Sinovectomía quirúrgica asociada a radiosinoviortesis
Surgical synovectomy associated with radioactive synoviorthesis
CHISMOL ABAD, J.*; RIBES IBORRA, J.*; MONTIJANO HUERTES, C.*; FENOLLOSA GÓMEZ, J.*,
y MORALES SUÁREZ VARELA, M.**
* Servicio de Cirugía Ortopédica y Trumatología. Unidad de Investigación. ** Unidad de Salud Pública. Universitat de València.
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Correspondencia:
Dr. J. CHISMOL ABAD.
Servicio COT.
Hospital Universitario Dr. Peset.
Avda. Gaspar Aguilar, 90.
46017 Valencia.
Recibido: Julio de 1998.
Aceptado: Noviembre de 1998.
RESUMEN: Para el tratamiento local de las artropatías inflamatorias existen diversas alternativas terapéuticas: corticoides intraarticulares, sinoviortesis química, sinoviortesis con radioisótopos y sinovectomía quirúrgica. Se presentan los resultados de un estudio observacional sobre 21 sinovectomías quirúgicas de 15 pacientes en una área sanitaria de 350.000 habitantes desde Enero de 1989 hasta Mayo de 1997, siendo los objetivos del estudio valorar su eficacia en pacientes afectos de artropatía inflamatoria que no habían respondido a tratamientos más conservadores. Se obtuvieron resultados buenos y regulares en el 80% de los casos, observándose diferencias clínicas entre pacientes sin y con alteraciones radiográficas avanzadas. Los mejores resultados se obtuvieron en rodillas de pacientes intervenidos mediante cirugía abierta asociada a sinoviortesis radioisotópica. Se puede concluir que la sinovectomía quirúrgica es una alternativa al tratamiento de las artropatías inflamatorias que no han respondido al tratamiento conservador y que la asociación con la sinoviortesis radioisotópica postquirúrgica aumenta la eficacia terapéutica (p < 0,05).
PALABRAS CLAVE: Sinovectomía quirúrgica. Sinovectomía artroscópica. Radiosinoviortesis.
ABSTRACT: There are several therapeutic options for local treatment of inflammatory joint disease: intraarticular steroid injections, chemical synoviorthesis, radioactive synoviorthesis, and surgical synovectomy. An observation study was made of surgical synovectomies carried out from January 1989 to May 1997 in 15 patients of a health district with 350,000 inhabitants. The goal of the study was to evaluate its effectiveness in patients with inflammatory joint disease who had not responded to more conservative treatment. Good or regular results were obtained in 80% of cases. Clinical differences were found between patients with and without advanced radiographic abnormalities. The best results were obtained in the knees of patients who underwent open surgery associated with radioactive synoviorthesis. We conclude that surgical synovectomy is a therapeutic option for cases of inflammatory joint disease that have not responded to conservative treatment and that the association of postoperative radioactive synoviorthesis increases therapeutic effective- ness (p < 0.05).
KEY WORDS: Surgical synovectomy. Arthroscopic synovectomy. Radioactive synoviorthesis.
La sinovectomía quirúrgica (SQ) constituye una alternativa terapéutica en las artritis en las que predomina la actividad inflamatoria. Sus principales objetivos son evitar la agresión de la membrana sinovial sobre el cartílago articular y eliminar la sinovial enferma con la esperanza de que el tejido que se regenere sea de características normales.1,2,5 Durante años ha sido la única opción en lesiones articulares avanzadas con componente inflamatorio importante antes de la sustitución protésica o artrodesis. Actualmente, el empleo cada vez más frecuente de la sinovectomía artroscópica (SA) disminuye la morbilidad del proceso.12
El objetivo de este trabajo es determinar la eficacia de la SQ en los pacientes afectos de una artropatía inflamatoria (AI) que no ha respondido a tratamientos más conservadores (AINES, fármacos de acción lenta, instilaciones intraarticulares con corticoides o radiosinoviortesis).
Material y Método
Se diseñó un estudio epidemiológico clínico descriptivo y retrospectivo. Se han seleccionado 15 pacientes procedentes de un área sanitaria de Valencia ciudad; todos ellos han sido sometidos a una SQ durante el período comprendido entre Enero de 1989 y Mayo de 1997 bajo los mismos criterios terapéuticos. De los 15 pacientes siete eran mujeres y ocho varones con unas edades comprendidas entre 11 y 78 años (media: 43,3 años; desviación estándar: 17,6 años).
