Editorial
Osteosíntesis estáticas y dinámicas
Los conceptos de estática y dinámica, que se aplican actualmente a las situaciones mecánicas creadas en la práctica de las nuevas osteosíntesis, son interpretados de formas diversas e imprecisas que crean confusión en la práctica por la adición de numerosos adjetivos, tales como elásticas,16,34 flexibles,14 menos rígidas,23 micromovimientos,48 biocompresión,61 estables,74 dinámicas29,66 y un largo etcétera que corresponden a osteosíntesis mecánicamente diferentes y que sólo tienen en común el no ser rígidas.1,5,24,73
La mayoría de estos términos proceden de una ciencia de las llamadas exactas como son la física y su rama la mecánica, donde están bien definidos, pero los estamos aplicando con criterios personales y subjetivos, haciendo inexacta nuestra medicina, y muy especialmente la osteología.
Aunque aún está por determinar cuál es la situación mecánica ideal para obtener la consolidación de la fractura (que es el ejemplo más común de la necesaria osteogénesis reparadora), creemos un deber plantearnos una más correcta utilización de vocablos de uso frecuente como un paso adelante para acercarnos al conocimiento y la elección de la más adecuada situación biomecánica que podremos aplicar en los muy diversos problemas de nuestra práctica.
Las situaciones mecánicas
En la física de Galileo las situaciones mecánicas se resumían en dos: el reposo y el movimiento (cinemática), que es la ciencia que estudia el movimiento puro o en sí mismo con independencia de sus causas. Desde Newton estas situaciones son más complejas, ya que en su estudio se incluyen las fuerzas que las originan. En la mecánica moderna, la dinámica69,106 se dedica al estudio de las fuerzas y sus efectos. Cuando se crea una situación de reposo por equilibrio de fuerzas su estudio corresponde a la estática y cuando una fuerza es dominante y ocasiona un movimiento pertenece a la cinética. Siendo, pues, la estática y la cinética las dos ramas de la dinámica, la división de las osteosíntesis en estáticas y dinámicas es contraria al rigor científico exigible a nuestra terminología. Repetido de otra forma: la dinámica se divide hoy en estática (estudio de fuerzas en equilibrio y reposo --tercer postulado de Newton--) y cinética (estudio de fuerzas en desequilibrio y originarias de movimiento --segundo postulado de Newton--).
La estática es una situación de reposo resultante del equilibrio entre fuerzas de igual magnitud y dirección, pero de sentido opuesto. Cuando una fuerza actúa sobre una materia sin ocasionar movimiento produce siempre una deformación (strain), la cual a su vez desencadena la aparición de unas fuerzas internas o tensiones (stress) iguales y opuestas que se equilibran, sea en compresión o distracción (también en torsión, flexión, etc., siendo las deformaciones en física muy complejas). Estas deformaciones se llaman elásticas, y la elasticidad se define como la capacidad de toda materia de recuperar la forma original cuando cesa la causa o fuerza deformante.
La deformación de cada materia tiene unos límites propios que cuando se sobrepasan se produce la rotura (precedida de una fase de deformación permanente o plástica). La deformación elástica de una materia no se expresa por una cifra, sino por un porcentaje entre la longitud inicial y la final. Si esta última coincide con su rotura establece el llamado límite de deformación o de rotura. A partir de este momento termina la deformación y comienza la verdadera movilidad. Las fuerzas internas que se oponen a la deformación, las tensio-nes o los stress, dependen de la estructura atómica de la materia (o tejido) y son de naturaleza electromag-
nética. Junto con la gravedad y los dos grupos de las atómicas son los cuatro grupos de fuerzas esenciales conocidos.
La deformación en compresión produce el acortamiento de la longitud inicial en la dirección de las fuerzas. Como ejemplo, una piedra descansando sobre el suelo está en reposo, pero produce por la acción de la gravedad un equilibrio estático de fuerzas opuestas y una deformación mutua en el suelo y la piedra. Igualmente se pueden equilibrar fuerzas en distracción, produciéndose una deformación con alargamiento y longitud final mayor que la inicial.
No estudiamos el movimiento (que corresponde a la cinética), pese a que su importancia ha sido histórica en traumatología. El movimiento se define como el cambio de posición o de distancia en el espacio de una materia con respecto a otras con las que existe una solución de continuidad. Si hay continuidad estaríamos hablando de una deformación. Toda deformación que supera el límite elástico causa rotura y a partir de ésta el verdadero movimiento. No hay macromovimientos nocivos ni micromovimientos favorables, ya que también éstos pueden ser nocivos. Para una célula viva, de pocas micras, una fracción de milímetro, que supera su límite elástico, causa muerte y daño tisular o nocive strain de Perren.67,68
Parece ser que la traumatología ha ignorado durante años que entre el reposo, de efecto negativo tanto general70,97 como local, y la movilidad, conocido origen de seudoartrosis, está el gran campo de la elasticidad65 y la deformación, especialmente importante en la biología, pues no es lo principal el movimiento entre los fragmentos de la fractura, sino la deformación de los tejidos inter y perifragmentarios.
Las dos situaciones estáticas
Antes de terminar con estos necesarios y elementales principios de física hay que destacar la importancia de la relación que existe entre el factor tiempo y la magnitud de la solicitación, porque en esta relación radica la diferencia real entre las osteosíntesis llamadas estáticas y las dinámicas.
