REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 263-266
© 1996 EDITORIAL GARSI
Luxación recidivante de hombro. Resultados con la operación de Boytchev
A. MOYA APARICIO, J. A. LORENZO RIVERO, M. DE LA TORRE GARCÍA y J. SANTANA ROMANO
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Nuestra Señora del Pino. Las Palmas de Gran Canaria.
RESUMEN: Entre 1984 y 1995 se intervenieron 40 pacientes afectos de luxación recidivante de hombro mediante la técnica de Boytchev. Se describe la técnica operatoria, sus ventajas y se analizan los resultados. El seguimiento medio fue superior a 3 años. Sólo un paciente sufrió reluxación. De acuerdo con los criterios de Karadimas y cols. los resultados fueron satisfactorios o excelentes en un 94% de los casos.
PALABRAS CLAVE: Hombro. Luxación recidivante.
RECURRENT SHOULDER DISLOCATION. RESULTS OF THE BOYTCHEV OPERATION
ABSTRACT: Between 1984 and 1995, 40 patients underwent surgery with the Boytchev technique for recurrent shoulder dislocation. The surgical technique and its advantages are described and the results are analyzed. The mean follow-up was over 3 years. Only one patient had recurrence. Following the criteria of Karadimas et al., results were satisfactory or excellent in 94% of cases.
KEY WORDS: Shoulder. Recurrent dislocation.
El hombro, debido a su anatomía y biomecánica, es una de las articulaciones más inestables del cuerpo y padece el 50% del total de las luxaciones observadas.2 Los mecanismos fisiopatológicos que explican la luxación recidivante de hombro (LRH) son variados,12 así como las distintas alternativas terapéuticas ofertadas. En un 90% la LRH es debida a una inestabilidad anterior.21
Desde 1984 una de las técnicas utilizadas en este Servicio para el tratamiento de esta patología ha sido la operación de Boytchev.1,3,4,8,10 El propósito de este trabajo ha sido describir las ventajas del procedimiento y analizar los resultados en 34 pacientes, considerando los resultados funcionales y subjetivos a largo plazo, así como las complicaciones.
Material y Método
Desde 1984 hasta 1994 han sido intervenidos 40 pacientes afectos de LRH mediante la técnica de Boytchev. El seguimiento medio fue superior a 3 años (mínimo: 2 y máximo: 5 años). Se excluyeron los pacientes con un período postoperatorio inferior a los 2 años.
Inicialmente se evaluó el mecanismo y actividad realizada durante la primera luxación, el tiempo y número de luxaciones entre la primera de ellas y la cirugía, los hallazgos radiológicos, la técnica quirúrgica y el postoperatorio inmediato. Todos los pacientes fueron convocados para una entrevista y exploración clínica, acudiendo a la cita 34 pacientes. Se estudió el resultado funcional, valorando la estabilidad y movilidad del hombro según los criterios de Karadimas y cols.14Se examinó la flexión, la abducción, la rotación externa e interna del hombro; la fuerza, comparándola con el brazo contralateral, así como la presencia de dolor y molestias residuales. Al final tanto el paciente como el médico examinador realizaron una evaluación subjetiva de los resultados.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general, con el paciente en decúbito supino y semirreclinado 30°, se realiza un abordaje deltopectoral, descubriendo la apófisis coracoides. Se identifican los tres vientres musculares insertados en la coracoides (porción corta del bíceps, coracobraquial y las fibras verticales del pectoral menor) y se aíslan de los tejidos circundantes. Se realiza una osteotomía de la coracoides a 15-20 mm de su extremo previa colocación de un tornillo guía que facilite posteriormente la reinserción (Fig. 1). El fragmento óseo con sus inserciones musculares son reflejados distalmente, evitando lesionar el nervio musculocutáneo. Se descubre la porción precapsular del tendón del subescapular y con el brazo sostenido en rotación interna, mediante un disector romo, se crea un túnel por debajo del mismo, evitando dañar las venas circunflejas. Se introduce el fragmento de la coracoides con sus inserciones musculares y se reinserta en su posición original usando un tornillo adecuado. En caso de fragmentación de la coracoides ésta puede reinsertarse mediante un alambre o una sutura irreabsorbible. Se cierra la herida por planos e inmoviliza el brazo con un vendaje de Velpeau o tipo sling durante 3 semanas para iniciar posteriormente un período de rehabilitación.
