El tratamientoadecuado de una lesión aguda de rodilla requiere de unexacto y temprano diagnóstico de la patologíaintraarticular. El hemartros postraumático de rodilla es unaforma clínica que se observa cada vez con másfrecuencia en los servicios de urgencia, dado el aumento de lapráctica deportiva en la poblacióngeneral.2 No obstante, a muchas de las lesionesalgunas de ellas graves que subyacen detrás de unhemartros postraumático no se les concede la suficienteimportancia por la falta de un correcto diagnóstico. Lasintomatología inicial suele ser inespecífica, y elderrame a tensión, el dolor y el espasmo muscular dificultanla exploración clínica.3,4,21 Tampoco elestudio radiológico suele aportar datos evidentes de lapatología subyacente en la mayoría de los pacientes.Por esta razón, ha sido informado que sólo del 9% al29% de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) han sidodiagnosticadas previamente por la clínica,15pasando el resto desapercibida en el momento de laevaluación inicial.
La artroscopiase ha utilizado con éxito como medio diagnóstico delas lesiones agudas de rodilla;2,4,7,9,12,13,15,17,21sin embargo, este procedimiento requiere de un cierto grado deespecialización del cirujano ortopédico para surealización rutinaria de urgencia. Además, laartroscopia es una técnica que no está exenta decomplicaciones derivadas del propio actoquirúrgico.20 Hoy en día cabe laposibilidad de practicar una resonancia magnética (RM),prueba complementaria no invasiva, que ha demostrado un elevadoporcentaje de éxitos diagnósticos en muchaspatologías de rodilla.14 No obstante, suutilización en pacientes con lesión aguda ha sidocriticado por su elevado coste, y por presentar una menorsensibilidad, ocasionada por el contenido hemorrágicoexistente en la articulación.11
El objetivo denuestro trabajo fue identificar todas aquellas lesiones ocultasexistentes en la rodilla en presencia de un hemartrospostraumático, mediante la utilización de RM, enpacientes con una radiología convencional normal y sinlesión previa conocida, a la vez que valorar la sensibilidady especificidad de esta prueba diagnóstica con el fin depoder ser utilizada de forma rutinaria en este tipo depatología.
Material y método
Entre enero de1997 y mayo de 1998 fueron estudiados 51 pacientes con hemartrospostraumático de rodilla en nuestro Servicio de Urgencias.Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban lesiónprevia de esta articulación o lesiones óseasevidentes en la radiología convencional. Laevaluación inicial en la sala de urgencias fue realizadasiempre por alguno de los autores e incluyó: historiaclínica, haciendo especial hincapié en el mecanismolesional, la incapacidad para continuar realizando la actividaddespués del traumatismo y el tiempo en la aparicióndel derrame articular; exploración de la estabilidadarticular y de la patología meniscal, y examenradiológico (proyecciones anteroposterior y lateral) de larodilla afecta. Se realizó artrocentesis en todos los casospara facilitar el examen clínico, y se cuantificó lacantidad de líquido evacuado y su aspectomacroscópico. Se solicitó estudio con RM en todos loscasos para identificar las lesiones subyacentes, siendo el tiempomedio de realización de 12 días (mínimo 7 ymáximo 21 días). Se informaron las imágenes enlos tres planos del espacio en T1 y T2, con un intervalo de 5 mmentre ellas, practicadas con la rodilla en posición neutra,por un radiólogo que desconocía su origen. Todos lospacientes siguieron el mismo protocolo, por lo que fueroninmovilizados con una férula inguinopédica durantetres semanas, tras las cuales fueron nuevamente evaluados. Aquelloscasos en los que persistía una evidentesintomatología (19 pacientes) fueron sometidos a estudioartroscópico para confirmación de sus lesiones ytratamiento de las mismas. El tiempo medio para surealización fue de tres meses (mínimo 25, ymáximo 150 días).
Serealizó un estudio estadístico correlacionando losdatos obtenidos con el estudio artroscópico y la RM en estos19 pacientes. Se definieron como verdaderos positivos (VP) aquellaspatologías que se objetivaban tanto en la RM como en laartroscopia. Los falsos positivos (FP) eran aquellas estructurasdefinidas como patológicas en la RM pero no en el estudioartroscópico. Aquella estructura definida como normal en laRM pero como patológica en la artroscopia fue definida comofalso negativo (FN). Finalmente, las estructuras que eranconsideradas normales en los dos estudios se clasificaron converdaderos negativos (VN). Después se calcularon lasensibilidad (S), especificidad (E), y el valor predictivo negativo(VPN) y positivo (VPP) para cada estructura anatómica(menisco interno, externo, LCA, ligamento cruzado posterior ylesión osteocondral). El VPP consiste en la probabilidad deque exista una lesión cuando el resultado del test (RM) espositivo, y el VPN es la probabilidad de que la estructura aestudiar esté sana cuando el resultado de la RM esnegativo.