Si la magnitud es constante y uniforme durante el tiempo de aplicación, como la piedra sobre el suelo
(¡o una placa de compresión aplicada a un hueso!), la subsiguiente deformación también permanece invariable y gráficamente se representa por una línea horizontal en un eje de ordenadas.
Pero puede ocurrir que la solicitación sea variable en el tiempo como las compresiones que sufre la tibia en las fases de carga y descarga durante la marcha. En tal caso la deformación también es variable. Cuando ocurre así, se llama cíclica (lo cual no implica que los ciclos tengan que ser iguales o regulares). Generalmente se representan por una curva ondulada o línea en dientes de sierra.
Es significativo que la representaciones planas corresponden generalmente al mundo inanimado (la piedra o la placa de acero) y las oscilatorias al mundo viviente, siendo habituales en las gráficas de funciones vitales tales como un ECG, espirómetro, miograma, etc. Estas dos situaciones, aunque tan diferentes, «son ambas estáticas y ambas están dentro de la dinámica». De forma general (pero no siempre) puede afirmarse que las deformaciones de magnitud invariable suelen ser «mecánicas» y las variables «biológicas».
Es fundamental distinguir entre las dos deformaciones estáticas, unas por equilibrio de fuerzas de magnitud constante y las otras, también estáticas, causadas por fuerzas cíclicas y o funcionales. (Es un error actual, por tanto, el llamar a estas últimas dinámicas cuando en realidad son tan estáticas como las otras, y además ambas son dinámicas, lo que aumenta el confusionismo interpretativo. Y además tampoco tienen nada que ver con el movimiento o la cinética, sino con la deformación. La movilidad, referible solamente a los fragmentos óseos, sólo interviene como vehículo de la deformación de los tejidos peri e interfragmentarios.)
No encontramos en la física o en la mecánica unos vocablos que distinguieran cada una de estas dos formas de la estática. La situación mecánica presente en el hueso vivo no tiene (o no hemos sabido encontrarlo) un nombre en física que la identifique y distinga. Excluimos la expresión de «equilibrio dinámico» (que solamente identifica que hay un equilibrio entre fuerzas que pueden ser tanto de magnitud constante como cíclica). Por ello tuvimos que inventar una palabra compuesta: biocompresión, concepto que definimos como «las tensodeformaciones (stress y strains) localmente consideradas del hueso sano o fracturado, incluido el foco de fractura y el callo, bajo las cargas de la actividad funcional». La biocompresión está directamente relacionada en física con la elasticidad, en mecánica con la actividad (funcional) y en biología con la osteogénesis.67 Sobre este concepto establecimos la Teoría de la Biocompresión como una hipótesis de trabajo que podría ser útil en la búsqueda de una osteosíntesis que permitiera reproducir en el hueso lesionado la misma situación mecánica existente en el sano.63 O dicho de otra forma: que hiciera posible la total transmisión de cargas funcionales por el mismo, sin efectos de «puenteo» (by-pass), «privación de elastodeformaciones y neutralización» (stress protection y stress shielding). En la década de los años setenta, autores anglosajones3,76,93,94,96 describieron los efectos negativos de osteolisis y osteopenia producidos en el hueso por la privación local por placas de las tensodeformaciones, que había sido referida por Bastos Ansart 9 en 1932.
La respuesta biológica
La curación de la fractura es sin duda el ejemplo más estudiado y conocido de la reparación ósea. Ésta requiere la formación de nuevo hueso idéntico al original (restitutio ad integrum) que sustituye al lesionado, porque la única sustancia capaz de unir hueso con hueso de una forma permanente es precisamente... hueso. Sin formación de hueso u osteogénesis no puede haber curación.
La osteogénesis es inducida o estimulada por las situaciones estáticas cíclicas o funcionales que por ser estáticas son implícitamente estables. El concepto estable en física se define105 «como la capacidad de reaccionar ante una fuerza deformante manteniendo o restableciendo la forma, posición, etc.». Es decir, la estabilidad incluye la deformación y excluye la movilidad (o desplazamiento).
La osteogénesis es, como todo proceso biológico, muy compleja, interviniendo numerosos factores: genéticos,7,8 bioquímicos, eléctricos,7,13 vasculares,20,101 nerviosos,15,37,38,77 etc., pero de todos ellos parecen ocupar un lugar predominante los mecánicos, tal vez por la trascendente función mecánica de adaptación al medio que desempeña el hueso.
La osteogénesis en la fractura es un proceso de diferenciación celular (primer postulado de la Teoría de la Biocompresión) que parte de células mesenquimales embrionarias y multipotenciales (respuesta inicial inespecífica al trauma44,98) hasta formar hueso compacto y maduro, pero sin terminar ahí, ya que continúa renovándose toda la vida por continua remodelación,84,85 igual que en el hueso sano (que se renueva un 5-10% anualmente4).