Figura 1. Osteotomía de la apófisis coracoides. Se aprecia el orificio tras la colocación previa de un tornillo para facilitar su reinserción.
Resultados
En cuanto a la distribución por sexos existía una mayor predominancia del sexo masculino (29 hombres y 11 mujeres), y atendiendo a la distribución por edades era la tercera década el grupo más afectado (mínima: 16 y máxima: 51 años; media: 26 años). La mayor parte de los sujetos practicaba deporte de manera ocasional, salvo una paciente que era profesional del balonmano. No hubo diferencias significativas respecto al lado de distribución de las lesiones (16 derecho y 18 izquierdo). El 60% de los pacientes tenían afectada su extremidad dominante.
En cuanto al número de luxaciones previas a la cirugía se recogieron una media de 17, siendo el mínimo cuatro y el máximo 31 luxaciones. El grupo más numeroso correspondió a aquellos pacientes que refirieron un número máximo de 10 luxaciones en-tre la primera de éstas y la fecha de la cirugía. El promedio de tiempo transcurrido entre la primera luxación y la cirugía fue de 4,4 años (mínimo: 1 y máximo: 14 años). La luxación traumática del hombro ha sido la causa más frecuente (87%), si bien cabe destacar un paciente diabético insulinodependiente cuya primera luxación tuvo lugar durante un episodio convulsivante por hipoglucemia.
A los pacientes se les practicó preoperatoriamente las siguientes pruebas diagnósticas: radiología anteroposterior y axial, RM y/o TAC del hombro afecto. Dichas pruebas revelaron que más del 40% de los pacientes presentaron fracturas osteocondrales por impacto del reborde de la glenoides contra la cabeza humeral (fracturas osteocondrales: 14 pacientes, 41%; lesión de Bankart: 10 pacientes, 29%; ambas lesiones: ocho pacientes, 24%, y displasias de rodete: dos pacientes).
En lo referente a las complicaciones, destacamos una reluxación (3%) en un paciente diabético tras un episodio convulsivo por hipoglucemia que se trató en otro centro mediante una osteotomía subcapital de Weber junto con una plastia de la cápsula y del músculo subescapular. Otro paciente sufrió una paresia transitoria del nervio musculocutáneo que se recuperó antes de 6 meses. Tres pacientes aquejaban molestias ocasionales sin distribución específica con los cambios climáticos y otros tres con el sobreesfuerzo. No hubo ninguna infección de la herida quirúrgica.
Se realizaron diferentes pruebas funcionales que consistían en medir la flexión, la abducción, así como las rotaciones interna y externa en 90° de abducción5 y comparar la fuerza muscular del hombro intervenido con respecto al contralateral.6 Los resultados respecto al rango de movimiento postoperatorio demostraron que un 76% tenía una pérdida menor de 10° de la rotación externa y que ningún paciente tenía una limitación de la rotación externa mayor de 20° y de la abducción mayor de 30° (Tabla 2). En cuanto a la fuerza muscular, siete pacientes (20%) demostraban pérdida de fuerza comparado el hombro intervenido con el sano, mientras que los 27 pacientes restantes (80%) no presentaban diferencias. Se realizó una evaluación global de los resultados según la clasificación de Karadimas y cols. (Tabla 1), mostrando que en el 76% (26 pacientes) el resultado fue excelente, en el 18% (seis pacientes) fue satisfactorio y en el 6% (dos pacientes) fue no satisfactorio. Por último, tanto el paciente como el examinador realizaron una evaluación subjetiva e independiente de los resultados (Tabla 3). El 73% de los pacientes calificó su recuperación funcional como excelente, cifra similar a la obtenida por el examinador (76%) para la misma categoría según la clasificación de Karadimas y cols.14 Todos los pacientes pudieron volver a su actividad laboral y deportiva ilimitada tras el período de rehabilitación.
