Aunque ha sido reconocida la importancia del ligamento anterolateral (ALL) en la estabilidad rotacional de la rodilla, algunos estudios siguen negando su existencia. Estudiamos la prevalencia del ALL en una población caucásica, así como sus características y relaciones anatómicas.
MétodosEl estudio se realizó en 20 rodillas de 10 cadáveres embalsamados. Se utilizó un abordaje lateral, como lo describe Steven Claes, y se registraron las relaciones del ALL con el epicóndilo lateral, la arteria genicular inferior lateral, el menisco lateral, el tubérculo de Gerdy y la cabeza del peroné. También se midió el ancho y el largo.
ResultadosEl ALL fue identificado en 16 rodillas. Su origen estaba a una distancia inferior a 1mm posterior y proximal al epicóndilo femoral lateral y su inserción a una distancia media de 2,1±0,6mm de la superficie articular tibial, 20,6±1,3mm de la tuberosidad de Gerdy y 20,3±1,2mm de la cabeza del peroné. En todos los casos se presentaban fibras mutuas con el menisco lateral. El largo fue de 35,8±4,6mm y el ancho fue de 4,2±1,3/4,9±1,0/6,5±1,5mm en su tercio proximal, medio y distal.
ConclusionesEl ALL se encontró en el 80% de las rodillas. Su origen está íntimamente relacionado con el ligamento colateral lateral y su inserción se encuentra a media distancia entre la cabeza del peroné y el tubérculo de Gerdy. En todos los casos comprobamos la conexión entre el ALL y el menisco lateral.
Despite the recognized importance of the anterolateral ligament (ALL) in rotational stability of the knee, some studies still deny its role and even its existence. We studied the prevalence of the ALL in a Caucasian population, as well as its characteristics and anatomical relationships.
Materials and methodsThe study was performed on 20 knees from 10 embalmed cadavers. A lateral approach, as described by Steven Claes, was used and the relations of the ALL with the lateral epicondyle, lateral inferior genicular artery, lateral meniscus, Gerdy's tubercle and fibular head were recorded. Its length and its width were also measured.
ResultsThe ALL was identified in 16 knees. Its origin was at a distance inferior to 1mm posterior and proximal to the lateral femoral epicondyle and insertion within a mean distance of 2.1±0.6mm from the tibial articular surface, 20.6±1.3mm from the Gerdy's tubercle and 20.3±1.2mm from the fibular head. In all cases ALL presented mutual fibers with the lateral meniscus. The length was 35.8±4.6mm and the width was 4.2±1.3/4.9±1.0/6.5±1.5mm at its proximal, middle and distal third, respectively. No difference was found between gender and the dimensions of the ligament.
ConclusionsThe ALL was found in 80% of the knees. Its origin is closely related to the lateral collateral ligament and its insertion is halfway between the fibular head and the Gerdy's tubercle. In all cases, we verified the connection between ALL and the lateral meniscus.
Los estudios recientes sobre las características anatómicas y funcionales del ligamento anterolateral (LAL) de la rodilla han renovado el interés sobre esta estructura1–3.
Se ha otorgado mucha importancia a la deficiencia del complejo anterolateral en los pacientes sometidos a reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), especialmente en aquellos con factores de riesgo específicos predisponentes a un riesgo incrementado de rotura del injerto del LCA tras la reconstrucción apropiada del mismo4,5. Algunos de estos factores de riesgo son la edad temprana, los atletas con alta demanda, la prueba de «pivot shift» de alto grado y el procedimiento de revisión del LCA4. En estos pacientes, algunos autores eligen reforzar la reconstrucción del LCA con procedimientos extraarticulares laterales, más comúnmente con la técnica de Lemaire o reconstrucción del LAL6–9. De igual modo, este procedimiento combinado estuvo asociado a una tasa significativamente menor de fracaso de las reparaciones del menisco medial, en comparación con las realizadas en el momento de la reconstrucción aislada del LCA10.
Sin embargo, el conocimiento sobre el LAL es controvertido. Algunos investigadores han revelado dificultades a la hora de realizar la disección anatómica del LAL, reportando la imposibilidad de diferenciarlo del resto de estructuras de la parte anterolateral de la rodilla, y principalmente de la cápsula articular1.
En la literatura se encuentran diferentes características anatómicas, e incluso la nomenclatura no es unánime, incluyendo el ligamento capsular lateral11, las capas capsuloóseas del tracto iliotibial12, la banda anterior del ligamento colateral (LCL)13 y la banda oblicua anterior14.
El método de disección y el modo de preservación de los cadáveres son las causas más comunes de la pérdida de congruencia en los diferentes estudios1,2.
Con este trabajo hemos estudiado la prevalencia del LAL en una población caucásica, así como sus características y relaciones anatómicas.
Materiales y métodosLos cadáveres procedieron de la donación corporal con consentimiento informado, escrito y firmado por el donante mismo, de acuerdo con el decreto de ley y las normas éticas nacionales.
