REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 267-272
© 1996 EORIAL GARSI
Tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro mediante la técnica de Bankart
J. C. MONLLAU GARCÍA*, **, A. LEÓN GARCÍA*, C. ESCUDER CAPAFONS*, R. CUGAT BERTOMEU*, ** y J. BALLESTER SOLEDA*
*.Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. **.Servicio de Traumatología. Mutualidad de Futbolistas Españoles. Barcelona.
RESUMEN: Se presenta una serie de 74 inestabilidades unidireccionales anteriores del hombro, intervenidas entre los meses de Marzo de 1986 y Diciembre de 1994 mediante la técnica de Bankart a cielo abierto, con un seguimiento medio de 7 años. En 28 casos se siguió la técnica original y en los 46 restantes se utilizaron dispositivos para anclaje óseo de suturas. Cincuenta y un hombros (69%) se presentaron como luxaciones recidivantes anteriores, mientras que 20 (27%) tenían distintos grados de inestabilidad; el resto sólo presentaban dolor. Los hallazgos anatomopatológicos de la cirugía revelaron un 89% de lesiones de labrum y un 4% de laxitudes capsulares. De acuerdo con los criterios de Rowe, el 93% de los pacientes obtuvieron excelente o buen resultado. La valoración isocinética no demostró alteraciones significativas de la potencia del manguito rotador y tampoco se observaron cambios artrósicos en la radiología de control. Se constataron dos reluxaciones. Los resultados obtenidos sugieren que la técnica de Bankart ofrece buenos resultados a largo plazo sin alterar la funcionalidad del hombro.
PALABRAS CLAVE: Hombro. Luxación recidivante.
OPEN BANKART TECHNIQUE FOR THE TREATMENT OF ANTERIOR SHOULDER INSTABILITY
ABSTRACT: A series of 74 patients with unidirectional anterior shoulder instability and an average follow-up of seven years is presented. Patients were treated surgically between January 1986 and November 1994 using the open Bankart technique. The original technique was followed in 28 cases and suture anchor devices were used in the remaining 46 cases. Fifty-one shoulders (68.9%) had recurrent anterior dislocation and 20 (27%) had instability. The remaining 3 (4%) only had shoulder pain. Pathological findings revealed labrum lesions in 89% and capsular laxity in 4%. According to the Rowe criteria, 93% of the patients achieved excellent or good results. Isokinetic evaluation showed no significant change in rotator cuff strength and radiology confirmed the absence of degenerative glenohumeral arthrosis. Two recurrences (2.7%) were found. The results suggest that the open Bankart technique produces excellent long-term functional results.
KEY WORDS: Shoulder. Recurrent dislocation.
Debido a su movilidad prácticamente ilimitada, la articulación escapulohumeral es intrínsecamente inestable y puede luxarse en cualquier dirección del espacio, aunque la inestabilidad anteroinferior (IAI) es el problema clínico más frecuente.7 La causa última de la IAI es todavía debatida, pues son diversos los factores etiopatogénicos que se han barajado.1,3,8,10,18-20,22-25,27,30 Sin embargo, desde la publicación del trabajo de Turkel y cols.29 otros estudios5,13,28 han confirmado el papel fundamental de los ligamentos glenohumerales (LGH) como estabilizadores anteriores del hombro cuando el brazo está en abducción, posición en la que suceden la mayoría de luxaciones anteriores.5
Aunque algunos procedimientos quirúrgicos2,3,5,6,10,19,30 han demostrado ser efectivos para controlar la IAI, sólo la técnica de Bankart1 (TB) pretende tratar la lesión fundamental, es decir, la desinserción del labrum glenoideo (LG) y de los LGH, y parece, por tanto, la más adecuada. Uno de los inconvenientes de la TB es su dificultad; sin embargo, la reciente aparición de dispositivos para anclaje óseo de suturas ha contribuido a simplificar el procedimiento.
El propósito de este trabajo es analizar retrospectivamente los resultados de la TB a cielo abierto en la IAI del hombro, con especial referencia a la valoración isocinética de los resultados.
Material y Método
Se revisaron los expedientes de 73 pacientes (74 hombros) operados mediante TB a cielo abierto entre los meses de Marzo de 1986 y Diciembre de 1994. La indicación quirúrgica se estableció en base al diagnóstico de IAI del hombro diagnosticada mediante anamnesis, examen físico, exploraciones complementarias (Rx, artro-TAC o RNM) (Tabla 1) y en algunos casos artroscopia. Se excluyeron aquellos casos que presentaban rasgos sugestivos de multidireccionalidad (sulcus test de Neer positivo y/o laxitud ligamentosa generalizada), en los que se indicaron otros procedimientos quirúrgicos, así como a los luxadores voluntarios. La serie se componía de 67 varones y seis mujeres de edades comprendidas entre 17 y 42 años, con una edad media de 26 años. Treinta y ocho hombros eran derechos y 36 izquierdos, siendo la extremidad afecta dominante en 49 casos; un caso fue bilateral. Cuarenta y nueve pacientes (67%) eran deportistas habituales profesionales o aficionados, 12 (16%) practicaban deporte recreacional y el resto no realizaban actividad deportiva (Tabla 2).