Se han considerado dos formas de unión: con callo y per priman. Nos inclinamos a aceptar que la osteogénesis es un mismo proceso (Teoría Unitaria de la Osteogénesis54) en la formación del hueso y la reparación de la fractura mediante callo (procesos que siguen las mismas etapas de diferenciación tisular). También la unión directa, la adaptación funcional y la remodelación de la fractura son fundamentalmente iguales (proceso de reconstrucción osteonal de origen haversiano sobre hueso compacto preexistente), dependiendo que la osteogénesis adopte una u otra forma (o la transición entre ambas) de la situación mecánica y del grado de diferenciación tisular local existente.
En la reparación de la fractura, desde la fase inicial embrionaria, «blastema» de Pritchard,89 hasta el hueso compacto, se pasa por la formación de tejidos intermedios, especialmente fibroso y cartilaginoso. Estos tejidos transitorios se encuentran en la fractura situados entre y alrededor de los fragmentos óseos y de ellos va a partir esa diferenciación celular característica de la osteogénesis reparadora. Por el contrario, los extremos fracturados están constituidos por un tejido final muy diferenciado y con escasa capacidad de regeneración.
Por ello creemos que ha sido conceptualmente un error histórico de la osteosíntesis el poner los fragmentos en contacto y esperar a que así se unan, porque la unión no ha de venir del hueso fracturado, sino de estos tejidos interfragmentarios cuya situación biomecánica no ha sido quizá suficientemente valorada ni estudiada. No es lo importante el contacto óseo (demostrado innecesario en las actuales técnicas de alargamiento) o la relación de reposo o movilidad entre los fragmentos (objeto de polémicas históricas), sino las tensodeformaciones cíclicas de la población celular inquilina del espacio inter y perifragmentario.26,28,36,40,42,43,49,50,53,63,68,79,90,95,98.
El efecto de las cargas permanentes de la gravedad y la función en el hueso son las tensodeformaciones103 del mismo, que muchos autores identifican como el factor estimulante o inductor de la diferenciación celular en la osteogénesis12,21 (segundo postulado de la Teoría de la Biocompresión). Hace más de 1 siglo que Wolf102 establecía las relaciones entre la forma y estructura del hueso y sus solicitaciones, y desde entonces numerosos autores y trabajos ratifican la dependencia entre solicitaciones y la forma y estructura del tejido óseo.51,88
Por el contrario, las solicitaciones estáticas de magnitud constante nunca han sido identificadas como un factor osteogénico.27
La transmisión de las solicitaciones externas no ocasionan deformaciones uniformes en todo el hueso diafisario. Pauwels demostró en sus columnas86 y con el tirante o hauban59,60,83 cómo las cargas de compresión se repartían según su punto de aplicación de forma desigual, pudiendo dar origen a caras de deformación en tracción o compresión e incluso alternativamente de una u otra.81
La respuesta biológica de formación de nuevos tejidos es específica, oponiéndose a la naturaleza de la solicitación y con una intencionalidad final estabilizante. Duhamel30 describió que en una fractura diafisaria consolidada con angulación se formaba inicialmente tejido fibroso (resistente a la tracción) del lado convexo y cartilaginoso (resistente a la compresión o a la presión hidrostática) del lado cóncavo, hecho estudiado biomecánicamente por Pauwels.82
El efecto osteogénico de la deformación es local, incluso microscópico o celular, y posiblemente actuarían los fibroblastos, osteocitos y otros elementos celulares como mecanoreceptores.92
La deformación de los tejidos osteoformadores interfragmentarios se mide en un porcentaje entre la longitud inicial y la final (coincidente ésta con la rotura) que define su elasticidad, la cual, muy grosso modo, se ha establecido en el 100% para el tejido de granulación, el 20% para el fibroso, el 10% para el cartilaginoso y el 2-4% para el óseo.
La deformación para solicitaciones iguales es mayor cuanto más elástico es el tejido. La diferenciación de éstos en otros menos elásticos aumenta su tolerancia a cargas progresivamente mayores, estableciéndose así un mecanismo de autoalimentación o feedback (a más rigidez, más carga) hasta la consolidación.
La osteosíntesis teóricamente ideal
La osteosíntesis ideal sería aquella que permitiera la transmisión total de las cargas por el hueso en condiciones de perfecta estabilidad. En la diáfisis ósea esto es posible con osteosíntesis que no interfieran el efecto mecánico en el foco de las cargas (biológicamente controladas), tales como las placas de Eggers, clavos intramedulares no bloqueados o fijadores externos telescópicos, deslizantes (Monotubo, Ortofix) o de Biocompresión. Con estas osteosíntesis las cargas cierran el espacio interfragmentario y se establece el contacto óseo, siempre más o menos irregular, en puntos, pero con la virtud de transmitir las cargas y proteger a los tejidos situados en las lagunas y espacios interóseos, donde no pueden sufrir deformaciónes superiores que la del propio hueso, del 2 al 4%, compatibles con la osteogénesis. Por ello, en las fracturas simples recomendamos colocar inicialmente el FE de Biocompresión (Monotubo, Ortofix, u otro) en biocompresión simple, si la fractura es estable y después de 1 mes en neutralización pasarlo a biocompresión, si es inestable, cuando la formación del callo, que es muy precoz98 (mecánicamente próxima al 80% en 4 a 6 semanas), ha creado una estabilidad secundaria. Por el contrario, el muelle es muy eficaz en alargamientos para acortar el tiempo de tratamiento y siguiendo la regla de 1 mm de biocompresión por cada 30 mm de alargamiento (con muelle equilibrado en reposo), lo que da una deformación del neoformado del 3,3% en cada ciclo de carga, que es el módulo elástico del hueso.