El estudio fue realizado en 20 rodillas de 10 cadáveres embalsamados en alcohol-glicerol (7 varones y 3 mujeres; edad media de 78 años [72-83 años]). Nuestros criterios de exclusión fueron edad pediátrica (menores de 18 años), cirugía de rodilla pasada, deformidades graves de los miembros inferiores y cualquier tipo de disección previa de las extremidades inferiores. Todas las rodillas fueron diseccionadas por un residente ortopédico de último año y un cirujano ortopédico especialista. Se utilizó un abordaje lateral de la rodilla, según lo descrito por Claes et al.15. La disección dio comienzo con una incisión curvilínea proximal al epicóndilo lateral, extendiéndose distalmente entre la cabeza fibular y el tubérculo de Gerdy. Una vez visualizada la banda iliotibial (BIT), se realizó una incisión transversal de aproximadamente 6-8cm proximal al epicóndilo lateral, reflejándose entonces la BIT distalmente. El reflejo detenido de la BIT es esencial en la identificación del LAL, y en especial en la región del epicóndilo lateral, donde el LAL proximal está estrechamente adherido a la BIT. Seguidamente se tomó el reflejo de la BIT distalmente hasta su inserción en el tubérculo de Gerdy, eliminándose el tejido adiposo subyacente.
Al palparse el ligamento colateral lateral (LCL), se rotó internamente la pierna con la rodilla flexionada, para mejorar la visualización del LAL. Observamos si había tejido fibroso denso, que recorriera superficialmente el LCL en la cápsula anterolateral de la rodilla, y correspondería al LAL.
Una vez encontrado el LAL, se observaron sus relaciones con el epicóndilo lateral, la arteria genicular inferior lateral, el menisco lateral, el tubérculo de Gerdy y la cabeza fibular (fig. 1). Se documentaron su origen e inserción, y se midieron su longitud (desde sus puntos de inserción) y profundidad (en su tercio proximal, medio y distal), en la extensión de la rodilla utilizando calibradores digitales (Neiko 01407A Electronic Digital Caliper).
Se realizó un análisis estadístico utilizando el software IBM SPSS, versión 25 (IBM Corp., EE.UU.). Los datos del estudio se resumieron utilizando estadísticas descriptivas (media, desviación estándar, frecuencia, porcentaje). Para comparar los parámetros morfométricos del LAL, así como la incidencia entre mujeres y hombres, se utilizaron las pruebas t de Student y χ2. Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05.
ResultadosEl LAL se identificó como estructura distinta en la parte anterolateral de la articulación de la rodilla en 16 rodillas. Siete cadáveres tenían LAL en ambas rodillas, uno en la rodilla derecha, y uno en la izquierda. Su origen fue localizado posterior y proximalmente al epicóndilo femoral lateral a una distancia media inferior a 1mm. Con recorrido oblicuo, todos los LAL se insertan en la meseta tibial con una distancia media de 2,1±0,6mm desde la superficie articular, 20,6±1,3mm desde el tubérculo de Gerdy y 20,3±1,2mm desde la cabeza fibular. En todos los casos verificamos la presencia de fibras que conectaran el LAL con el cuerpo del menisco lateral. En 11 rodillas identificamos la arteria genicular lateral inferior cruzando entre el LAL y el menisco lateral. La longitud media fue de 35,8±4,6mm y la profundidad media fue de 4,2±1,3/4,9±1/6,5±1,5mm en sus tercios superior, medio e inferior, respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticas entre las rodillas del mismo cadáver. Tampoco se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a la incidencia (p=0,143) o las dimensiones (p=0,192) del LAL entre varones y mujeres.
DiscusiónLa prevalencia del LAL en la literatura es bastante variable, y oscila entre el 40 y el 100% en los diferentes estudios1,8,16,17. Algunos autores han verificado la presencia del LAL en la mayoría de las muestras17–19, otros no identificaron este ligamento ni en la mitad de las muestras1,16, y otros no reflejaron evidencia de este ligamento en absoluto20,21. En la mayoría de los estudios que no encontraron el LAL, los autores afirmaron que podía observarse un engrosamiento capsular en el tercio medio del LCL, pero no podía identificarse ninguna estructura del ligamento. Estos resultados contradictorios nos motivaron a realizar este estudio morfométrico para analizar este ligamento.