Resultados
La edad media delos pacientes fue de 28 años (mínimo 12, ymáximo 64 años), siendo 42 hombres y nueve mujeres.La rodilla derecha se lesionó en 30 casos. La causamás frecuente fue el accidente deportivo, referido por 27pacientes (52%), seguida de la caída casual en 22 (43%) y elaccidente de tráfico en dos (4%). El mecanismo delesión fue: el giro brusco de la rodilla con carga en 23casos (45%), el impacto directo en 14 (27%), lahiperextensión forzada en cinco (10%), y no recordaron elmecanismo un total de nueve pacientes (17%). La aparicióndel derrame se produjo en las dos primeras horas tras eltraumatismo en 36 pacientes (71%). En el resto, el derrameapareció antes de 24 horas. La actividad tras lalesión tuvo que interrumpirse en tan sólo 14pacientes (27%).
Laexploración de la rodilla en la sala de urgenciaspermitió detectar un total de 41 lesiones (Tabla 1) en 26pacientes. De ellas, 4 lesiones meniscales (dos externas y dosinternas) fueron incorrectamente diagnosticadas, comoposteriormente pudo ser confirmado con la RM. Los ligamentoslaterales (externo e interno) fueron las únicas estructurasevaluadas clínicamente de forma acertada. En el resto depacientes no fue posible llegar a un diagnóstico mediante laexploración. La cantidad de líquido hemáticoobtenido por artrocentesis fue muy variable, entre 10 cc y 90 cc.Se detectó la presencia de gotas de grasa en 16 rodillas enlas que se objetivaron las siguientes patologías: cuatrolesiones del LCA, 12 fracturas osteocondrales, cuatro lesiones deligamentos laterales y cinco roturas meniscales.
| Tabla 1. Hallazgos enRMN mediante exploración clínica (EC) y ResonanciaMagnética (RM). Número de pacientes conlesiones | ||
| Estructura lesionada | EC | RM |
| Rotura del LCA | 8 | 19 |
| Lesión ligamento alar interno | 0 | 7 |
| Lesión del LCP | 0 | 3 |
| Lesión ligamento lateral interno | 11 | 11 |
| Lesión ligamento lateral externo | 4 | 4 |
| Lesiones osteocondrales | 0 | 46 |
| Platillo tibialexterno | 11 | |
| Platillo tibialinterno | 5 | |
| Cóndilofemoral externo | 20 | |
| Cóndilofemoral interno | 5 | |
| Rótula | 5 | |
| Lesión del menisco externo | 8 | 12 |
| Lesión del menisco interno | 10 | 18 |
La RMmostró algún tipo de lesión en todos lospacientes estudiados. Se observaron un total de 110 estructurasafectadas (Tabla 1). La lesión que con más frecuenciase detectó fue la contusión osteocondral (Figs. 1-3)en el 71% de los casos estudiados. La rotura meniscal estuvopresente en más de la mitad de los pacientes (52%). Delmismo modo, la rotura del LCA se informó en 19 pacientes(37%). Estas roturas del LCA se asociaron con mucha frecuencia aotras lesiones; así se pudo constatar la existencia derotura meniscal en 16 rodillas, lesión del ligamento lateralinterno (LLI) en ocho, del ligamento cruzado posterior (LCP) entres, y contusión osteocondral en 11 siendo el compartimentoexterno el más afectado.
Figura 1. Estudio radiológico convencional, queno muestra lesión alguna, en paciente que sufre hemartrosagudo de rodilla tras traumatismo deportivo.
Figura 2. Imagen de RM perteneciente al caso de lafigura 1. Se puede observar: contusión osteocondral delcóndilo femoral externo y lesión del LCA; esfrecuente la asociación de ambas lesiones en caso dehemartros agudo.
Figura 3. Imagen de RM en la que se observa una ampliazona de alteración en la señal a nivel de larótula, que afecta fundamentalmente a la cara medial,sugestiva de fractura trabecular.
