Comparar los resultados de la corrección por vía posterior con una construcción híbrida mediante el empleo de una liberación posterior clásica y la liberación posterior ampliada (LPA).
Material y métodosEfectuamos un estudio de cohortes retrospectivo con 46 pacientes diagnosticados de escoliosis idiopática del adolescente (EIA). Se realizó una corrección por vía posterior mediante el empleo de una instrumentación híbrida. En el primer grupo se realizó una liberación posterior estándar (LPE) y en el segundo se realizó una LPA, y se resecaron todos los ligamentos posteriores y se realizó una facetectomía amplia bilateral. Se compararon los resultados de las mediciones en telerradiografías anteroposteriores y laterales preoperatorias, postoperatorias y a los 2 años. Se valoraron los resultados clínicos mediante el cuestionario SRS 22.
ResultadosNo hubo diferencias en cuanto al sexo, edad, tipo de curva, niveles instrumentados, tiempo quirúrgico o Cobb preoperatorio (LPE: 60°±10°; LPA: 59°±8°) de la curva principal. En el grupo de LPA la corrección obtenida fue significativamente mayor en el postoperatorio (p<0,001) y a los 2 años (p<0,05). La corrección de la curva proximal y lumbar resultó similar en ambos grupos y no se encontraron diferencias significativas. Las complicaciones menores fueron similares en ambos grupos y no existieron complicaciones graves.
ConclusiónLa LPA a múltiples niveles mejora la corrección de la curva principal en el plano coronal en los pacientes con EIA, sin aumento de la incidencia de complicaciones, además de aumentar la superficie de artrodesis y facilitar la introducción del alambrado.
To compare the results of posterior correction using hybrid instrumentation and classical posterior release with those obtained with an extended posterior release.
Material and methodsWe carried out a retrospective cohort study of 46 patients diagnosed with adolescent idiopathic scoliosis (AIS). A posterior correction was carried out using hybrid instrumentation. In the first group, a standard posterior release (SPR) was performed, whereas in the second an extended release (EPR) was carried out, resecting all posterior ligaments and performing an extended bilateral facetectomy. The results of the measurements were compared using pre-op, post-op and 2-year-follow-up anteroposterior and lateral teleradiographs. Clinical results were evaluated using the SRS 22 questionnaire.
ResultsThere were no differences as regards gender, age, curve type, instrumented levels, OR time or pre-op Cobb's angle (SPR: 60°±10°; EPR: 59°±8°) of the principal curve. In the extended release group the correction obtained was significantly greater at post-op (p<0.001) and at 2 years (p<0.05). Correction of the proximal and lumbar curve was similar in both groups, with no significant differences. Minor complications were similar in both groups, with no serious complications.
ConclusionMultiple-level posterior release improves correction of the principal curve on the coronal plane in patients with AIS, without an increase in the complications rate. The procedure also extends the arthrodesed area and facilitates introduction of the wires.
Durante los últimos años se han popularizado las instrumentaciones con tornillos transpediculares para la corrección de la escoliosis debido a su mayor capacidad correctora1 y una mejor sujeción vertebral en comparación con las instrumentaciones que emplean ganchos. A pesar de esto, algunos autores defienden el uso de instrumentaciones híbridas (ganchos proximales, alambres sublaminares y tornillos transpediculares distales) como una herramienta efectiva en el tratamiento de la deformidad, incluso en curvas superiores a 100°2.
En la última década hemos empleado instrumentaciones híbridas con alambres sublaminares para trasladar el ápex de la curva hacia una barra premoldeada en el plano sagital3. Con el tiempo hemos extendido la liberación posterior, sobre todo en las curvas más rígidas4,5, y se ha realizado una resección completa de las apófisis espinosas, los ligamentos supraespinoso, interespinoso y el ligamento amarillo; además de efectuar una facetectomía bilateral ampliada. No hemos encontrado en la literatura médica estudios en los que se comparen la liberación posterior estándar (LPE) con una liberación posterior ampliada (LPA) para la corrección de la escoliosis. Algunos autores mencionan liberaciones amplias por vía posterior para flexibilizar las curvas5–8, sin analizar el efecto que este gesto puede suponer para la corrección de la deformidad.
El objetivo de nuestra revisión es conocer y comparar los resultados obtenidos en la corrección quirúrgica por vía posterior de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) mediante la utilización de una instrumentación híbrida en pacientes con y sin una LPA.
