Aunque el acortamiento congénito de los metatarsianos es una patología relativamente frecuente en los países del sudeste asiático1, en nuestro medio es una entidad relativamente rara. El metatarsiano más frecuentemente afecto es el cuarto1-3, aunque cualquier metatarsiano puede estar afectado y en ocasiones más de uno pueden estar acortados, no siendo rara la afectación bilateral. Ocasionalmente, la etiología del acortamiento no es congénita y puede estar asociada a una lesión traumática de la placa fisaria durante el crecimiento o aún más raramente asociada a cuadros sindrómicos tales como el síndrome de Turner o el seudohipoparatiroidismo.
El pie con metatarsianos cortos raramente presenta síntomas y la causa de consulta suele ser cosmética, pero en ocasiones estos pies pueden presentar clínica en forma de metatarsalgias por sobrecarga de los metatarsianos vecinos y/o callosidades dolorosas3, ya sean bajo la cabeza de los metatarsianos o sobre el dedo corto ocasionado por el roce con el calzado.
Cuando el pie es sintomático o la deformidad cosmética es inaceptable requiere tratamiento quirúrgico. La corrección de la deformidad puede realizarse en un solo tiempo en el momento de la intervención y manteniéndolo mediante la interposición de un injerto óseo o bien pueden realizarse de manera progresiva utilizando una técnica de alargamiento por distracción mediante el uso de un fijador externo.
En general los resultados publicados son buenos independientemente de la técnica utilizada, aunque recientemente han aparecido en la literatura datos que cuestionan la bondad de ellos especialmente en los casos en que se ha realizado una elongación importante4.
MATERIAL Y MÉTODO
Durante el período comprendido entre 1996 y 1998, 4 pacientes fueron intervenidos en nuestro centro por problemas derivados de un metatarsiano corto. Todas las pacientes eran mujeres y su edad en el momento de la intervención oscilaba entre los 12 y los 15 años. Dos de los pacientes presentaban una afectación bilateral. De los 6 pies 2 presentaban 2 metatarsianos cortos. Así pues en total se operaron 6 pies y se alargaron 8 metatarsianos (fig. 1). Ningún paciente fue operado por causas cosméticas, todos los pies intervenidos eran dolorosos y se podía objetivar la presencia de callosidades bajo la cabeza de los metatarsianos. Tres de los pies presentaban una deformidad asociada en hallux valgus.
Figura 1. A: Paciente con acortamiento de 3.er y 4.o metatarsianos en pie izquierdo y 4.o metatarsiano derecho. B: Resultado final en dicho paciente; nótese la persistencia de acortamiento del 4.o metatarsiano derecho. En este paciente se sospecho una artritis séptica que luego no se confirmó y por dicho motivo se suspendió el alargamiento.
Para realizar el alargamiento se utilizo la técnica de callostasis con el uso de un fijador externo. El fijador utilizado fue el Mini-Penning (Orthofix SRL/Bussolengo (VR)/Italia) en los casos iniciales y el mini-fijador M-100 (Orthofix SRL/Bussolengo (VR)/Italia.) en el resto. El alargamiento se consideró adecuado cuando se restableció la fórmula metatarsal5.
El fijador externo se mantuvo hasta obtener la consolidación del callo óseo alargado. La mayoría de metatarsianos requirieron entre 65 y 93 días. En una ocasión fue necesaria la retirada prematura a los 40 días, y en otra, debido a un retraso de consolidación, el fijador se mantuvo durante 157 días.
Se realizó una valoración clínica analizando la presencia de callosidades en el antepie, la movilidad de las articulaciones metatarso-falangicas de los radios elongados y la presencia de dolor y su relación con la actividad. También se hizo una evaluación radiológica observando el grado de acortamiento preoperatorio, el porcentaje de alargamiento obtenido y la presencia de deformidades angulares.