| Tabla 1. Hallazgos de las exploraciones complementarias (Rx, artro-TAC y NM). | ||
| N | % | |
| Lesión de Hill-Sachs | 49 | 66 |
| Bankart óseo | 6 | 8,1 |
| Signos de artrosis | 0 | 0 |
| Tabla 2. Tipo de actividad deportiva de la muestra estudiada. | |
| N | |
| Fútbol | 41 |
| Baloncesto | 6 |
| Waterpolo | 4 |
| Artes marciales | 3 |
| Otros | 7 |
La exploración clínica se basó en los signos de aprensión a 90º de abducción, cajón anterior y relocation test de Jobe y cols.6 (Tabla 3). Cincuenta y un hombros (70%) tenían una historia de luxación recidivante anterior con al menos dos episodios de luxación completa. Veinte pacientes (27%) presentaban diversos grados de inestabilidad sin luxación y/o síndromes de subluxación transitoria. Por último, tres casos tenían cuadro clínico de dolor de hombro relacionado con el esfuerzo que remedaba un síndrome subacromial, sin historia clara de inestabilidad.
| Tabla 3. Resultados de la exploración clínica pre y postoperatoria. | ||
| Preoperatorio | Postoperatorio | |
| Signos de aprensión | 71 (96%) | 11 (9%) |
| Cajón anterior | 16 (22%) | 2 (3%) |
| Relocation test | 43 (58%) | 2 (3%) |
En 23 hombros que no tenían antecedente de luxación se practicó una artroscopia previa a la estabilización quirúrgica con objeto de confirmar el diagnóstico de IAI. Los hallazgos anatomopatológicos (Fig. 1) de la cirugía se hallan detallados en la Tabla 4.
Figura 1. Arrancamiento óseo del borde anterior de la glenoides, lesión tipo IV de la clasificación de Rowe.
| Tabla 4. Hallazgos anatomopatológicos de la exploración quirúrgica. | ||
| N | % | |
| Lesión de Bankart | 66 | 89 |
| Lesión borde anterior glena | 13 | 17,5 |
| Lesión intervalo rotador | 17 | 23 |
| SLAP | 3 | 4 |
| Laxitud capsular | 3 | 4 |
Técnica quirúrgica
La técnica utilizada en los primeros 28 pacientes de la presente serie fue la descrita por Rowe y cols.22 y es bien conocida. Se practicó osteotomía sistemática del extremo de la apófisis coracoides, que después se restituyó a su lugar mediante tres suturas reabsorbibles. Se perforaron tres agujeros en el labio anterior de la glenoides a las 2, 4 y 6 horas de la esfera horaria en los hombros derechos y a las 10, 8 y 6 en los izquierdos. En los casos en que se encontró una lesión SLAP se añadió un agujero en una posición próxima al polo superior de la glena, a las 12 de la esfera horaria, para poder reparar el defecto. Cuando se observó una cápsula anterior excesivamente laxa o redundante se efectuó una segunda capsulotomía transversal en forma de T, como la recomendada por Zarins,32 para la corrección del defecto mediante sutura cruzada. Por último, también se suturaron cuando las hubo las lesiones del intervalo rotador.23
En el resto de casos se realizó una modificación técnica, consistente en la utilización de anclas para sutura ósea, ya fueran de tipo plástico (TAG-Acufex Microsurgical, Mansfield, Massachussetts) o metálico (Mitek G1-Surgical Products, Norwood, Massachussets) (Fig. 2). Estos dispositivos se situaron en el borde glenoideo anterior en la misma posición recomendada para los agujeros de la técnica clásica, el resto del procedimiento no sufrió modificación alguna.
Figura 2. Imagen RNM de dispositivos plásticos (Tag) para anclaje óseo de suturas (flechas negras).
Postoperatorio
El postoperatorio consistió en una inmovilización con cabestrillo de hombro, iniciando el paciente ejercicios pendulares a las 48 horas. Durante las primeras 6 semanas se evitó la rotación externa de la extremidad en abducción y posteriormente se incrementó la recuperación de forma progresiva hasta el sexto mes en que se autorizaron los deportes de contacto.
Seguimiento
Se pudieron revisar 68 hombros, a una media de 82 meses de la intervención (mínimo: 31 y máximo: 138 meses). Los resultados se clasificaron atendiendo a la exploración física, la escala de valoración del hombro de Rowe y cols.,22la capacidad de retornar a la práctica deportiva o al trabajo habitual y un examen radiológico simple. Por último, en 24 hombros se pudo realizar además un estudio isocinético de la potencia del manguito rotador a tres velocidades de contracción muscular (60, 180 y 240°/seg), comparando el valor promedio del brazo operado con el de la extremidad contralateral no lesionada.