Lamejoría de la sintomatología fue observada en 32pacientes tras la última revisión a los 6 mesespostraumatismo (mínimo 3, y máximo 12 meses) siendodados de alta. Todos ellos presentaban lesiones diagnosticadasmediante la RM aunque quedaron asintomáticos (Tabla 2). Laartroscopia practicada a 19 pacientes que referían unasintomatología persistente e incapacitante demostróla lesión del menisco interno en un paciente, no observadapreviamente con la RM; y otros dos casos, cuya RM fue informadacomo lesión meniscal, no pudo ser confirmada en el estudioartroscópico. Del mismo modo, se pudieron detectar un falsopositivo y un falso negativo para el menisco externo, asícomo un falso positivo y un falso negativo para el LCA. En base aestos datos, el valor estadístico del estudio mediante RMpuede observarse en la Tabla 3.
| Tabla 2. Lesiones enpacientes no intervenidos | |
| Estructura lesionada | Número |
| LCA | 6 |
| Lesionesosteocondrales | 23 |
| Meniscointerno | 4 |
| Meniscoexterno | 6 |
| Ambosmeniscos | 1 |
| Tabla 3.Correlación de los hallazgos obtenidos en RM yartroscopia | ||||||||
| Estructura lesionada | FP | FN | VP | VN | S (%) | E (%) | VPP (%) | VPN (%) |
| LCA | 1 | 1 | 12 | 5 | 92 | 83 | 92 | 83 |
| Menisco interno | 2 | 1 | 11 | 5 | 91 | 71 | 84 | 83 |
| Menisco externo | 1 | 1 | 4 | 13 | 80 | 92 | 80 | 92 |
| LCP | 0 | 1 | 3 | 15 | 75 | 100 | 100 | 93 |
| Osteocondral | 0 | 2 | 13 | 4 | 86 | 100 | 100 | 67 |
| FP= falsos positivos; FN = falsos negativos; VP = verdaderospositivos; VN = verdaderos negativos; S = sensibilidad; E =especificidad; VPP = valor predictivo positivo; VPN = valorpredictivo negativo. | ||||||||
Discusión
Laaparición de un hemartros en la rodilla tras un traumatismoindica una lesión importante de dicha articulación.De un 89% a un 99% de los hemartros de rodilla muestranalgún tipo de lesión.4,5 Además, lamayoría de las lesiones que subyacen tras un hemartrostraumático no suelen presentarse de forma aislada, lo queaporta mayor gravedad al cuadro lesional.
En nuestraserie, todos los pacientes (100%) presentaban patologíaoculta, según se pudo evaluar mediante RM. Lacontusión osteocondral (71%) y la rotura meniscal (52%)fueron las más frecuentes observadas de los casosestudiados. La rotura del LCA se acompañó depatología meniscal en un 84% de los casos, y delesión osteocondral en un 57%, similar a los datospublicados por otros autores1,4,15 que encuentran de un58% a un 83% de roturas del LCA asociadas a lesión meniscal.A diferencia de Stanitski y cols.,21 que no informaronde rotura del menisco externo asociada a lesión del LCA,nosotros pudimos observar que el menisco externo se afectóde igual forma que el interno en presencia de rotura aguda del LCA.Es aceptado que la rotura meniscal en pacientes con insuficienciacrónica del LCA suele localizarse en el meniscointerno.10 Sin embargo, la mayor incidencia depatología, tanto meniscal como osteocondral en elcompartimento externo en traumatismos agudos6sería compatible con la existencia de fuerzas que inducen elvalgo de rodilla. Este hecho se correlaciona bien con el mecanismoproductor de hemartros. El tipo de accidente que con mayorfrecuencia ocasionó la aparición del hemartros fue eldeportivo en más de la mitad de los pacientes (52%). Estaincidencia es similar a otras series publicadas, que oscila entreel 54% y el 88% de hemartros producidos durante la prácticadeportiva.5,7,11,21
Laevaluación inicial del paciente proporcionó unaescasa información. Un porcentaje significativo de nuestrospacientes (73%) fue capaz de reanudar su actividad tras eltraumatismo. El examen clínico y radiológico tampocoayudó a realizar un correcto diagnóstico. El dolordel paciente, a pesar de la evacuación del hemartros,dificultó la exploración. Así, aexcepción de las lesiones de los ligamentos laterales, lamayoría de la patología meniscal u osteocondralpasó desapercibida o fue incorrectamente diagnosticada en lasala de urgencias. Del mismo modo, el tiempo transcurrido hasta laaparición del derrame, el volumen del líquidohemorrágico, o la presencia de grasa en el contenido deaspiración no tuvo relación con la gravedad de lalesión. Por todo ello, coincidimos con otros estudios, queel examen clínico es poco fiable,3,12,15 y que lalesión subyacente a un hemartros de rodilla puede ser muygrave aunque no sea aparente.12