Frost35 estableció un dintel mínimo para que las solicitaciones sean efectivas, que llama MES (minimun effective strain). Este MES es difícil de establecer en cada caso, pero en la práctica se supera siempre con la rehabilitación.
La influencia de las osteosíntesis sobre el hueso
Estudios biomecánicos
En el par biomecánico hueso-osteosíntesis10 ha dominado hasta muy recientemente el criterio comparativo entre diversos medios de osteosíntesis para determinar cuál era el más rígido11,22,39,45,72 sobre el análisis y estudio de cuál era la osteosíntesis que más respetaba la transmisión de cargas por el hueso, sin sacrificar la estabilidad.31,32,41,62,64
La tesis de J. M. Lazo Jr.25,56 analizó este aspecto entre un fijador externo de neutralización muy estable, el doble cuadro de Vidal (FEN) y otro de biocompresión con barras telescópicas (FEB), encontrando entre sus resultados que en el FEN se establecía un reparto de la transmisión de cargas entre Hueso y Fijador que era tanto menor por el hueso cuanto más rígido era el fijador (decreciendo la estimulación ósea). Por el contrario, en el FEB, toda la carga se transmite por el hueso (como en el hueso sano) fuera cual fuese la rigidez del callo, favoreciéndose así la formación de callo en toda su evolución.
Álvarez M. en su tesis6 confirmó estos resultados y además estudió si un estado previo de compresión mecánica (estática y de magnitud constante) favorecía en el par hueso-fijador esta transmisión en favor de uno u otro, encontrando que las deformaciones producidas por cada ciclo de carga eran idénticas con o sin compresión previa, pero situadas las primeras en la gráfica a un nivel más alto por simple suma vectorial.
La osteogénesis a distracción, es un tema actual de estudio y experimentación,17,18,52,78 pero puede especularse, que por analogía con la compresión, la distracción mecánica pura y de magnitud constante pudiera no ser osteogénica. Pero sobre ella se añaden ciclos de cargas funcionales (tanto compresoras como distractoras) que sí son osteogénicas. Algunas distracciones rígidas (tipo Wagner100) o en reposo pueden requerir el aporte de injertos. Illizarow46,47 pone gran énfasis en los ejercicios complementarios a su técnica (que nosotros consideramos como ejemplo de biocompresión o «dinamización» elástica, similar a la de Burny). Lo que no es discutible es que la distracción crea un espacio que inicialmente es ocupado por tejidos embrionarios y muy vasculares, potencialmente osteogénicos. Y que las distracciones cíclicas dan origen a tejidos fibrosos que se osifican, como en la cara convexa de la fractura angulada o en las apófisis y tubérculos de inserción tendinosa.
La experimentacion animal
Los profesor Cañadell y Forriol, de la Universidad de Navarra, han efectuado trabajos experimentales y tesis doctorales2,75 en las cuales se confirma la favorable influencia del muelle anticolapso en las distracciones óseas.
La experiencia clínica
El Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla ha publicado dos series de 100 fracturas de tibia complejas tratadas en una con FE de Hoffmann de neutralización o compresión57,58 y otra con FEB64 con resultados evidentemente superiores en los últimos (comparando entre otros parámetros el tiempo de consolidación o la incidencia de seudoartrosis).
La revisión comparativa de diversas casuísticas como la publicada por Schiphorst91 ofrece los mejores resultados en las series tratadas con el FEB y el Ortofix «dinamizado».
Conclusiones
Parece aceptable el concepto tan difundido de osteosíntesis estática (mecánica) para aquellas situaciones de equilibrio entre fuerzas iguales de magnitud constante tal como en la placa rígida. No obstante, creemos que las osteosíntesis hoy llamadas dinámicas (todas las que no son rígidas, lo cual es bastante impreciso) exigen una mejor definición. No pretendemos la difusión del concepto de Biocompresión (pese a estar bien definido), pero nos sentiríamos satisfechos si a las osteosíntesis hoy dinámicas se les nominara como funcionales o biológicas33 (en su uso clínico) y cíclicas, telescópicas o deslizantes (en su biomecánica o física). Su uso, así como disminuir la rigidez de un montaje «desrigidificar», podría ser denominado como elastificar (v.t), o el neologismo elastizar mejor que dinamizar, que nada tiene que ver con la rigidez, cuyo opuesto es elasticidad. Entenderíamos mejor las cosas. Y considerar siempre que la osteogénesis no depende de ninguna osteosíntesis, sino de la función.
J. Lazo Zbikowski* y J. M. Lazo-Zbikowski Taracena**
* Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
** Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Nuestra Señora de la Merced. Osuna. Sevilla
Bibliografía
1.Adrey, J: Hoffmanns External Anchorage Coupled in Frame Arrangement. Biomechanical Survey of the Leg Fractures. (Biomechanics of External Fixation). Tesis. Universite de Lyon, France, 1970.
2.Aguirre Cañadell, M: Efectos de la dinamización axial sobre la consolidación ósea del callo de elongación. Tesis doctoral. Pamplona. Universidad de Navarra, 1990.
