintos principios para solucionar el problema de la inestabilidad, con resultados dispares e incidencia variable de complicaciones de mayor o menor magnitud. Actualmente las técnicas artroscópicas que derivan las técnicas abiertas se han sumado al arsenal disponible. Éstas, que se han desarrollado estos últimos años, intentan estabilizar actuando sobre la lesión primaria, reinsertando y retensando cápsula y ligamentos anteriores al labrum glenoideo. Johnson28introdujo el empleo de grapas metálicas, obteniendo sólo un 3% de fallos con su última técnica; posteriormente otros autores11,33,50 no obtienen buenos resultados y un elevado número de complicaciones. El uso de topes o implantes reabsorbibles que se introdujo para evitar las complicaciones del metal no han dado los resultados esperados.45 La sutura transglenoidea con material no reabsorbible ha sido más alentadora en cuanto a resultados,1,6,19,34 no estando, sin embargo, exenta de complicaciones; Snyder y Banas44 obtienen un 13,5% de recidivas con sutura no reabsorbible transglenoidea de anclaje.
Las técnicas abiertas ofrecen una gran variabilidad en cuanto al principio terapéutico. Para Bankart5 la reparación de la lesión primaria o desinserción de la cápsula del labrum glenoideo es esencial para el tratamiento de la inestabilidad glenohumeral. Su técnica repara la lesión primario, pero puede dejar limitada la rotación externa en aproximadamente 20°. Rowe y cols.42 en un estudio a largo plazo sobre 162 hombros intervenidos con la técnica de Bankart modificada obtuvieron un 98% de excelentes y buenos resultados y un porcentaje de recidiva de un 3,5%; Thomas y Matsen47 consiguieron un resultado similar. Se han descrito variantes de esta técnica para una mayor simplicidad, como el uso de grapas para fijar la cápsula a la glena.16
Se han descrito un gran número de capsulorrafias,2,7,27,32 originarias de Neer y Foster,35 que tratan la laxitud y el excesivo volumen capsular. Pape y Bosh39asociaron la capsulorrafia a la reparación de Bankart para tratar hombros con inestabilidad multidireccional y luxaciones anteriores. También el músculo sub-escapular puede ser acortado parcialmente, reparado anatómicamente o seccionado para que no produzca limitación a la rotación externa; así se obtiene un porcentaje alto de vuelta a las actividades diarias, i ncluidos deportes de lanzamiento.27 Wirth y cols.49 obtienen un 3% de recidivas en 108 pacientes con inestabilidad postraumática y un 6% en 36 pacientes sin traumatismo previo.
La reparación de la lesión de Bankart, como principio de tratamiento, no es compartida por todos los autores, pues no se ha encontrado esta lesión en todos los casos y además es una lesión común en pacientes de edad avanzada donde no es frecuente encontrar este tipo de patología.13,14 Para Magnuson y Stack31 los músculos del hombro son la única estructura que mantiene la cabeza del húmero en contacto con la glenoides y en la posición correcta. Así su técnica traslada la inserción del músculo subescapular del troquín al troquíter, lo que superaría la debilidad del mismo al distenderlo, pero disminuye en alguna medida el rango de rotación externa. Por otro lado, la técnica Putti-Platt,25,36 que consiste en acortar el músculo subescapular, tiene un potencial artrógeno, además21 de, según Osmond y Clarke,37 resultar en muchos casos un permanente déficit de rotación externa.
Hindmarsh y Lindenberg24 usando la técnica de un tope óseo como obstáculo de la salida de la cabeza humeral, descrita por Eden e Hybbinette, obtiene buenos resultados, pero con alto potencial artrogénico (76%). Jerosch y Shoroder26 también encontraron un alto porcentaje de artrosis glenohumeral (80%) y un porcentaje de recidiva del 14%, por lo que desaconseja su uso. Otro método de tope óseo, descrito por Trillat, en el que la coracoides se osteotomiza y se orienta hacia abajo, Gerber y cols.18encontraron unos cambios degenerativos del 62% con limitación de la rotación externa por un pinzamiento yatrogénico de la coracoides que podrían causar también sub-luxación glenohumeral posterior.
La técnica de Bristow-Latarjet, como fue descrita por Helfet22 y Lombardo y cols.,30 usa como bloque óseo parte de la coracoide osteotomizada con los tendones conjuntos coracobraquial y coracobíceps como refuerzo anterior de la articulación. Esta técnica produce una sujeción musculotendinosa activa sosteniendo la cabeza humeral posteriormente con el brazo en abducción y rotación externa. Banas y Dalldorf4publicaron 86 hombros intervenidos con un 97% de buenos a excelentes resultados, 4% recidivas y 15% inestabilidad. El 54% notaron disminución de la fuerza lanzadora. Torg y Balduini48 publicaron 212 hombros intervenidos, con una modificación de esta técnica, insertando el segmento de la coracoide con el tendón conjunto en el borde superior en vez de a través del músculo subescapular, encontrando una pérdida de fuerza en la rotación externa extrema y limitación rotación interna.
