Osteoporosis transitoria de cadera
Transitory hip osteoporosis
BARRIGA MARTÍN, A.; BARROSO DÍAZ, J. L.; ARRIAGADA MORA, C.; ARRIOLA GÜENAGA, F. J., y VALENTÍ NIN, J. R.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Correspondencia:
Dr. A. BARRIGA MARTÍN.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Clínica Universitaria de Navarra.
Avda. Pío XII, 36.
31008 Pamplona.
E-mail: abarrig@unav.es
Recibido: Enero de 1999.
Aceptado: Junio de 1999.
RESUMEN: Se revisan siete pacientes con osteoporosis transitoria unilateral de cadera. El diagnóstico se estableció por un cuadro de dolor en la cadera que aumentaba con la carga, hallazgos radiológicos de osteopenia con conservación del espacio articular, gammagrafía con 99Tc, RM, TAC en dos de ellos y densitometría ósea en uno. Todos los pacientes recuperaron la normalidad clínica y radiológica en un plazo de 6 a 11 meses tras tratamiento conservador. Los hallazgos de densitometría ósea revelaron pérdida de masa ósea de un 16,2% respecto a la cadera contralateral. Se plantea el diagnóstico diferencial mediante RM con la necrosis avascular y la posible utilidad de la densitometría ósea en los casos en que la RM ofrece dudas. Nos decantamos una vez llegado a un diagnóstico inequívoco de osteoporosis transitoria de cadera, por el tratamiento conservador frente a otros más agresivos propuestos, dada la posibilidad de complicaciones de estos últimos en un cuadro en el que la resolución sin secuelas es la norma.
PALABRAS CLAVE: Osteoporosis transitoria. Cadera.
ABSTRACT: A review was made of 7 patients with unilateral transitory hip osteoporosis. The diagnosis was based on pain that increased with weight bearing, radiological findings of osteopenia with conservation of the articular space, Tc99 scintigraphy, MRI, CT scan in 2 cases and bone densitometry in 1 case. All patients recovered clinical and radiological normality after 6 to 11 months of conservative treatment. Bone densitometry findings revealed a 16.2% loss of bone mass compared to the opposite hip. The differential diagnosis with avascular necrosis was made by MRI and bone densitometry in cases of unclear MRI results. Once transitory hip osteoporosis was diagnosed, conservative treatment was preferred to more aggressive measures because of the potential for complications. This was considered unncessary in view of the fact that the usual outcome is resolution without sequelae.
KEY WORDS: Transitory osteoporosis. Hip.
La osteoporosis transitoria de cadera (OTC) es un cuadro poco común, con unas características clínicas bien definidas, autolimitado y de etiología desconocida. Se le ha denominado también como edema transitorio de médula ósea, osteolisis migratoria, algodistrofia de cadera o desmineralización transitoria. Inicialmente citado en 1947 por Ravault como un reumatismo neurotrófico, fueron Curtiss y Kincaid4 quienes en 1959 describieron este cuadro como una desmineralización transitoria en mujeres en el último trimestre del embarazo. Lequesne11 en 1968 utilizó por primera vez el término de OTC.
Aparece en varones en la tercera a quinta décadas de la vida y en mujeres en el tercer trimestre del embarazo, siendo rara en niños.1-4,7,10 Generalmente la afectación es unilateral, aunque un tercio de los pacientes presentan afectación bilateral12 y puede presentarse en otras articulaciones distintas a la cadera, principalmente en las extremidades superiores, siendo denominada entonces osteoporosis regional migratoria. Hay autores que la describen como un tipo de distrofia simpaticorrefleja y otros que la consideran una fase precoz de necrosis ósea con potencial evolutivo hacia una fase de colapso óseo.3,9
Se plantea el diagnóstico diferencial mediante RM con la necrosis avascular y la posible utilidad de la densitometría ósea en los casos en que la RM ofrece dudas.
Material y Método
Se revisan siete pacientes (seis varones y una mujer) en el séptimo mes del embarazo con OTC unilateral. El tiempo de seguimiento medio fue de 18 meses (mínimo: 7 y máximo: 31 meses) y la edad media en el momento del diagnóstico de 43 años (mínimo: 31 y máximo: 64 años). Seis pacientes tenían afectación de la cadera izquierda y uno de la derecha. El motivo de consulta fue la aparición de dolor brusco en la cadera, que aumentaba con la carga y mejoraba con el reposo, sin llegar a desaparecer. Todos los pacientes fueron evaluados mediante anamnesis, examen físico, radiología simple, gammagrafía con 99Tc y RM. Dos de los pacientes aportaban una TAC en el momento de la consulta y una paciente densitometría ósea. Otros dos pacientes fueron estudiados mediante analítica, bioquímica y pruebas reumáticas. La mujer se sometió a todas las pruebas una vez concluido el embarazo ante la persistencia de la sintomatología. Entre los antecedentes personales hubo tres pacientes con hipercolesterolemia y uno con hábito enólico.