3.Akeson, WH; Woo, SLY; Coutts, RF; Matthews, JW; Gonsalves, M, y Amiel, D: Theffect of rigidity of internal fixation plates on long bone remodelling. Acta Orthop Scand, 47: 241, 1976.
4.Albright, JA, y Brand, RA: The Scientific Basis of Orthopaedics, 2nd ed. Norwalj, Connecticut/Los Altos, California (USA). Appleton & Lange, 1987.
5.Allgower, M: Foreword. En: Mears DC (Ed): External Skeletal Fixation. Baltimore. Williams & Wilkins, 1983.
6.Álvarez, M: Estudio biomecánico sobre la elasticidad del foco de fractura de una osteosíntesis de compresión. Tesis doctoral. Sevilla. Universidad de Sevilla, 1988, 243.
7.Bassett, CAL: Pulsing electromagnetic fields. A new method to modify cell behavior in calcified and noncalcified tissues. Calcif Tissue, 34: 1, 1982.
8.Bassett, CAL, y McKenna, B: Influence of oxigen concentration and mechanical factors on differentiation of connective tissue in vitro. Nature, 190: 460, 1961.
9.Bastos, M: Osteosintesis, 1.a ed. Madrid. Espasa Calpe, 1932.
10.Blaimont, R: Definition de l''osteosynthese biomechanique. Acta Orthop Belg, 37, 1971.
11.Blanket, A; Orduña, M; Rey, JJ, y Pladellanels, J: Estuduio mecánico del fijador externo de Hoffmann en tibia. Rev Ortop Traumatol, 20: 1, 1976.
12.Blenmann, PR; Carter, DR, y Beaupre, GS: Roll of mechanical loading in the progressive ossification of a fracture callus. J Orthop Res, 7: 398-407, 1989.
13.Brighton, CT; Black, J, y Pollack, SR: Electrical Properties of Bone and Cartilage. New York. Grune & Stratton, 1979.
14.Brown, SA; Guillet, NA, y Broaddess, TW: Flexible vs. non-flexible fracture fixation. En: Lane JM (Ed): Fracture Healing. Churchill-Livinstone, 1987, 192.
15.Bunch, MM; Deck, JD, y Rower, J: The effect of denervation on bony overgrowth after below the knee amputations in rats. Clin Orthop, 122: 333, 1972.
16.Burny, F: Elastic Fixation of Fractures. Biomechanics of Fracture Healing. Congress SICOT 78, 1978.
17.Cañadell, J: Bone Lengthening: Experimental results. J Pediatr Orthop, B: 8-10, 1993.
18.Cañadell, J, y Forriol, F: Unilateral External Fixation, 1st ed. Pamplona. University of Navarra. Monografías de la Universidad de Navarra, vol. 1, 1993.
19.Cañadell, J, y Forriol, F: Fijación externa monolateral, 1.a ed. Pamplona. Eurograf, SL, 1993.
20.Carter, DR; Blenmann, PR, y Beaupre, GS: Influences on mechanical loading and vascularity on tissue differentiation in fracture healing. J Orthop Res, 736-748, 1988.
21.Carter, DR, y Spengler, DM: Biomechanics of fracture. En: Summer-Smith G (Ed): Bone in Clinical Orthopaedics. Philadelphia. WB Saunders, 1982, 30.
22.Chao, EYS; Aro, HT; Jewallen, DG, y Kelly, PJ: The effect of rigidity on fracture healing in external fixation. Clin Orthop, 241: 24-35, 1989.
23.Claes, L; Burri, C; Kinz, L; Fitzer, E, y Hunter, W: Less rigid fixation with carbon-fiber-reinforced materials; mechanical characteristics and behavior in vivo. En: Uhthoff HK (Ed): Current Concepts of Internal Fixation of Fractures. Berlin. Springer-Verlag, 1980, 156-159.
24.Connes, H: Le Fixateur Externe d''Hoffmann en Double Cadre. Paris. Gead, 1973.
25.Costelo, P: Estudio biomecanico comparado del fijador externo de Hoffmann-Vidal y el fijador externo de biocompresion. Estudio experimental de biomecánica comparada. Proyecto (tesis). Sevilla. Universidad de Sevilla, 1985.
26.Coutts, RD: A comparisson of metallic plates with fibrous composite for internal fixation of fractures of the long bones. J Bone Joint Surg, 57A: 580, 1975.
27.Coutts, RD; Harris, WH, y Weinberg, EH: Compression plating: Experimental study on the fffect on bone formation rates. Acta Orthop Scand, 44: 256, 1973.
28.Currey, J: The Mechanical Adaptations of Bones, 1st ed. New Jersey. Princeton University Press, 1984.
29.De Bastiani, G; Aldegheri, R, y Renzi-Bivrio, L: The treatment of fractures with a dynamic axial fixator. J Bone Joint Surg, 66A: 538-545, 1984.
30.Duhamel, HL: Observations sur la réunion des fractures des os. Premiere memoire. Med Acad Roy Sc, 97-112, 1741.
31.Eggers, GWN: Internal contact splint. J Bone Joint Surg, 30A: 40, 1948.
32.Eggers, GWN; Shinder, IO, y Pomerat, CM: The influence of the contact-compression factor on osteogenesis in surgical fractures. J Bone Joint Surg, 31A: 693, 1949.
