La luxación de tobillo sin fractura es una entidad infrecuente (no llegando al centenar de casos descritos en la literatura mundial)1, asociada a traumatismos de gran violencia como accidentes de tráfico o deportivos2. El pronóstico es variable, dependiendo del grado de afectación de las partes blandas, siendo favorable en las luxaciones cerradas, puede llegar a producirse una necrosis cutánea, limitación funcional e incluso riesgo de amputación en los casos abiertos3.
El objetivo del trabajo es revisar cinco casos de luxaciones de tobillo sin fracturas, realizando una valoración clínica y radiológica con un seguimiento máximo de 5 años en uno de los casos.
CASOS CLINICOS
Estudio descriptivo, de carácter retrospectivo de 4 pacientes con luxaciones de tobillo, sin fracturas (fig. 1), excluyendo aquellos casos en los que radiológicamente se comprobara algún indicio de fractura en los maléolos.
Figura 1. Radiografía donde se muestra la luxación posteromedial con integridad de los extremos distales de la tibia y el peroné.
Se presentan 5 casos, detallándose la etiología, los mecanismos de producción, la dirección, la afectación o no de la sindesmosis, la valoración radiológica que incluye la relación maleolar y el índice de cobertura astragalina, según lo descrito por Elise et al4 (fig. 2), el tiempo de inmovilización, el inicio de la carga, los daños colaterales, el balance articular final, las secuelas radiográficas y la evaluación clínica final según los criterios de Gay y Evrard4, descritos en el artículo de Elise et al4 (considerando el dolor, la inestabilidad, la movilidad, las secuelas tróficas y la actividad profesional posible tras el traumatismo) (tabla 1).
Figura 2. A. Para valorar la relación maleolar es necesario trazar 3 líneas paralelas, una que pasaría por la sindesmosis, y las otras 2 que pasarían por los extremos distales de ambos maléolos. La relación maleoar se establece como un cociente entre la distancia que se mediría desde la sindesmosis al extremo del maléolo interno, respecto de la distancia que se mediría desde esta sindesmosis al extremo del maléolo externo. Obsérvese la calcificación a nivel del ligamento deltoideo presente en esta imagen varios meses después del traumatismo inicial. B. Valoración de los ángulos de cobertura del astrágalo. Se establecería una relación entre el ángulo de cobertura cuyos límites serían entre el extremo anterior y posterior de la articulación tibioastragalina inferior, respecto del ángulo que representaría los extremos anterior y posterior de toda la superficie articular superior del astrágalo.
Caso clínico 1
Mujer de 18 años que sufre un accidente de moto y que presenta una gran deformidad y una herida incisocontusa de 15 cm de longitud con exposición de la mortaja tibioperoneoastragalina y sin afectación vascular distal.
Se realiza una limpieza quirúrgica y se administra a la paciente cefazolina y gentamicina intravenosas y profilaxis antitetánica. Se reduce la luxación y se sutura el ligamento peroneoastragalino y la cápsula articular anterior y posterior, reconstruyéndose también la vaina de los peroneos. Se inmoviliza el tobillo con una férula pédica posterior. A los 2 meses se aprecia una cierta inestabilidad en el tobillo, autorizándose la carga completa a los 3 meses después de la cirugía (fig. 1).
Caso clínico 2
Varón de 21 años que acude a Urgencias, tras sufrir accidente de moto, con una luxación abierta de ambos tobillos. Se procede al lavado quirúrgico, profilaxis antitetánica y antibiótica, reducción e inmovilización.
Once días después se observa un área de necrosis cutánea en el tobillo derecho que lleva a una escarectomía y a la aplicación de un injerto cutáneo, cuya evolución resultó satisfactoria. Se consigue la carga completa a los 7 meses con limitación de la movilidad y signos degenerativos incipientes en ambos tobillos, con calcificaciones en las áreas deltoideas.
Caso clínico 3
Paciente varón de 26 años de edad que, tras sufrir un accidente de tráfico, acude presentando una luxación del tobillo derecho sin fracturas asociadas. Bajo anestesia general se procede a la reducción, inmovilizándolo durante 6 semanas. Durante 3 meses continuó en rehabilitación, consiguiendo una movilidad del tobillo próxima a la normalidad.
Caso clínico 4
Paciente de 28 años que sufre una luxación lateral cerrada del tobillo mientras jugaba al baloncesto. Tras la reducción e inmovilización del tobillo con una férula, durante 3 semanas, inicia el apoyo 2 meses después de producirse el traumatismo, sin observarse grandes limitaciones en la movilidad del miembro afectado.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes es de 23,25 años. Tres casos son varones y uno una mujer. El tiempo medio de seguimiento fue de 2,92 años, con una desviación típica de 2 años (1-5 años).
El accidente de tráfico, como mecanismo de alta energía, provocó un 80% de los casos y el mecanismo de inversión fue el responsable en el 100% de los casos. En los casos abiertos destacó la luxación posteromedial con afectación de la sindesmosis, no así en los casos cerrados.
La relación maleolar estuvo en torno al 0,49 de media, con un 0,40 de desviación típica (0,45-0,56), mientras que el índice de cobertura tuvo una media de 0,56, con un 0,40 de desviación típica (0,51-0,60). El tiempo medio de inmovilización fue de 5,60 semanas, con una desviación típica de 1,51 semanas.
La carga completa se realizó como media a los 4,20 meses, desviación típica de 2,58 meses (2 meses para el caso cerrado y 7 para el caso bilateral abierto). El tiempo medio de rehabilitación fue de 2,25 meses. Se debe destacar la necrosis cutánea ocurrida, que precisó de una escarectomía e injerto, a diferencia de los casos cerrados, donde no hubo daños colaterales.