El diagnóstico de su enfermedad fue establecido según criterios clínicos para cada una de las entidades: artritis reumatoide (seis), sinovitis vellonodular pigmentada (tres), condromatosis sinovial (dos), artritis crónica juvenil (una), artritis psoriásica (una), artritis hemofílica (una) y hemangioma endoteloide sinovial (una).
En total se practicaron 21 sinovectomías quirúrgicas: 12 rodillas, cuatro muñecas y cinco metacarpofalángicas. Se realizaron tres variantes técnicas: cirugía abierta (10 casos), cirugía abierta asociada a sinoviortesis con 90Y (siete casos) y cirugía artroscópica asociada a 90Y (cuatro casos). En la rodilla se realizó la sinovectomía a través de la vía de Gernez,7 aunque en la actualidad se utiliza la vía pararrotuliana interna para facilitar una posible artroplastia futura. Cuando se asoció la sinoviortesis se utilizó 90Y en la rodilla (5-10 mCi) y Erbio en las metacarpofalángicas (0,5 mCi). La técnica fue la siguiente: 1) artrocentesis; 2) instilación del radioisótopo; 3) instilación de triamcinolona acetónido (40 mg) en las rodillas, y 4) reposo de la articulación durante 48 horas. Todas las articulaciones comenzaran la rehabilitación a las 24 horas de la cirugía.
La eficacia del tratamiento fue evaluada siguiendo criterios basados en una escala analógica visual del dolor, en la presencia o ausencia de tumefacción, en la limitación de la movilidad y en la evaluación subjetiva que cada paciente realizaba de la eficacia de dicha intervención (Tabla 1). Los resultados se dividieron en tres grupos según criterios clínicos de mejoría: bueno (mejoría en al menos dos de los cuatro criterios), regular (mejoría en un sólo criterio) y sin respuesta clínica.
Tabla 1. Criterios de evaluación clínica. |
| Movimiento |
| -- Medición en grados de la movilidad fisiológica. |
| Tumefacción |
| -- Sí. |
| -- No. |
| Dolor |
| -- Ausencia. |
| -- Leve. |
| -- Moderado. |
| -- Severo. |
| Evaluación subjetiva |
| -- Mejor. |
| -- Igual o peor. |
La evaluación se realizó a los 14 días, 3, 6 y 9 meses. Los resultados se expresaron como el mejor resultado obtenido en cualquiera de las evaluaciones. En un caso no fue posible el seguimiento porque el paciente no acudió a los sucesivos controles.
A todos los pacientes se les practicó radiografía de la articulación (AP y lateral) antes de la práctica de la sinovectomía quirúrgica y se clasificó según los estadios de Steinbrocker (Tabla 2).
Tabla 2. Estadios de Steinbrocker. |
| Estadio I |
| -- Sin alteraciones. |
| Estadio II |
| -- Osteoporosis, ligera destrucción ósea y pequeño pinzamiento. |
| Estadio III |
| -- Destrucción ósea cartilaginosa con pinzamiento. |
| -- Deformidad. |
| -- Inestabilidad. |
| Estadio IV |
| -- Fibrosis o anquilosis. |
Se ha realizado una descripción utilizando la media y la desviación estándar para variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas (proporciones) para las variables cualitativas. Se ha aplicado el test de comparación de proporciones, concretamente se ha utilizado la prueba de Chi cuadrado con corrección de Yates por tener un tamaño muestral menor de 30. El nivel de significación ha sido al 95% de confianza (p ¾ 0,05).
Resultados
El resultado según la valoración de la eficacia en las 21 sinovectomías tratadas fue bueno en 10 (50%), regular en seis (30%) y sin respuesta en cuatro (20%) (Tabla 3). Globalmente los resultados se consideraron buenos y regulares en el 80% de los casos (diferencias estadísticamente significativas).
Tabla 3. Resultados globales. | |
| Resultados | |
| Bueno | 10 (50%) |
| Regular | 6 (30%) |
| Sin respuesta clínica | 4 (20%) |
| Total | 20 100%) |
En la evaluación radiográfica inicial, seis articulaciones presentaron estadios de Steinbrocker IV, obteniéndose resultados regulares en tres (50%) y sin respuesta clínica en tres (50%). Se observaron peores resultados en la eficacia de la SQ en los pacientes con alteraciones radiográficas avanzadas (Tabla 4 y Fig. 1). Por articulaciones, los mejores resultados se consiguieron en la rodilla independientemente de la enfermedad (Tabla 5 y Fig. 2). La técnica de mayor eficacia fue la SQ asociada a sinoviortesis, observándose en los resultados de este trabajo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,042) (Tabla 6 y Fig. 3).