33.Fernández-Esteve, F: Tratamiento biológico de las fracturas. Valencia. Graphic-3, 1980.
34.Firica, A; Popescu, R; Scarlet, M; Dimitri, M; Ionesco, I, e Iliescu, N: L''osteosynthese stable elastique; nouveau concept biomechanique. Rev Chirurg Orthop, 67 (suppl 2): 82, 1981.
35.Frost, HM: A determinant of bone architecture: The minimun effective strain. Clin Orthop, 175: 286-292, 1983.
36.Frost, HM; Villanueva, AR, y Roth, H: Bone Remodelling Dynamics. Springfield. Charles C. Thomas, 1963.
37.Frymoyer, JW, y Pope, MH: Fracture healing in the sciatically denervated rat. J Trauma, 17: 355, 1977.
38.Gascó, J: Hueso atrófico por denervación. Rev Esp Cir Osteoart, 17: 205, 1975.
39.Gilbert, JA; Dahners, LE, y Atkinson, A: The effect of external fixation stiffness on early healing of transverse osteotomies. J Orthop Res, 7: 389-397, 1989.
40.Goodship, AE; Lanyon, LE, y McFie, H: Functional adaptation of bone to increased stress. An experimental study. J Bone Joint Surg, 61A: 539, 1979.
41.Heim, D; Regazzoni, P, y Perren, SM: Current use of external fixation in open fractures. External fixator: What wext? Injury, 1992.
42.Hente, R; Cheal EJ, y Hagerty, T: Differentiation of repair tissue under controlled strain gradients. Proceedings of the 37th Annual Meeting. Anaheim. California. USA: Orthopaedic Research Society, 1991, 479.
43.Hente, R; St, G; Claudi, B, y cols.: Dynamization of external fixation and its effect on the mechanical parameters of healing. En: Goodship AE, Lanyon LE (Eds): European Biomechanics ESB London. Butterworth, 1988.
44.Heppenstall, HB: Fracture Treatment and Healing. Philadelphia. WB Saunders, 1980.
45.Hoffmann, R: L''Oteotaxis: Osteosynthese par Fiches et Rotules. Paris. Gead, 1951.
46.Illizarow, GA: Abstracts of the First International Symposium on Experimental, Theoretical and Clinical Aspects of Transosseous Osteosynthesis in the Method Developed in Kurgan Scientific Research Institute. En: Bianchi-Maiocchi (Ed). Kurgan Institute. Kurgan. URSS. Medi Surgical Video Publications, 1983.
47.Illizarow, GA: Transosseous Osteosynthesis. Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue, 1st ed. En: Green, S (Ed). Berlin. Springer-Verlag, 1992.
48.Kenwright, J, y Goodship, AE: The influence of induced micromovement upon the healing of experimental tibial fractures. J Bone Joint Surg, 67B: 650, 1985.
49.Kenwright, J, y Goodship, AE: Controlled mechanical stimulation in the treatment of tibial fractures. Clin Orthop, 241: 36-47, 1989.
50.Kenwrigth, J; Richardson, JB; Cunningham, JL, y cols.: Axial movement and tibial fracture. J Bone Joint Surg, 73B: 654-659, 1991.
51.Koch, C: The laws of bone architecture. Am J Anat, 21: 177, 1917.
52.Kojimoto, H; Yasui, N; Goto, T; Matsuda, S, y Shimomura, Y: Bone lengthening in rabbits by callus distraction. The role of periosteum and endosteum. J Bone Joint Surg, 70B: 543-549, 1988.
53.Lanyon, LE: Mechanical function and bone remodelling. En: Summer-Smith, G (Ed): Bone in Clinical Orthopaedics. Philadelphia. WB Saunders, 1982.
54.Lazo Zbikowski, J: The biocompression concept. En: Klinik, BU (Ed): XIII Internationaler Kongress über Fixateur Externe nach Hoffmann. Garmish-Partenkirchen. Bavaria/West Germany. Abstracts, p. 55; lines 25-27, 1986.
55.Lazo Zbikowski, J: Biocompresión hoy. Revista de Fijación Externa, 2: 3-11, 1996.
56.Lazo-Taracena, JM, Jr: Correlacion entre las osteosíntesis por placas y fijadores externos y la capacidad de elastodeformación del hueso bajo solicitaciones mecánicas fisiológicas. Su influencia sobre la osteogénesis reparadora. Estudio experimental. Tesis doctoral. Sevilla. Universidad de Sevilla, 1990.
57.Lazo-Taracena, JM, Jr: Contribución clínica al estudio del fijador externo de Hoffmann. A propósito de 100 casos. Revista de la Sociedad Andaluza de Traumatología y Ortopedia, 5: 175-193, 1985.
58.Lazo-Zbikowski, J: Indicaciones y técnica de los fijadores externos. Noticias Médicas, 14: 736, 1970.
59.Lazo-Zbikowski, J: Biomecánica de la fijacion externa. En: Collado, F (Ed): XIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica. Las Palmas de Gran Canaria. Editorial Garsi, SA, 1972, 223.
60.Lazo-Zbikowski, J: Osteosíntesis con fijadores externos. En: Collado, F (Ed): Osteosíntesis, 1.a ed. Monografía SECOT. Madrid. Tipografía Artística, 1973, 221-225.