El déficit de rotación externa encontrado en la cirugía por la técnica de Bankart (Fig. 4) y la dificultad de la técnica hizo incorporar la técnica de Boytchev (Fig. 5) al arsenal terapéutico de la luxación recidivante glenohumeral; esta técnica, aunque no reparaba la lesión primaria o lesión de Bankart, sí ofrece un tope dinámico anteroinferior útil en la posición de máxima inestabilidad de abducción y rotación externa. El tendón subescapular también es funcionalmente acortado por la reinserción por debajo de él de los coracobraquiales, dándole estabilidad al hombro y por tanto nos permite la movilización de
la articulación desde el primer día postoperatorio. Desde la publicación de la técnica de Boytchev8 en 1951 pocas publicaciones nuevas han surgido. Confory10publicó 17 casos en 1980 con un seguimiento medio de 6 años; no encontró recidiva postquirúrgica y sus resultados funcionales fueron excelentes o buenos. Alaez y Oller3 en 1983 revisaron 13 casos intervenidos, obteniendo buenos resultados funcionales y ninguna recidiva, pero con escaso tiempo de seguimiento. En 1986, Ha''Eri20 publicó una serie de 26 hombros intervenidos con un seguimiento mínimo de 2 años con resultados excelentes y ninguna reluxación, usando una modificación de la técnica que consistió en osteotomizar la coracoides sin desinsertar el músculo pectoral menor. Otras series como la de Hibbey y Babos23 en 1991 recogieron dos casos de nueva subluxación en 28 pacientes seguidos durante 3 años de media y con buen resultado funcional. La serie más larga está recogida por Shibata y Midorikawa43 en 1994 con 110 pacientes con un seguimiento medio de 5,6 años tuvieron un porcentaje de recidivas del 3,6% y buen resultado funcional. De los casos recidivados tres fueron reintervenidos, uno con la técnica Magnuson-Stack, otro con la técnica de Bankart y el último con un bloque óseo en el borde glenoideo; el cuarto paciente recidivado mejoró con ejercicios de rehabilitación; ninguno de ellos recidivó.
Figura 4. Varón de 31 años de edad, albañil, con luxación recidivante bilateral. Movilidad postoperatoria.
Figura 5. Varón de 18 años de edad, estudiante de judo. Movilidad postoperatoria.
En esta serie se recogen 40 hombros intervenidos en 38 pacientes con un seguimiento medio de 3,5 años, de los que hubo cuatro recidivas (10%) y en otros cuatro casos los pacientes refirieron sensación de inestabilidad y molestias al hacer esfuerzos en posiciones forzadas. Estos resultados son superiores a las series anteriormente descritas. El resultado funcional recogido según la valoración de Constant fue de 97 puntos de media, lo que significa una puntuación de excelente a buena en casi todos los pacientes incluido en alguno de los recidivados; la peor puntuación la obtuvo una paciente de 64 años de edad con 59 puntos en el hombro intervenido y 65 en el contralateral y sin recidiva alguna. Un problema encontrado en la escala es la dificultad de valorar la fuerza muscular, pues los autores piensan que 25 libras (12 kg) es casi imposible levantarlo con el brazo en abducción, siendo 6 kg el peso tope máximo elegido por los autores. La rotación externa sólo fue limitada ligeramente en cuatro pacientes y moderada en solo un paciente, lo que no causó limitación funcional alguna, siendo ésta una ventaja con respecto a otras técnicas.
Con respecto a nuestra revisión radiológica de 21 pacientes con proyecciones AP y de West-Point, encontramos ocho casos de aflojamiento del tornillo y uno de pseudoartrosis de la osteotomía que no se correlacionó con la recidiva ni con la valoración funcional. No se han evidenciado signos artrósicos que sí se han comunicado como frecuentes con otras técnicas como la de Eden-Hybbinette24 (76%) o la de Putti-Platt, sobre todo si el hombro es fijado en una gran rotación interna.21
Por nuestros resultados concluimos que la técnica de Boytchev tiene un porcentaje alto de inestabilidad (20%) si se suman las recidivas (10%) y otro tanto de sensación de inestabilidad, es, por tanto, una técnica poco recomendable si se compara con otras. Por otro lado es un método simple y con escaso número de complicaciones, tiene escasa limitación funcional del hombro y permite una rehabilitación precoz al no dañar estructuras nobles, ya que es una actuación extraarticular; también tiene la posibilidad de combinación con otras técnicas. Hay que resaltar la importancia de una buena rehabilitación muscular para que el tope dinámico muscular actúe con fuerza.
Correspondencia:
Dr. A. QUEIPO DE LLANO TEMBOURY.
Primera del Candado, 7. 29018 Málaga.
En Redacción: Febrero de 1997.
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