RESULTADOS
El período medio de seguimiento fue de 25 meses (mínimo 10 y máximo 39 meses). El examen clínico reveló que 2 pies seguían presentando callosidades, aunque estas no eran dolorosas. Todas las articulaciones metatarsofalangicas de los radios alargados presentaban una limitación de la flexión plantar, siendo la dorsiflexión en general muy buena. Solo un paciente se quejaba de dolor a la máxima flexión plantar. Todos los pacientes eran capaces de andar de puntillas y solo uno de los pacientes refería dolores ocasionales al correr, los demás estaban totalmente asintomáticos y algunos incluso practicaban deporte a nivel federado.
En el estudio radiológico se observó que el acortamiento preoperatorio oscilaba entre un 21 y un 48% del valor esperado. El alargamiento obtenido osciló entre el 16,5 y el 47%. En 2 casos el alargamiento obtenido fue insuficiente. En el primer caso el alargamiento se detuvo ante la sospecha clínica de una artritis séptica que luego no se confirmo (fig. 1). En el segundo caso el paciente no acudió a consulta durante la fase de alargamiento debido a problemas familiares, reapareciendo cuando la osteotomía ya había consolidado.
En 3 metatarsianos se detectó una angulación durante la fase de alargamiento (fig. 2), y pesar de varios intentos, la corrección fue imposible quedando en todos ellos una angulación residual, que no provocó sintomatología. Uno de los pacientes presentó una pseudoartrosis del metatarsiano y requirió un injerto óseo (fig. 3) para consolidación del alargamiento. En ese mismo paciente se produjo una fractura de uno de los tornillos del fijador que no pudo ser extraído completamente. Todos los pacientes presentaron infecciones superficiales de los clavos que siempre excepto en un caso se resolvieron con el uso de un antibiótico oral.
Figura 2. Angulación residual del 3.er metatarsiano; la paciente está completamente asintomática.
Figura 3. A: Fractura epifisiolisis de la cabeza del 2.o metatarsiano. B: Acortamiento del 2.o metatarsiano al final del crecimiento. C: Nótese la ausencia de callo óseo y el mismo tras injerto de esponjosa. D: Resultado final; en la base del 2.o metatarsiano puede apreciarse la presencia de un aguja rota.
Globalmente los resultados fueron clasificados como muy buenos desde el punto de vista clínico en 5 de los 6 pies, siendo bueno en el pie restante. Radiológicamente, en sólo 4 de los 8 metatarsianos se consiguió una elongación sin angulaciones y con una restauración de la formula metatarsal, en 2 casos el alargamiento fue insuficiente y como ya se ha mencionado 3 de los metatarsianos elongados (incluido uno con alargamiento insuficiente) presentaban una desviación angular del metatarsiano alargado
A los pacientes se les planteó la pregunta de sí aún conociendo las complicaciones y dificultades del tratamiento, volverían a operarse. Tres de los 4 pacientes contestaron afirmativamente, y el cuarto no consideró que el sacrificio justificara el resultado obtenido. Esta paciente correspondía al caso que precisó injerto óseo por retraso de consolidación y que además sufrió una rotura de uno de los clavos del fijador que no pudo ser retirado; asimismo, esta paciente también fue operada del hallux valgus del mismo pie.
DISCUSION
El acortamiento congénito de los metatarsianos parece ser una patología muy frecuente en los países asiáticos, que sin embargo es rara en nuestras latitudes.
Aunque se ha descrito la asociación de los acortamientos congénitos de los metacarpianos y metatarsianos, las deficiencias metatarsianas normalmente se presentan de forma aislada, siendo su etiología desconocida. Ocasionalmente, se asocian a ciertos síndromes como el de Turner o el seudohipoparatiroidismo. Ninguno de los pacientes de esta serie presentó anomalías de la mano o síndromes asociados, sin embargo 2 de las 4 niñas afectas eran diabéticas, aunque esta asociación, braquimetatarsia y diabetes, no se ha encontrado descrita en la literatura.