Pacientes y métodosEfectuamos un estudio de cohortes retrospectivo para conocer la influencia del abordaje en pacientes con EIA, a los que se les realizó una corrección por vía posterior y una artrodesis con instrumentación híbrida (Isola®, DePuy Spine, Raynham, Massachusetts, EE. UU.) con ganchos proximales, alambres sublaminares y tornillos transpediculares distales y barras de acero de 6,35mm. El mismo cirujano (EI) operó a todos los pacientes.
Los grupos de estudio se designaron según la extensión de la liberación posterior. El primer grupo consistía en 25 pacientes consecutivos intervenidos mediante LPE, entre 1997 y 2002. El segundo grupo incluyó otros 21 pacientes operados consecutivamente, tratados entre 2004 y 2006, mediante LPA. Los pacientes operados entre estas 2 épocas no se incluyeron porque la LPA no había quedado estandarizada. La LPA de los elementos posteriores se comenzó a utilizar para flexibilizar el ápex de las curvas más rígidas y conseguir mejores correcciones.
Los pacientes de ambos grupos tenían edades y niveles de fusión similares y una distribución del tipo de curva muy semejante. Ninguno de los parámetros principales, excepto la media de seguimiento, superior en el grupo de LPE demostró diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 1).
Datos demográficos y tipos de curva
| LPE | LPA | |
| Edad de la cirugía (años) | 15±2 | 15±5 |
| Sexo, n (%) | ||
| Hombres | 3 (12) | 2 (9,5) |
| Mujeres | 22 (88) | 19 (90,5) |
| Clasificación de Lenke, n (%) | ||
| Tipo 1 | 17 (68) | 10 (47,6) |
| Tipo 2 | 2 (8) | 5 (23,8) |
| Tipo 3 | 3 (12) | 3 (14,3) |
| Tipo 4 | 1 (4) | 0 (0) |
| Tipo 5 | 1 (4) | 3 (14,3) |
| Tipo 6 | 1 (4) | 0 (0) |
| Modificador lumbar | ||
| A | 10 | 12 |
| B | 7 | 3 |
| C | 8 | 6 |
| Modificador sagital | ||
| N | 21 | 15 |
| + | 2 | 1 |
| − | 2 | 5 |
| Seguimiento medio (meses) | 99±32 | 31±11 |
LPA: liberación posterior ampliada; LPE: liberación posterior estándar, N: neutro.
En todos los pacientes del estudio se llevó a cabo una artrodesis instrumentada mediante abordaje posterior único, se empleó injerto óseo autógeno local. En el primer grupo (LPE) se realizó una LPE con un abordaje posterior por la línea media, disección subcutánea y exposición subperióstica de láminas, apófisis espinosas y transversas. Para la decorticación se resecaron las apófisis espinosas por su base, las facetas inferiores de las vértebras superiores y el cartílago expuesto de las facetas superiores de las vértebras inferiores. Para introducir los alambres sublaminares se escindieron los ligamentos supraespinosos e interespinosos y se abrió el ligamento amarillo en la línea media.
En el grupo en el que se realizó una LPA se añadieron a estos gestos quirúrgicos una resección completa de los ligamentos supraespinosos, interespinosos en cada nivel, así como una resección completa del ligamento amarillo, que comenzó en la línea media y llegó lateralmente hasta las facetas articulares. También se realizó una facetectomía ampliada que incluía toda la faceta inferior de la vértebra superior y gran parte de la faceta superior de la vértebra inferior, hasta la apertura del foramen. Esta LPA se realizó en cada nivel de la curva principal.
Para determinar los niveles de fusión se evaluaron las radiografías en bipedestación y las pruebas de flexibilidad vertebral (bending test). El anclaje proximal se realizó mediante una garra con ganchos, transverso facetarios y el anclaje distal se realizó con tornillos transpediculares. Los alambres se introdujeron según la técnica clásica y se realizó una traslación progresiva de la curva hacia una barra premoldeada en el plano sagital en el lado de la concavidad de la curva principal.
Todos los pacientes se evaluaron preoperatoriamente, durante el postoperatorio inmediato, al mes de la intervención y, al menos, 2 años tras la cirugía. El análisis de la imagen se realizó con telerradiografías en proyecciones anteroposterior y lateral en bipedestación. Se determinó el ángulo de Cobb de la curva torácica proximal, curva torácica principal y de la curva toracolumbar o lumbar. Para la clasificación de la EIA se empleó la clasificación de Lenke. La cifosis torácica se midió entre el platillo superior de T5 y el inferior de T12 y la lordosis lumbar se midió entre el platillo superior de L1 y el de S1. Para determinar la flexibilidad de la curva preoperatoriamente se midió la corrección de ésta en las pruebas de flexibilidad vertebral (bending test).