| Tabla 1. Clasificación de Karadimas, Renti y Varouchas.14 |
| -- Excelente: Ausencia de dolor en el hombro, menos de 10° de limitación de la rotación externa, fuerza muscular normal y ausencia de inestabilidad u otras molestias. |
| -- Satisfactoria: Limitación de la movilidad superior a 10° en cualquier dirección o cualquier manifestación de dolor o sensación de inestabilidad. |
| -- No satisfactoria: Aquélla con recidiva después de la operación. |
| Tabla 2. Arco de movilidad postoperatorio. | |||
| Movimiento | Mínimo | Máximo | Medio |
| Flexión | 160° | 180° | 176° |
| Abducción | 150° | 180° | 170° |
| Rotación interna | 80° | 90° | 89° |
| Rotación externa | 70° | 90° | 87° |
| Tabla 3. Evaluación subjetiva de los resultados. | ||
Evaluación | Paciente | Examinador |
| Excelente | 25 (73%) | 26 (76%) |
| Satisfactoria | 5 (15%) | 6 (18%) |
| No satisfactoria | 4 (12%) | 2 (6%) |
Discusión
Las investigaciones actuales acerca de la LRH debida a una inestabilidad anterior están centradas en mejorar la comprensión de la anatomía y biomecánica de la articulación glenohumeral, disminuir la incidencia de recidivas después de la primera luxación, definir la causa exacta y encontrar el método ideal de reconstrucción del hombro. La técnica de Boytchev consigue, por un lado, un refuerzo de la pared anterior sin aumentar la tensión capsular ni alterar la zona preglenoidea, y por otro, un control activo de la subluxación anterior de la cabeza humeral sin disminuir la amplitud de la rotación externa (Fig. 2). La pérdida de ésta fue considerada durante muchos años como una secuela esperada de los procedimientos de reconstrucción para las LRH y que daba lugar a un pequeño menoscabo funcional. Así, la técnica de Putti-Platt ha sido generalmente asociada con el mayor grado de restricción de la rotación externa, mientras que procedimientos como el de Bankart o el de Bristow han sido defendidos como causantes de una menor pérdida de movilidad.15Hawkins y Angelo11 sugirieron que los pacientes con una pérdida severa de la rotación externa después de una reconstrucción anterior tienen un elevado riesgo de desarrollar una subluxación posterior y artrosis glenohumeral20
Figura 2. Resultado funcional a los 3 meses de la intervención.
El factor de riesgo más importante para determinar si un paciente con una luxación aguda tendrá episodios de luxación recidivante en el futuro es la edad del paciente,7,17,18 siendo el grupo de más alto riesgo el comprendido entre los 15 y 25 años. Precisamente en el presente trabajo el 70% de los pacientes se encuentra en este intervalo etario. La literatura publicada muestra que la LRH ocurre tres veces más a menudo en hombres que en mujeres y afecta a la extremidad dominante en el 60% de los pacientes,21 datos epidemiológicos que coinciden con los del actual trabajo.
En cuanto a las complicaciones neurológicas se encontró una paresia transitoria del nervio musculocutáneo que se recuperó antes de los 6 meses. Estudios anatómicos realizados en cadáver por Flatow y cols.9 demostraron que el rango entre 5 y 8 cm por debajo de la coracoides para el nivel de entrada del nervio en el músculo coracobraquial no es fiable, ya que encontraron ramas del nervio a 17 mm de la coracoides. La importancia de esto fue mostrada en un estudio de lesiones nerviosas después de reparaciones quirúrgicas por LRH, de ocho pacientes con lesión neurológica, seis tenían una lesión del nervio musculocutáneo.16 Por este motivo es recomendable una disección cuidadosa y una tracción suave del tendón conjunto para evitar la lesión de este nervio.
La tasa de recidivas (3%), teniendo en cuenta el número limitado de casos, puede ser equiparado con otros tipos de intervención.19
Correspondencia:
Dr. J. A. LORENZO RIVERO.
León y Castillo, 159, 2.°, 3.a, 35004 Las Palmas de Gran Canaria.
En Redacción: Septiembre de 1997.
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