Las indicaciones para la corrección de la deformidad son discutibles, aunque muchos autores refieren su uso para corrección cosméticas, en este trabajo sólo se ha realizado en aquellos pies que presentaban sintomatología en forma de callosidades y/o dolor del antepie. Su uso en indicaciones cosméticas es cuando menos controvertido, ya que el tratamiento no está exento de complicaciones, aunque estas sean menores. No se debe olvidar que el alargamiento va a dejar una marca en forma de cicatrices en el pie que pueden llegar a ser bastante evidentes y además que en muchas ocasiones, el acortamiento no es sólo del metatarsiano sino también del dedo, por lo que el alargamiento del metatarsiano no conseguirá restablecer el aspecto completamente normal del pie.
La corrección de la deformidad puede realizarse mediante técnicas variadas1,2,6, siendo la más utilizada el alargamiento del metatarsiano afecto, bien en un solo tiempo y utilizando un injerto óseo para mantener la elongación, bien mediante técnicas de distracción ósea basados en el principio de callostasis2,7.
La elongación en una sola fase ofrece la ventaja de conseguir el alargamiento planeado al momento, además acorta el tiempo de consolidación necesario8 y evita los problemas derivados del uso de un fijador externo. Sin embargo, se asocia a una serie de inconvenientes: por un lado la morbilidad ocasionada con la obtención del injerto óseo y por otro la posibilidad potencial de producir una lesión de las estructuras neuro-vasculares al elongar los tejidos de forma súbita, peligro este especialmente importante en los alargamientos de gran magnitud. No obstante, trabajos recientes sugieren que esta complicación es rara si se sigue una técnica cuidadosa6,8.
Con la utilización de la técnica de callostasis, se elimina la morbilidad relacionada al injerto y el riesgo de lesión nerviosa o vascular es mínimo, al ser la distracción progresiva, pero surgen otros problemas como la infección de los tornillos o la posibilidad de aparición de una angulación durante el alargamiento. En esta serie 3 de los 8 metatarsianos alargados presentaron una angulación residual; esta alta incidencia puede estar relacionada con la utilización de un fijador poco adecuado en los casos iniciales (Mini-Penning. Orthofix).
Magnan et al2 han sugerido que el alargamiento insuficiente o la angulación residual, especialmente plantar, puede resultar en la persistencia de dolor. Estos hallazgos no coinciden con nuestra experiencia, 4 de los 8 metatarsianos presentaron un alargamiento insuficiente y/o una angulación residual y ninguno de ellos era sintomático.
Masada et al4 aluden en su artículo al riesgo de producir una rigidez de la articulación metatarso-falangica especialmente en aquellos casos en que el alargamiento excede el 40% de la longitud. Si bien es cierto que todos nuestros pacientes presentaban una limitación de la movilidad de dicha articulación, en ningún caso fue la limitación lo suficientemente importante como para interferir en la marcha de puntillas o en la carrera.
Uno de los hallazgos más llamativos, fue la pobre correlación que existía entre el resultado clínico y el radiológico. Así, mientras 5 de los 6 pies operados fueron valorados como un resultado clínico excelente, solo 4 de los 6 pies cumplían este criterio desde el punto de vista radiológico, y curiosamente el pie con peores resultados clínicos fue catalogado como un resultado radiológico excelente. Sin embargo, hay que recordar que no todas las deficiencias metatarsales son sintomáticas, y probablemente el grado de acortamiento puede determinar la existencia o no de síntomas y esto explicaría porque pies con alargamientos insuficientes presentan un buen resultado clínico.
En conclusión creemos que el alargamiento de los metatarsianos en las deficiencias de origen congénito o traumático es un buen tratamiento, pero que debe reservarse exclusivamente para aquellos casos que presentan clínica, ya que no está exenta de complicaciones y se corre el riesgo de convertir un pie no doloroso en uno doloroso.