Se recogieron las complicaciones y los resultados clínicos se evaluaron mediante el cuestionario SRS 22. El análisis estadístico se llevó a cabo con el software SPSS (versión 11.5, SAS Institute Inc, Cary, Carolina del Norte, EE. UU.) La distribución de las variables se dió con la media y la desviación estándar. La comparación entre las variables se realizó mediante el test de la t de Student, el test exacto de Fisher y el test de la χ2 con un nivel de significación del 5% (p<0,05.)
ResultadosNo hubo diferencias significativas respecto al número de vértebras artrodesadas entre ambos grupos. El tiempo quirúrgico fue comparable en ambos grupos. La sangre transfundida en el perioperatorio resultó menor en el grupo de LPA, fue de 4,3±2 concentrados de hematíes en el primer grupo y de 2,7±2 en el grupo de LPA, y resultó estadísticamente significativa (tabla 2). No hubo ningún episodio de muerte, infección, lesión espinal o radicular en ninguno de los grupos.
No encontramos diferencias significativas en el ángulo de Cobb preoperatorio de la curva principal en ambos grupos. El primer grupo presentó una mayor flexibilidad de la curva principal (40,8%) comparado con el grupo de la LPA (29,2%) (p=0,01). Se obtuvo una corrección del 57% en el primer grupo (LPE) y del 68,6% en el segundo grupo (LPA) (p<0,001). La corrección postoperatoria a los 2 años resultó significativamente superior en el segundo grupo (p=0,015) (tabla 3). El ángulo de Cobb de la curva torácica proximal y de la curva lumbar secundaria resultó comparable en ambos grupos, antes y después de la cirugía. El desequilibrio coronal resultó significativamente superior en el segundo grupo y no existieron diferencias significativas en el postoperatorio inmediato y a los 2 años.
Resultados comparativos coronales
| LPE (X±DE) | LPA (X±DE) | Valor de p | |
| Ángulo de Cobb principal | |||
| Preoperatorio | 60,3±10,1° | 59,3±8° | 0,71 |
| Flexibilidad | 35° (40,8%) | 42° (29,2%) | 0,015¿ |
| Corrección postoperatoria (% de corrección) | 26,2±8,4° (57%) | 18,1±6,2° (68,6%) | 0,001¿ |
| Corrección postoperatoria (2 años) (% de corrección) | 29,4±10° (51,6%) | 22,3±8,5° (61,8%) | 0,015¿ |
| Cobb proximal | |||
| Preoperatorio | 27,4±11,3° | 30,9±12,4° | 0,47 |
| Postoperatorio inmediato (% de corrección) | 17±8,6° (35,7%) | 17,8±6,2° (44,5%) | 0,17 |
| Postoperatorio (2 años) (% de corrección) | 16,2±7,1° (36,4%) | 17,8±6° (44,8%) | 0,24 |
| Cobb de curva lumbar | |||
| Preoperatorio | 35,2±15° | 34,0±9° | 0,79 |
| Postoperatorio inmediato (% de corrección) | 15,6±8,9° (58,2%) | 14,1±8,3° (59,1%) | 0,90 |
| Postoperatorio (2 años) (% de corrección) | 17,7±7,4° (47,4%) | 16±11° (55,4%) | 0,42 |
| Equilibrio | |||
| Preoperatorio | 12±9mm | 20±13mm | 0,015¿ |
| Postoperatorio inmediato | 7±7mm | 9±8mm | 0,23 |
| Postoperatorio (2 años) | 4±5mm | 5±7mm | 0,47 |
LPA: liberación posterior ampliada; LPE: liberación posterior estándar.
La cifosis torácica de la T5–T12, en el plano sagital, resultó similar en ambos grupos en el preoperatorio (21,9±11,1° en el grupo LPE y 18,4±11° en el grupo LPA) (p=0,35). No hubo diferencia significativa en el postoperatorio inmediato y se presentó una cifosis de 22,19±10,1° en el primer grupo y de 18±6,7° en el segundo grupo (p=0,09). Se obtuvo un grado (positivo) de corrección en el primer grupo y de -0,4° en el segundo grupo (p=0,91). A los 2 años postoperatorios la cifosis del primer grupo era de 23,6±8,8° y de 17,6±6,1° en el segundo grupo (p=0,01). La corrección final fue de 1,6° en el grupo LPE y de −0,8° en el grupo LPA (p=0,43).