Resultados
Exploracion física
Sesenta y dos pacientes negativizaron completamente el signo de aprensión a 90°, mientras que cuatro lo mejoraron mucho, aunque persistía una sensación desagradable con la maniobra; por último, dos casos, que sufrieron un nuevo episodio de luxación, seguían experimentando aprensión (Tabla 3). En comparación con el hombro contralateral, 54 hombros (79%) mantuvieron un balance articular inalterado, mientras que 14 (20,5%) mostraron alguna limitación. Once pacientes perdieron un promedio de 10° de rotación externa (mínimo: 5 y máximo: 20°) con el brazo en abducción de 90° y de 7° (mínimo: 5 y máximo: 15°) con el brazo en adducción, mientras que tres pacientes no alcanzaron la flexión anterior completa, con un déficit máximo de 10°. Por último, otros tres pacientes presentaron un déficit combinado de ambas.
Escala de valoración de Rowe y cols.
Esta escala valora tres parámetros: estabilidad (máximo: 50 puntos), movilidad (máximo: 20 puntos) y función (máximo: 30 puntos). Cincuenta y un hombros fueron catalogados de excelentes, 12 buenos, tres regulares y, por último, dos pacientes que sufrieron un nuevo episodio de luxación fueron clasificados como malos resultados con un test de Rowe inferior a 50 puntos.
Valoracion isocinética
Veinticuatro pacientes pudieron ser sometidos a un examen isocinético de la potencia muscular del manguito rotador, que fue siempre realizado por el mismo explorador, mediante un dinamómetro Biodex Multi-Joint System (Biodex, Inc., Shirley, New York). Los pacientes fueron examinados en posición sentada para determinar la potencia de los músculos rotadores externos e internos, con el hombro en rotación externa a 45° de abducción y el codo a 90° de flexión (Fig. 3).
Figura 3. Valoración isocinética de la potencia de la musculatura rotadora del hombro (Biodex).
Los resultados mostraron un descenso promedio de la potencia máxima de rotación interna concéntrica de un 1,2% a 60°/seg, del 3,5% a 180°/seg y del 4,2% a 240°/seg en comparación con la extremidad contralateral. Los valores promedio de potencia de rotación externa concéntrica demostraron incrementos del 3% a 60°/seg y del 6% a 180°/seg, no observándose diferencias con la extremidad opuesta en aceleraciones de 240°/seg.
Radiología
Todos los pacientes revisados fueron remitidos a exploración radiológica (anteroposterior en rotación neutra y proyección axial). No se observaron signos artrósicos ni en el labio anterior de la glenoides ni en el resto de la articulación del hombro, a una media de casi 7 años tras la intervención. Tampoco hemos visto signos de osteolisis ni migraciones de los dispositivos de anclaje metálicos, aunque están descritos.26
Retorno a la actividad previa
Todos los deportistas intervenidos pudieron reintegrarse a su deporte habitual al mismo nivel que antes de la lesión, excepto en cuatro ocasiones, dos debido a un nuevo episodio de luxación y otros dos por molestias inespecíficas en las actividades de lanzamiento. De los 14 deportistas que realizaban deportes que exigían lanzamiento o movilidad del brazo sobre la cabeza, 12 pudieron reintegrarse a la práctica previa sin merma aparente de su nivel, datos que fueron corroborados en el estudio isocinético.
Complicaciones
No se observaron episodios de subluxación, pero sí dos reluxaciones (2,9%). La primera sucedió a las 8 semanas de la intervención en un paciente con una gran lesión de Hill Sachs, que interesaba aproximadamente al 25% de la cabeza humeral y fue provocada por el retroceso de una máquina de musculación activa cuando el paciente realizaba ejercicios con el hombro en abducción de 90° y rotación externa máxima. La segunda se produjo a los 7 meses de la estabilización a consecuencia de una caída con el brazo en abducción durante un partido de fútbol. Un paciente presentó una infección superficial de la herida, con cultivo positivo para Staphyloccocus aureus, que remitió con tratamiento antibiótico específico. Aparecieron cicatrices hipertróficas o poco estéticas en el 27% de los casos. No hemos observado pseudartrosis de
la apófisis coracoides ni tampoco lesiones nerviosas.