El tratamiento seguido en todos los casos fue conservador, mediante descarga de la extremidad afecta y AINES junto a protectores gástricos. Cinco pacientes fueron tratados además con calcitonina intranasal y calcio oral. A dos pacientes se les recomendó pérdida de peso. A todos los pacientes se les sometió a un control evolutivo clínico y radiológico (Tabla 1).
Tabla 1. Serie clínica. | |||||||
| Caso n.° | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Edad (años) | 64 | 44 | 37 | 40 | 31 | 42 | 46 |
| Sexo | Varón | Varón | Varón | Varón | Mujer | Varón | Varón |
| Lado | Izquierda | Derecha | Izquierda | Izquierda | Izquierda | Izquierda | Izquierda |
| Clínica | Dolor | Dolor | Dolor | Dolor | Dolor | Dolor | Dolor |
| Duración síntomas | 11 meses | 7 meses | 11 meses | 6 meses | 6 meses | 6 meses | 7 meses |
| Diagnósticos previos | Sinovitis y NAV | NAV | NAV y DSR | NAV | No | NAV | Trocanteritis |
| Tratamiento | Descarga Calcitonina Calcio | Descarga AINE | Descarga Calcitonina Calcio | Descarga Calcitonina Calcio | Descarga Calcitonina Calcio | Descarga AINE | Descarga Calcitonina Calcio |
| DRS: Distrofia simpaticorrefleja. NAV: Necrosis avascular. | |||||||
Resultados
El tiempo medio transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 2 meses (mínimo: 1 y máximo: 3 meses). Entre los diagnósticos previos con que acudieron los pacientes a la consulta hubo cinco diagnosticados como necrosis avascular, uno como sinovitis, uno como trocanteritis y otro como distrofia simpaticorrefleja. En dos de ellos se habían hecho dos diagnósticos diferentes consecutivos.
En los estudios radiológicos se observó osteoporosis difusa afectando a la cabeza, cuello y metáfisis femoral. En la gammagrafía con 99Tc apareció hipercaptación difusa y homogénea en cabeza y cuello femoral. La RM mostró disminución homogénea de la señal en T1 con aumento en T2 sugestivas de edema medular que afectaba cabeza, cuello y metáfisis femoral hasta la línea intertrocantérica, respetando en todo momento la articulación (Figs. 1 y 2). Las dos TAC mostraban alteraciones de la estructura y trabeculación ósea. La densitometría ósea mostró una densidad ósea de la cadera afecta del 81,8% frente a un 98% de la cadera contralateral respecto a la media observada para su sexo y edad. La analítica fue normal en todos los casos.
Figura 1. Estudios de imagen en un paciente varón de 40 años en el momento de la consulta. A: Rx AP de cadera que muestra marcada osteopenia afectando a cabeza, cuello y metáfisis femoral izquierda. B: Gammagrafía con 99Tc en la que se aprecia hipercaptación de la misma zona. C: Corte axial de RM con secuencia spin-eco potenciada en T1, donde se aprecia disminución de la señal en la cabeza femoral izquierda. D: Corte coronal de RM con eco de gradiente potenciada en T2 con aumento de la señal afectando a cabeza, cuello y metáfisis femoral izquierda.
Figura 2. Evolución de paciente varón de 44 años afecto de osteoporosis transitoria de cadera cerecha. A: Corte coronal de RM con eco de gradiente potenciada en T2 con aumento de la señal en cabeza, cuello y metáfisis femoral. B: Imagen 7 meses después tras resolución del cuadro.
El tiempo medio transcurrido entre el inicio y la desaparición de los síntomas fue de 7 meses (mínimo: 6 y máximo: 11 meses).
El resultado final en todos los pacientes fue bueno, con desaparición del dolor y recuperación de la densidad ósea normal. No se encontraron diferencias entre los distintos tratamientos.
Discusión
La OTC se caracteriza por un dolor en la ingle, en ocasiones irradiado hacia el muslo, de inicio súbito, que aumenta con la carga y cede, sin llegar a desaparecer, con el reposo, acompañado de cojera antiálgica. Puede existir una cierta disociación entre las características subjetivas del dolor relatadas por el paciente y las encontradas en la exploración, donde en la fase florida se encuentra dolor y discreta limitación, principalmente para la rotación interna de la cadera. El resto de la movilidad suele ser normal e indolora.