En nuestro estudio, con la técnica de disección descrita por Claes et al.15, el LAL se encontró en el 80% de las rodillas. Su origen estuvo estrechamente relacionado con el LCL, y su inserción se encontró a medio camino entre la cabeza fibular y el tubérculo de Gerdy. Fue importante definir estas estructuras durante la disección, a fin de predecir la posición del ligamento y encontrarlo con más facilidad. En el estudio de Fardin et al.21, en el que estudiaron 15 rodillas procedentes de cadáveres fijadas en una solución de formalina a nivel mesoscópico, ellos no encontraron evidencia de ningún ligamento con las mismas características anatómicas de otros ligamentos de la región. Ellos concluyeron que la estructura conocida como LAL no tendría que ser necesariamente un ligamento individualizado sino más bien parte de otra estructura de la rodilla, siendo posiblemente un artefacto de la disección. En un estudio de Cho et al.1, con 64 cadáveres congelados de adultos coreanos, la prevalencia de LAL fue del 42,5%. Ellos relataron que el LAL podría distinguirse claramente de la capa capsuloósea de la BIT. Sin embargo, el borde anterior era indistinguible y aparecía combinado con la cápsula articular anterior. Ellos concluyeron que el LAL podría ser un engrosamiento local de la cápsula, posiblemente debido a estrés físico externo, denominándolo ligamento «capsular» anterolateral. En nuestro estudio, creemos que no encontramos el LAL en 4 casos por dos motivos, ya mencionados, como vacíos en la técnica de disección quirúrgica de Daggett22. En especímenes con mala calidad tisular, la falta de flexión constante y rotación interna elimina la tensión del LAL, siendo más fácil dañarlo de manera accidental. De igual modo, el fracaso al separar la BIT del LAL, especialmente en la región epicondilar lateral, donde se hallan fuertemente adheridos, pueden poner en riesgo la identificación del LAL.
La longitud del ligamento medida en nuestro estudio (35,8±4,6mm) concuerda con otros estudios, mostrando también la anchura valores similares1,15,18,19. En todos los casos, verificamos la conexión entre el LAL y el menisco lateral, lo cual podría constituir un motivo para la alta tasa de lágrimas de menisco junto con lágrima del LAL23.
A pesar de la estrecha relación del LAL con la arteria genicular lateral inferior, no encontramos información relativa a la lesión vascular en la lágrima del LAL o el procedimiento de reconstrucción. Sin embargo, este hecho debería motivar aún más la hemostasia cuidadosa tras los procedimientos de reconstrucción del ligamento anterolateral, para evitar hemartrosis postoperatoria.
Considerando las diferencias conocidas en cuanto a altura y peso entre sexos, nosotros no encontramos variaciones significativas en cuanto a las dimensiones del LAL. Este resultado concuerda con muchos estudios, aparte de un estudio previo realizado por Daggett et al.24, que refirió diferentes grosores y longitudes entre sexos. Este estudio reportó también un número reducido de casos con presencia de LAL en ambas rodillas (15/56), lo cual no fue verificado en nuestro estudio. El hecho de que los elementos responsables de la disección ya tuvieran experiencia en cirugía de rodilla puede ser uno de los motivos del alto porcentaje de LAL en nuestro estudio.
Nuestros resultados parecen coincidir con los resultados de otras poblaciones caucásicas15,25. Sin embargo, existen estudios en estas poblaciones que refieren presencia del LAL de entre el 40 y el 60%16,17, lo cual es similar a los resultados encontrados en las poblaciones asiáticas1,26. Por tanto, es posible que la variabilidad de estas cifras se deba solo al mayor número de estudios realizados en diferentes poblaciones caucásicas, o la técnica de disección utilizada.
Añadir un procedimiento de reconstrucción del LAL para aumentar la reconstrucción del LCA primario es un tema candente en la actualidad. Los resultados recientemente publicados del grupo de estudio SANTY27 compararon la reconstrucción aislada del LCA y la reconstrucción combinada de LCA+LAL con un total de 86 pares coincidentes, y reportaron una supervivencia considerablemente mejor del injerto del LCA (96,5% vs. 82,6%; p=0,0027) sin incremento de las complicaciones en el grupo LCA+LAL.
El pequeño tamaño de la muestra es una limitación de nuestro estudio, aunque, sin embargo, no es muy diferente a otros trabajos publicados en esta área. De igual modo, el análisis histológico de la estructura encontrada podría haber aportado información adicional importante a este estudio.
ConclusionesCon una técnica de disección uniforme y cuidadosa es posible encontrar el LAL en muchos casos. Probablemente es tiempo de trasladar la discusión desde la cuestión de la existencia a la evaluación del rol verdadero de esta estructura en la estabilidad de la rodilla. Comprender mejor la isometría y las propiedades mecánicas del LAL podría aportar información importante para el desarrollo de nuevas técnicas de reconstrucción de esta estructura, así como para las indicaciones correctas de cómo realizarla.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
DeclaracionesLos autores, sus familiares inmediatos, así como las fundaciones de investigación a las que están afiliados no han recibido ningún pago financiero ni otros beneficios de ninguna entidad comercial relacionada con la temática de este artículo.
ÉticaVeinte miembros inferiores procedentes de 10 cadáveres embalsamados fueron sometidos a disección rutinaria en la Unidad de Anatomía de la Facultad de Medicina de Oporto. Los cadáveres procedían de donaciones corporales con consentimiento informado, escrito y firmado por el donante mismo (Decreto-ley de Portugal 271/99). Los datos de las características demográficas de los pacientes fueron recopilados de los registros de donación.
FinanciaciónNo ha existido financiación procedente de fuentes públicas, comerciales o sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