61.Lazo-Zbikowski, J: Biocompression. En: Vidal, J (Ed): VII International Conference on Hoffmann External Fixation. Montpellier, 1979.
62.Lazo-Zbikowski, J: Biocompresión. Osteosíntesis deslizantes para el tratamiento de las fracturas. Principios e investigación clínica. Estudio clínico de una técnica experimental de osteosíntesis con fijadores externos en humanos. Tesis. Sevilla. Universidad de Sevilla, 1982.
63.Lazo-Zbikowski, J; Aguilar, F; Mozo, F; González-Buendía, R; Baquerizo, A, y Lazo-Zbikowski, JJM: Biocompresión. Un principio diferente en el tratamiento de las fracturas. Rev Ortop Traumatol, 24: 1-12, 1980.
64.Lazo-Zbikowski, J; Aguilar, F; Mozo, F; González-Buendía, R, y Lazo-Zbikowski, JMJ: Biocompression external fixation. Sliding external osteosynthesis. Clin Orthop, 206: 169-184, 1984.
65.Lazo-Zbikowski, J; Lazo Taracena, JM, Jr; Aguilar, F; Muela, R, y Mozo, F: Sliding external fixation and biocompression. En: Pipino, F (Ed): Il Punto su la Fissazione Esterna in Ortopedia e Traumatoligia. Firenze. OIC Medical Press, 1989, 91-94.
66.Lazo-Zbikowski, J; Lazo-Taracena, JM, Jr; Álvarez, M, y Rodríguez Morales, R: Introductory biomechanical classification of dynamic external fixators. En: Chao, E (Ed), 13th International Conference of Hoffmann External Fixation. Mayo Clinic, 1989, 55.
67.Lazo-Zbikowski, J, y Lazo-Zbikowski, JM, Jr: Biocompression. En: Coombs, R; Green, S, y Sarmiento, A (Eds): External Fixation and Functional Bracing. London. Orthotex, 1990, 13-21.
68.Lazo-Zbikowski, J; Lazo-Zbikowski, JMJ; Mozo, F, y Muela, R: Clinical experience with the biocompression external fixator. En: Internal Society for Fracture Repair. Inaugural Meeting. Helsinski (Finland) and Stockholm (Sweden), 1987, 143-144.
69.Little, W; Fowlerm HW, y Coulson, J: The Oxford Universal Dictionary, 3rd ed. En: Onions, CT (Ed). London, New York, Melbourne, Toronto. Oxford at the Clorendon Press, 1965.
70.Mack, PB; La Chance, PA; Vose GP, y Vogt, FB: Bone demineralization on foot and hand on Gemini-Titan IV, V and VII astronauts during orbital flight. AJR, 100: 503, 1979.
71.MacLean, FC, y Urist, MR: Bone, 3rd ed. Chicago, Illinois. University of Chicago Press, 1968.
72.McKoy, MT; Chao, EIS, y Kasman, RA: Comparison of mechanical performance of four types of external fixators. Clin Orthop, 180: 23, 1983.
73.Merle d''Aubigne, R: A propos d''un livre italien et d''une reunion suisse. Preface. Rev Chir Orthop, 58: 269, 1972.
74.Mooney, V, y Claudi, B: How stable should a fracture be? En: Uhthoff, HK (Ed): Current Concepts of External Fixation of Fractures. Berlin. Springer-Verlag, 1982, 22.
75.Mora Gasque, G: Analisis mecánico de la evolución de curación de diferentes tipos de fracturas y de la osteogénesis a distracción. Tesis doctoral. Pamplona. Universidad de Navarra, 1997, 208.
76.Moyen, GJL; Lakey, PJ; Weimberg, EH, y Harris, WH: Effects on intact femora of dogs of the application and removal of metal plates. J Bone Joint Surg, 60A: 940, 1978.
77.Navarro Quilis, A: Reparación de las fracturas en hueso denervado. Rev Esp Cir Osteoart, 5: 78, 1970.
78.Paley, D: Current techniques of limb lengthening. J Pediat Orthop, 8: 73-92. 1994.
79.Panjabi, MM, y White, AA: A biomechanical comparison of flexible and rigid fracture fixation. En: Uhthoff, HK (Ed): Current Concepts of Internal Fixation of Fractures. New York. Springer-Verlag, 1980, 324-333.
80.Pauwels, F: Principes de construction de l''appareill moteur. Leur importance pour la sollicitation des os tubulaires. En: Maquet, PGJ (Ed): Biomecanique de l''Appareill Moteur. Berlin, Heidelberg. Springer-Verlag, 1948, 153-187.
81.Pauwels, F: Importance des forces musculaires pour la règulation de la sollicitation de lós tubulaire durant le mouvement du membre. En: Maquet, PG (Ed): Biomécanique de Lâppareil Moteur. Berlin, Heidelberg, New York. Springer -Verlag, 1950.
82.Pauwels, F: De l''influence des stimulations mecaniques sur la differentiation des tissues de soutien. Une nouvelle theorie. En: Maquet, PGJ (Ed): Biomecanique de l''Appareill Mateur, 1.a ed. Berlin, Heidelberg, New York. Springer Verlag, 1960, 386-419.