La lordosis de la L1–S1 preoperatoria fue similar en ambos grupos y no se encontraron diferencias significativas respecto a la corrección en el postoperatorio ni a los 2 años.
El resultado del cuestionario SRS 22 a los 2 años de la cirugía (tabla 4) fue equiparable en ambos grupos, salvo para la satisfacción, y fue mejor el resultado en el grupo de LPE.
Resultados del cuestionario SRS-22
| Dolor | Autoimagen | Función | Salud mental | Satisfacción | Total | |
| LPE | 4,2 | 3,7 | 4,3 | 4,0 | 4,6 | 4,1 |
| LPA | 3,7 | 3,5 | 4,1 | 3,7 | 3,9 | 3,8 |
| Valor de p | 0,2 | 0,5 | 0,5 | 0,4 | 0,01¿ | 0,1 |
LPA: liberación posterior ampliada; LPE: liberación posterior estándar.
Existe una tendencia a realizar la corrección de la deformidad vertebral, incluso en las curvas más graves, mediante un abordaje posterior único9–11 o con instrumentaciones híbridas2,12, evitando la morbilidad del abordaje anterior13. A pesar de los resultados publicados sobre la efectividad en la corrección de la técnica de todo tornillos10,14,15, empleamos generalmente un sistema híbrido basado en la traslación3. Este sistema es tan eficaz y seguro como otros sistemas16 e intenta evitar la tendencia del sistema «todo tornillos» a disminuir la cifosis torácica17–19. Existe poca evidencia de que las instrumentaciones de «todo tornillos» sean superiores para corregir y mantener la corrección, pues existen estudios que obtienen resultados de corrección similares entre ambas instrumentaciones, con semejantes pérdidas de corrección y niveles de fusión parecidos. Además, estos resultados no se han correlacionado con el aumento de satisfacción o mejora de la calidad de vida20–23.
Fuimos cada vez más radicales en la liberación posterior, pues con las LPA apreciamos un aumento de la flexibilidad de las zonas más rígidas de la deformidad y del poder de corrección. Shufflebarger et al4 fueron los primeros en emplear la LPA para corregir curvas lumbares en pacientes con escoliosis del adolescente, al resecar todos los elementos posteriores. Con esta técnica la corrección lumbar mejoró del 64 al 76%, e incluso llegó al 80% al utilizar todo tornillos5. Pero, a su vez, mostraba un incremento de la lordosis de 12° por acortamiento de los elementos posteriores. Lehman et al24 expusieron que la facetectomía amplia no sólo mejoraba la visualización de los puntos anatómicos para la implantación de los tornillos torácicos, sino que además proporcionaba injerto óseo y una superficie de artrodesis mayor. Hamzaoglu et al6, por su parte, obtuvieron buenas correcciones en escoliosis graves tratadas con un halo de tracción femoral cuando añadían una facetectomía bilateral y la resección de los ligamentos supraespinosos e interespinosos y del ligamento amarillo. Herrera Soto et al7 enfatizaron en la necesidad de realizar facetectomías más intensivas para mejorar las correcciones y promover la artrodesis mediante el empleo de instrumentaciones con alambres transespinosos; mientras que Mehlman et al8 obtuvieron correcciones del 71% en curvas graves con amplias facetectomías cuando utilizaban un halo de tracción femoral. Aunque estos autores mencionan la LPA en el tratamiento de curvas rígidas, no la describen como tal y no estudian su comportamiento comparativo en la corrección de la escoliosis.
En nuestra técnica realizamos una resección completa de los 3 ligamentos, supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo. A su vez, realizamos una facetectomía bilateral ampliada con resección de la faceta articular inferior de la vértebra superior y de gran parte de la faceta superior de la vértebra inferior, para lo que se abrió el foramen. Esta liberación se realiza en cada nivel de la curva estructurada (torácica o lumbar). Al emplear esta liberación junto con una instrumentación híbrida, hemos obtenido correcciones del 68,6% de la curva principal con una pérdida de corrección del 6,8% a los 2 años, y resulta una corrección mucho mayor (superior al 10%) que la obtenida con una LPE. Estos resultados son todavía más significativos si tenemos en cuenta que los pacientes en los que se realizó una LPA tenían curvas más rígidas (29%) en comparación con los de la LPE (40,8%). Esta diferencia parece lógica ya que es en las curvas más rígidas en las que es necesario realizar una liberación más amplia para flexibilizar la curva y optimizar la corrección. La LPA a múltiples niveles nos ha ayudado a flexibilizar la curva y ha permitido una traslación máxima de la curva hacia la barra (fig. 1). A su vez, hemos obtenido una buena corrección de la curva torácica proximal sin cambios con el seguimiento (44,5%) y de la curva lumbar secundaria (59,1%) con un buen equilibrio coronal final.