El balance articular final observado en los casos abiertos mostró una limitación a la extensión hasta 10° aproximadamente, apareciendo una esclerosis y estrechamientos de la mortaja tibioperoneoastragalina. En cambio, estos hallazgos clínicos y radiológicos no surgieron en los casos cerrados. La evaluación clínica de acuerdo con la escala de Gay y Evrard, descrita por Elise et al4, tuvo resultados buenos en los casos cerrados y malos en los abiertos, con una media de 8 puntos y una desviación típica de 2,91 puntos (5-12) (tabla 2).
DISCUSIÓN
La luxación de tobillo sin fractura es una entidad inusual. Se han descrito en la bibliografía 73 casos1-13, de ellos 36 casos eran luxaciones abiertas (49%) y 37 cerradas (51%), con una edad media de 31 años (10-73). Existe un predominio varones (72%) sobre mujeres (28%)1, al igual que sucede en nuestra serie, lo que podría explicarse por los accidentes de tráfico o por el hecho de que los deportes masculinos son más agresivos y predisponentes.
Esta entidad se puede clasificar en función del desplazamiento astragalino a través de la mortaja, así Rivera et al2 describieron los tipos anterior, posterior, medial, lateral o superior. En nuestra serie hemos hallado 3 luxaciones posteromediales, otra anterolateral y otra lateral. Wroble et al observaron que la luxación medial era la más frecuente1, aunque para Soyer et al lo eran las laterales (27%)5. Son excepcionales las luxaciones rotatorias puras1.
En cuanto al mecanismo de producción, suele ser la inversión y la carga axial, demostrado por Fernández en cadáveres6. La mortaja tibioperoneastragalina es más inestable en la flexión plantar3, y el desplazamiento medial o lateral depende de la posición del pie de varo o valgo en el impacto5.
Son factores de riesgo deportes como el baloncesto, y especialmente los accidentes de tráfico (de moto en un 33% de los casos)2, incluso con el sujeto dormido7. También la hiperlaxitud ligamentosa, los esguinces previos, la debilidad de los músculos peroneos, el acortamiento del maléolo tibial, o la inestabilidad crónica del tobillo pudieran contribuir a estas luxaciones.
La modificación de la relación maleolar (B/A = 0,58-0,62) y el índice de cobertura del astrágalo b/a (0,58-0,60)2,4 podrían predisponer a la aparición de estas lesiones.
En cuanto al tratamiento, en los casos cerrados, la reducción precoz bajo anestesia general8, o incluso local2, la inmovilización con férula durante unas 6 semanas y la descarga durante 1 o 2 meses son la pauta a seguir.
En cambio, en los casos abiertos, (50% de los casos)3, la antibioterapia intravenosa (cefazolina, 1 g cada 8 horas, asociada a gentamicina, 80 mg cada 8 horas)9, profilaxis antitetánica y el seguimiento de la herida con cultivos y antibiograma son medidas básicas, asociadas al desbridamiento7 o la reparación ligamentaria4,10 y/o capsular1. Algunos autores retrasan el cierre 2 o 4 días, o bien realizan un cierre primario con drenajes de Penrose. Para Elise et al4, según la clasificación de Cauchoix (tipos I, II y III), en el tipo III sería necesaria una cobertura cutánea posterior. También se han realizado en casos abiertos amputaciones infrarrotulianas1 por la necrosis de partes blandas, la infección de la herida, o la lesión de la arteria tibial posterior3. Las osteotomías de peroné son una alternativa para corregir una mala alineación articular4. Edwards y De Lee recomiendan el tornillo tibioperoneal11, aunque en nuestra serie no hemos precisado la colocación de tornillos tibioperoneales.
Las complicaciones pueden ser muy variadas, destacando las lesiones vasculares que afectan a la arteria pedia dorsal, el atrapamiento del flexor hallucis longus10, la artritis infecciosa, la enfermedad de Südeck, el pie equino permanente4 o los daños neurológicos12, la pérdida de la dorsiflexión, la artrosis, la inestabilidad, las calcificaciones, el pinzamiento articular1, y las necrosis cutáneas, o del astrágalo (90% de los casos)13. La necrosis avascular puede manejarse de modo conservador, reservando para las necrosis evolucinadas la astragalectomía y la artrodesis9.
En definitiva, el pronóstico suele ser bueno en caso de realizarse un tratamiento precoz14, aunque en los casos abiertos la frecuente luxación posteromedial influye en el pronóstico, al afectar más la sindesmosis, con un mayor riesgo de necrosis cutánea, mayores lesiones radiológicas y mayor afectación de la movilidad. Sin embargo, en aquellos casos cerrados, donde la luxación anterolateral o lateral hemos visto que resulta más frecuente, la afectación de la sindesmosis es menor, al igual que la repercusión sobre partes blandas o articulares. Todo ello implica una menor descarga para los casos cerrados y un mejor resultado pronóstico según Gay y Evrard. Finalmente, podemos pensar que esta lesión, quizá, sea más frecuente de lo descrito en la bibliografía, al ser infradiagnosticada por las reducciones espontáneas que surgieran antes de obtener los resultados radiográficos en Urgencias.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
Antonio Jiménez Martín.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme.
C/ Brisa, 10.
41020. Sevilla.
Correo electrónico: antonio_jimenez10@hotmail.com
Recibido: noviembre de 2005.
Aceptado: octubre de 2006.