Discusión
La luxación recidivante del hombro es un problema clínico frecuente y conocido desde hace mucho tiempo. La reparación anatómica popularizada por Bankart1 ha demostrado ser eficaz para tratar este problema en numerosas series, con una tasa muy baja de recidiva.22 En los últimos años se han ido identificando otras formas de inestabilidad del hombro más sutiles. Así, Rowe y Zarins24 descubrieron el síndrome de subluxación transitoria del hombro, Pappas y cols.15 definieron una forma de inestabilidad funcional y Patte y Bernageau16constataron la existencia de hombros dolorosos por accidentes de inestabilidad que habían pasado inadvertidos. Sin embargo, la mayoría de estos cuadros clínicos tienen como denominador común el mismo sustrato anatomopatológico que la luxación recidivante, es decir, la lesión de los LGH y/o del LG. En el presente trabajo hemos confirmado tanto la importancia clínica de estas nuevas formas de inestabilidad, que han constituido prácticamente un tercio de nuestra serie, como su base patológica (87% de lesiones del LG/LGH) y los buenos o excelentes resultados (93%) conseguidos con la misma técnica quirúrgica aplicada en la luxación recidivante.
La TB ha recibido históricamente dos críticas, la primera de las cuales es la complejidad técnica de la operación,9,14 que viene condicionada por la dificultad para reinsertar la cápsula en el labio anterior de la glena. En 1991, Obrist y cols.14 publicaron los resultados preliminares de una modificación de la TB en la que se utilizaban los anclajes de Mitek. Posteriormente otros autores han confirmado tanto la sencillez de colocación de estos dispositivos9 como la solidez de la reinserción de las estructuras capsuloligamentosas.26 La única variable presente en nuestra serie ha sido la utilización de tres tipos distintos de anclaje óseo --túnel óseo, Tag y Mitek-- y no hemos encontrado diferencia alguna entre los diferentes grupos, a excepción hecha de una reducción del tiempo quirúrgico global, de aproximadamente 30 minutos, cuando se usaron estos dispositivos. El segundo argumento de crítica es la restricción postoperatoria de la rotación externa. Mientras que algunos autores la han considerado como un efecto limitador deseable tras una intervención estabilizadora,12 otros han denunciado la distorsión que provoca en la cinemática del hombro impidiendo, por ejemplo, el mecanismo normal de lanzamiento.2 Sin embargo, cuando se revisa el problema de la limitación de la rotación en la TB se pueden encontrar diferencias notables entre las distintas series, así mientras en la de Rosenberg y cols.21 se sitúa como promedio en los 18° con el hombro en adducción y los 15° en abducción de 90°, en la de Levine y cols.9 sólo es de 5° en adducción y 10° en abducción, e incluso en un trabajo publicado en nuestro país4 sólo se observó déficit de rotación externa en un paciente de una serie de 37. Por otra parte, éste no parece ser un problema exclusivo de la TB; otros procedimientos menos anatómicos, como el de Magnuson,20alcanzan cifras medias de restricción de la rotación externa de hasta 25°; pero incluso con aquellas técnicas consideradas más fisiológicos, como la llamada inferior capsular shift,2 se obtiene una restricción media de 7°. En la presente serie sólo el 20% de los casos quedaron con límite a la rotación externa y éste promedió 10° en abducción, lo cual la compara favorablemente con otras que utilizan técnicas más modernas.
Algunos autores31 han sugerido que no sólo la limitación de la rotación externa influye en el resultado final de una estabilización del hombro en un atleta que realiza ejercicios de lanzamiento sobre la cabeza, sino que también la fuerza y el balance de la musculatura rotadora del hombro son importantes. Sólo hemos encontrado dos artículos11,17 en los que se analice isocinéticamente los resultados de las estabilizaciones realizadas con TB, y en ambos casos los autores concluyen que dicha técnica ofrece excelentes resultados funcionales y permite el retorno mayoritario de los atletas a su nivel previo de competición, dato que los presentes resultados también contribuyen a apoyar.
Recientemente dos revisiones12,21 a largo plazo de la TB han dirigido su atención hacia los cambios artrósicos aparecidos con el tiempo en los hombros operados; las conclusiones de estos trabajos sugieren una relación entre rotación interna forzada de la extremidad y artrosis. En la presente serie no hemos observado signos de degeneración artrósica a los 7 años de la intervención; la escasa reducción del arco articular de nuestros hombros (80% con balance normal) ha podido contribuir a este hecho; sin embargo, nuestro seguimiento es algo más corto y será necesario esperar más para poder asegurar que no se han producido efectos perniciosos en la articulación.
Aunque en la actualidad existe una tendencia a la estabilización artroscópica del hombro, la disparidad de los resultados publicados hasta el momento5 aconsejan practicar esta técnica sólo en casos escogidos. Por otra parte, la presente serie confirma de nuevo los excelentes resultados de la TB a largo plazo.
Correspondencia:
Dr. J. C. MONLLAU GARCÍA.
Servicio de COT.
Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona.
Passeig Maritím, 25-29. 08003 Barcelona.
En Redacción: Noviembre de 1997.
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