Los estudios de imagen muestran un patrón radiológico de osteoporosis difusa en la zona afectada que aparece en las primeras 6 semanas desde el inicio del dolor,12 en la gammagrafía con 99Tc se observa una hipercaptación difusa y homogénea en cabeza y cuello femoral16 y en la RM una disminución homogénea de la intensidad en T1 y aumento de la señal en T2 afectando a cabeza, cuello y metáfisis femoral hasta la región intertrocantérica, respetando la articulación en todo momento.5,9,14,21 La resolución de los síntomas en 6-8 meses es paralela a la normalización radiológica de la cadera.12,21
La densitometría ósea muestra pérdida de la densidad mineral ósea de aproximadamente un 16% respecto a la cadera contralateral, que se va recuperando progresivamente hasta volver a alcanzar los valores previos, incrementándose éstos rápidamente con el cese de la lactancia en mujeres que iniciaron su enfermedad coincidiendo con el último trimestre del embarazo.6
Los estudios analíticos son normales, salvo leves elevaciones de la VSG, que en ocasiones ha sido descrita por algunos autores.7
El diagnóstico diferencial debe establecerse con neoplasias en fase infiltrativa, enfermedades autoinmunes, infecciones, distrofia simpaticorrefleja,17 fracturas por sobrecarga y necrosis avascular (Tabla 2),8 siendo esta última la más importante al cursar con parecida sintomatología en las fases precoces a pesar de tener el dolor un inicio más gradual y estar los hallazgos de imagen centrados en la cabeza femoral sin afectar al cuello, aunque sí a la articulación de la cadera. La disminución de la señal de la RM en T1 y T2 en la necrosis avascular y el edema medular difuso con disminución de la señal en T1 y aumento en T2 en la osteoporosis transitoria son datos claves en el diagnóstico en fases precoces.8
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre osteoporosis transitoria de cadera y necrosis avascular. | ||
| Osteoporosis transitoria | Necrosis avascular | |
| Incidencia por edad y sexo | Varón de 40 a 50 años. Mujeres en tercer trimestre de embarazo. | Varones y mujeres entre 20 y 40 años de edad. |
| Inicio del dolor | Agudo. | Insidioso. |
| Predisponentes | Embarazo. | Corticoides, alcohol, enfermedades sistémicas. |
| Hallazgos radiológicos | Osteopenia a partir de la cuarta a sexta semanas. | Esclerosis subcondral, imágenes radiolúcidas, colapso de la cabeza femoral. |
| Gammagrafía con 99Tc | Hipercaptación difusa y homogénea. | Hipercaptación más localizada con áreas de disminución de la captación. |
| Resonancia magnética | Edema difuso de médula ósea con disminución de la señal en T1 y aumento en T2 afectando a cabeza y cuello femoral hasta línea intertrocantérica. | Lesión focalizada en cabeza femoral con disminución de la señal en T1 y T2. Signo de la doble línea. |
| Pronóstico | Resolución espontánea de los síntomas en 6-8 meses, con normalización de los hallazgos de imagen y sin secuelas. | Colapso progresivo de la cabeza en el 70 a 80% de los casos que acaba en artrosis degenerativa precoz. |
| Tratamiento | Conservador con descarga, analgésicos-antiinflamatorios, calcitonina y calcio. | Actuación quirúrgica precoz. |
En cuanto al tratamiento, la mayoría de los autores3,7,8,12,18,19 coinciden en señalar que es un cuadro autolimitado que cura con tratamiento conservador, consistente en analgésicos, antiinflamatorios, fisioterapia, calcitonina y descarga de la articulación con el fin de prevenir posibles fracturas, principalmente en los casos asociados a embarazo.2,4,19 Otros, sin embargo, consideran que este cuadro puede representar una fase precoz de una necrosis ósea y que debe realizarse una descompresión medular central que evite la posible evolución de una necrosis avascular, refiriendo dichos autores una rápida desaparición de la sintomatología con la descompresión.3,9
La resolución espontánea de los síntomas en 6-8 meses sin secuela alguna apoya la opción del tratamiento conservador en aquellos casos donde se haya llegado a un diagnóstico inequívoco. La descompresión medular podría reservarse para aquellos casos con dudas en el diagnóstico al ser ésta una técnica agresiva no exenta de riesgos.
Como resumen se podría concluir que la osteoporosis transitoria de cadera es un cuadro clínico a tener en cuenta ante todo dolor de cadera de características mecánicas en adultos; es autolimitado en el tiempo, el tratamiento conservador es suficiente para obtener un resultado satisfactorio y la RM permite diferenciarla claramente y en fases precoces de la necrosis avascular de cadera.
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