A) Proyección frontal preoperatoria, bending test, y proyección lateral de un caso con una curva Lenke 2AN con sólo un 26% de flexibilidad. B) Postoperatorio del mismo caso tras la liberación posterior ampliada y artrodesis de T2–L3. Las radiografías postoperatorias demuestran un 83% de corrección. C) Imágenes clínicas preoperatorias y postoperatorias.
Las correcciones publicadas con la instrumentación Isola® varían entre el 63–69%16,23–26. Lehman et al10 publicaron una corrección del 72,1% de la curva torácica principal mediante el uso de tornillos transpediculares, con una pérdida de corrección del 4%, una corrección del 49,8% de la curva torácica proximal con una pérdida de corrección del 0,2% y un desequilibrio coronal de 6,7mm.
Ninguno de los pacientes tratados en nuestro estudio tuvo lesiones neurológicas al pasar los alambres sublaminares, aunque esta complicación está descrita27,28. Es posible que la exposición amplia de los elementos posteriores con la resección completa del ligamento amarillo facilite la maniobra de introducción del alambre. Además, crea vías de drenaje que pueden evitar hematomas compresivos durales.
La LPA no requirió mayor tiempo quirúrgico comparado con la exposición estándar, aunque puede guardar relación con la mayor experiencia del cirujano principal. La hemorragia quirúrgica tampoco fue mayor, aunque este dato es simplemente anecdótico, pues en este período de tiempo se utilizaron medicamentos antifibrinolíticos durante el acto operatorio.
Uno de nuestros objetivos era conocer si la LPA produce una disminución de la cifosis torácica. Shufflebarger et al4 observaron que al tratar las curvas lumbares se incrementaba la lordosis por el efecto de acortamiento posterior secundario a la amplia liberación. De hecho, la osteotomía de Ponte, que es en todo similar a la que nosotros realizamos, está indicada en la corrección de la cifosis de Scheuermann29. Nuestros resultados mostraron que la cifosis cambia de manera muy leve en el postoperatorio inmediato y ligeramente (0,8°) a los 2 años de seguimiento. Aún con estos resultados, ninguno de nuestros pacientes mostró una modificación sagital negativa tras la cirugía. Los valores de cifosis postoperatorios se concentran alrededor de los rangos normales de cifosis, con una disminución en los valores más altos y aumento en los más bajos. Este efecto puede deberse a la técnica de instrumentación empleada, ya que la barra se moldea al reproducir la curva sagital fisiológica a la que se traslada la deformidad mediante los alambres sublaminares. Varios estudios han mostrado una disminución de la cifosis postoperatoria tras la instrumentación, así como aplanamiento de la curva torácica, con alambres segmentarios intraespinosos7,21 y con instrumentaciones “todo tornillos” transpediculares1,10,17–19,21, mientras que en el contorno sagital se ha mantenido con las construcciones híbridas1,21.
El beneficio obtenido en la corrección de los planos sagital y coronal de los pacientes con EIA cuando realizamos una LPA no se reflejó en los resultados del cuestionario SRS 22. Esto ya se había observado con otras instrumentaciones (alambres sublaminares, ganchos, instrumentaciones híbridas, CD Horizon® y tornillos transpediculares10,20). Estudios posteriores no han confirmado que exista relación entre las variables radiológicas y las variables clínicas30. Por tanto, nos queda la duda de si perseguir una cantidad adicional de corrección es realmente importante para los pacientes y si esto es necesario para conseguir su satisfacción31.
La realización de una LPA a varios niveles en la corrección de la EIA es un gesto quirúrgico seguro y efectivo para la corrección por traslación de la curva y para su equilibrio. Mejora la corrección coronal de la curva comparado con la LPE, y se obtiene un buen equilibrio coronal y una cifosis torácica fisiológica. Empleada junto a una instrumentación híbrida con alambres sublaminares demuestra ser comparable a otras instrumentaciones. Además, proporciona una cantidad adicional de injerto autólogo, permite el drenaje de hematomas durales y facilita la introducción de los alambres sublaminares.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