Algunos autoresrecomiendan la exploración bajo anestesia para evaluar laslesiones asociadas al hemartros de rodilla.9 Aunque esteproceder puede elevar la validez diagnóstica en un 25%, elestudio no permite el diagnóstico de lesiones parciales o deotras estructuras que no se manifiestan como inestabilidad. Larealización de una artroscopia urgente es unapráctica alternativa para conseguir establecer undiagnóstico preciso.2,7,9,12,13 Sin embargo, laartroscopia no está exenta de complicaciones, y es dedifícil realización en fase precoz.20Adalberth y cols.1 afirman que muchas contusionesóseas y condrales detectadas mediante RM, no pueden serconfirmadas por artroscopia. Otros autores informan de la presenciade un 7% a un 20% de lesiones osteocondrales tras realizar unaartroscopia en pacientes con hemartros agudo derodilla,4,15,21 lo que contrasta con el 71% de lesionesosteocondrales encontradas en nuestro estudio con RM. En base aestos datos, cabe pensar que un alto porcentaje de pacientespodría quedar sin un diagnóstico exacto.
La utilidad dela RM para detectar lesiones en rodilla ha sido evaluada enestudios previos.1,3,8,16 Reunest y cols,18afirman que las roturas meniscales pueden pasar desapercibidas enla RM si existe asociada una lesión del LCA, especialmentesi está localizada en el tercio posterior del meniscoexterno. Lundberg y cols.,11 realizando el estudio conRM en los tres primeros días tras el traumatismo, encuentranque la sensibilidad para detectar lesiones meniscales es menor,debido al incremento de actividad de la colagenasa en el tejidomeniscal, lo que alteraría el contraste entre los distintostejidos. Nosotros hemos realizado 19 artroscopias de rodilla, enpacientes que no mejoraron con el tratamiento conservador (38% dela serie), lo que nos ha permitido comparar los datos obtenidos conaquellos observados con la RM. De ello se deduce que lasensibilidad, la especificidad, y el valor predictivo negativo ypositivo para valorar la integridad de los meniscos y del LCA esmuy elevada, lo que demuestra, con resultados similares a otrosestudios previos,1,11,19 la validez de la RM enpresencia de hemartros agudo de rodilla. Hay que destacar el hechode un valor predictivo negativo superior al 90% al estudiar elmenisco externo, lo que significa que ante una RM negativa, existemuy poca probabilidad de la existencia de patología en estaestructura. Pensamos, que la realización de la RM con unintervalo medio desde el accidente de 12 días,permitió una mayor fiabilidad de los datos obtenidos. Deesta forma, la RM puede constituir un medio idóneo paraseleccionar y planificar una futura artroscopia.
Otras causas dehemartros que deben tenerse en cuenta son las lesiones de lasinovial, de ligamentos laterales y del retináculo. El menorVPN (67% en nuestra serie) al valorar las lesiones osteocondrales,probablemente se pueda explicar por la existencia depequeñas alteraciones en el cartílago que sonfacilmente visibles por artroscopia pero no mediante la RM; sinembargo, estas lesiones no suelen tener importancia desde el puntode vista clínico. También hemos de destacar ladificultad que puede existir para diagnosticar por artroscopia laslesiones de los ligamentos laterales. Una rotura diagnosticada porRM sin que existan signos durante la artroscopia puede representarun sangrado de la zona de inserción sin que hayaelongación del ligamento.11 En estos casos laevaluación clínica de la inestabilidad de la rodillaalcanza mayor relevancia.
Conclusiones
1.aEl hemartros postraumático de rodilla implica unalesión subyacente significativa que demanda de undiagnóstico preciso.
2.aLa RM permite evaluar con seguridad las posibles lesiones quepuedan existir, por lo cual debe constituir una pruebadiagnóstica de rutina en casos de hemartros derodilla.