83.Pauwels, F: Le hauban. Son importance pour la sollicitation de l''os tubulaire. Son emploi dans l''osteosynthese de compression. En: Maquet, PGJ (Ed): Biomecanique de l''Appareill Locomoteur, 1st ed. Berlin, Heidelberg, New York. Springer Verlag, 1965, 442-476.
84.Pauwels, F: La sollicitation mechanique de l''os et sa relation avec l''anatomie fonctionnelle. En: Maquet, PGJ (Ed): Biomechanique de l''Appareill Moteur, 1st ed. Berlin, Heidelberg, New York. Springer-Verlag, 1973, 492-518.
85.Pauwels, F: De l''effect remodelant de l''adaptation fonctionnelle de l''os. En: Maquet, PGJ (Ed): Biomechanique de l''Appareill Mateur. Berlin, Heidelberg, New York. Springer-Verlag, 1976, 529-533.
86.Pauwels, F: Biomechanique de l''Appareill Moteur. En: Maquet, PG (Ed). Berlin. Springer-Verlag, 1979.
87.Perren, SM: Physical and biological aspects of fracture healing with special reference to internal fixation. Clin Orthop, 138: 175, 1979.
88.Perren, SM, y Cordey, J: Mechanics of interfragmentary compression by plates and screws. En: Uhthoff, HK (Ed): Current Concepts of Internal Fixation of Fractures, 1st ed. Berling. Springer-Verlag, 1980, 184-191.
89.Pritchard, JJ: Histology of fracture repair. En: Clark, JMP (Ed): Modern Trends in Orthopaedics. London. Butterworths, 1964.
90.Sarmiento, A; Shaeffer, L; Beckerman, L; Latta, LL, y Enis, JE: Fracture healing in rat femora as affected by functional weight bearing. J Bone Joint Surg, 59A: 805-810, 1977.
91.Schiphorst, P: Fractures et Pseudoarthroses de Jambe Traités par Fixateur Externe d''Hoffmann en Cadre. Thesis. Montpellier, France. CHU de Montpellier, 1987, 201.
92.Sevitt, S: Bone repair and fracture healing in man, 1st ed. En: Cruess, R; Mankin, H; McKibbin, B; Freeman, M, y Nachemson, A (Eds): Current Problems in Orthopaedics. Edinburg, London, Melbourne, New York. Churchill-Livingstone, 1981.
93.Slatis, P; Karaharju, E; Holmstrom, T; Ahonen, J, y Paavolainen, P: Structural changes in intact tubular bones after application of rigid plates with and withouth compression. J Bone Joint Surg, 60A: 516, 1978.
94.Stromberg, L; Dalen, N; Laftman, y Sigurdson, F: Atrophy of cortical bone caused by rigid plates and its recovery. En: Uhthoff, HK (Ed): Current Concepts in Internal Fixation of Fractures, 1t ed. Berlin. Springer-Verlag, 1980, 289-290.
95.Tonino, JA, y Klopper, PJ: The use of plastic plates in the treatment of fractures. En: Uhthoff, HK (Ed): Current Concepts of Internal Fixation of Fractures, 1st ed. Berlin. Springer-Verlag, 1980, 2.
96.Uhthoff, HK, y Dubuc, FL: Bone structure changes in the dog under rigid internal fixation. Clin Orthop, 81: 165, 1971.
97.Uhthoff, HK, y Jaworky, ZFK: Bone loss in response to long term immobilization. J Bone Joint Surg, 60B: 420, 1978.
98.Urist, MR; Hay, PH; Dubuc, F, y Buring, K: Osteogenetic competence. Clin Orthop, 64: 194, 1969.
99.Vidal, J: Un essai de synthese... en guise de conclusion. En: Vidal, J, y Dossa, GJ (Eds): Evolution of External Fixation... and Ortofix! From Static to Dynamic, 1st ed. Montpellier. Universite de Montpellier, 1990, 241-242.
100.Wagner, H: Operative lengthening of the femur. Clin Orthop, 139: 125-142, 1978.
101.Wallace, AL; Draper, ERC; Strachan, RK; McCarthy, ID, y Hughes, SPH: The effect of devascularisation upon early bone healing in dynamic external fixation. J Bone Joint Surg, 73B: 819-825, 1991.
102Wolf, J: Beitrage zur Lehre von der heilung der frakturem. Langebeck''s Archives, 14, 1872.
103.Wolf, JW; White, AA; Panjabi, MM, y Southwick, WO: Comparison of cyclic loading versus constant compression in the treatment of long bone fractures in rabbits. J Bone Joint Surg, 63A: 805-810, 1981.
104.Yamagishi, M, y Yoshimura, Y:The biomechanics of fracture healing. J Bone Joint Surg, 37A: 1035-1068 y fig., 5, 1037, 1955.
105.Yamada, H: Strength of Biological Materials. Baltimore. Williams and Wilkins, 1970.
106.Yerkes, D: Webster''s Encyclopedic Unabridged Dictionary. New York/Avenel, New Jersey. Glamercy Books, 1989.
Correspondencia:
Dr. J. LAZO ZBIKOWSKI.
Turia, 20, bajo.
41011 Sevilla.
Fecha de recepción del manuscrito: Septiembre de 1998.