Figura 1. Resultados según los estadios radiográficos.
Figura 2. Resultados según las articulaciones.
Figura 3. Resultados según la técnica quirúrgica.
Tabla 4. Resultados según articulaciones. | ||||
| Rodillas | Carpos | Metacarpo-falángicas | ||
| Bueno | 8 (72,8%) | 1 (25%) | 1 (20%) | 10 (50%) |
| Regular | 3 (27,2%) | 0 ( | 3 (60%) | 6 (30%) |
| Sin respuesta clínica | 0 | 3 (75%) | 1 (20%) | 4 (20%) |
| Total | 11 | 4 | 5 | 20 |
Tabla 5. Resultados según la técnica quirúrgica. | ||||
| Cirugía abierta | Cirugía abierta + 90Y | Artroscopia + 90Y | ||
| Bueno | 2 (20%) | 7 (100%) | 1 (33%) | 10 (50%) |
| Regular | 4 (40%) | 0 ( | 2 (67%) | 6 (30%) |
| Sin respuesta clínica | 4 (40%) | 0 ( | 0 ( | 4 (20%) |
| Total | 10 | 7 | 3 | 20 |
Como efectos adversos se encontraron dos casos, un ganglión en una muñeca tras una SQ e hipercrecimiento en el miembro inferior de un paciente afectado por artritis crónica juvenil al que se le practicó un SQ en una rodilla.
Discusión
En el tratamiento de las AI la radiosinoviortesis (de forma aislada o bien asociada a cirugía) es una alternativa terapéutica que consiste en la inyección intraarticular de partículas coloidales procedentes de una suspensión radioisotópica que persigue la destrucción de la sinovial proliferante utilizando radio-isótopos que la irradian selectivamente. Se acepta que los isótopos con alta energía ß se usen en grandes articulaciones, mientras que los isótopos con energía baja se utilicen en pequeñas articulaciones. Así, los agentes marcados con Ytrio-90 (90Y) son frecuentemente empleados para el tratamiento de la rodilla por la profundidad de penetración (media de 3,6 mm), mientras que los agentes marcados con Renio-186 (186Re) se sugieren para articulaciones intermedias (media de penetración de 1,2 mm) y los agentes marcados con Erbio-169 (169Er) para articulaciones pequeñas (media de penetración de 0,3 mm).5
Las principales indicaciones de la sinoviortesis son artritis (formas oligoarticulares) con escasas alteraciones radiográficas que no han mejorado con terapéutica conservadora y gammagrafía ósea negativa en la fase tardía (indicación relativa). Por tanto, las siguientes enfermedades podrían ser potencialmente tratadas mediante sinoviortesis: artritis reumatoide, sinovitis vellonodular pigmentada, artritis psoriásica, artritis hemofílica, osteoartritis, quiste de Baker, artropatía crónica por pirofosfatos, enfermedad inflamatoria intestinal con afectación articular, síndrome de Reiter, espondilitis anquilopoyética y gota.
Las contraindicaciones de esta técnica son de dos clases: absolutas (sepsis, fractura intraarticular o articulación inestable) y relativas (abundante derrame sinovial, estadios radiográficos III y IV de Steinbrocker, gammagrafía ósea positiva en la fase tardía y embarazo).
Como consecuencia de esta técnica se pueden producir complicaciones de dos tipos: a corto plazo, como dolor local, artritis séptica, linfedema, sinovitis aguda, radiodermitis, rotura de un quiste de Baker o síndrome pseudogripal; y a largo plazo, como alteraciones cromosómicas que ocurren por la pérdida de partículas radiactivas a través del sistema linfático, si bien no existe correlación entre la dosis del radiofármaco y el porcentaje de células dañadas. Además, diversos estudios constatan que las alteraciones cromosómicas desaparecen con el tiempo.16
La combinación de SA y radiosinoviortesis aumenta la eficacia y disminuye la morbilidad. Existen estudios que muestran que la supervivencia de esta terapia combinada es superior al tratamiento aislado con radionucleidos en rodillas de pacientes afectados por artritis reumatoide, probablemente porque la cirugía aislada deja zonas de sombra sin tratar. Esta técnica permite una menor agresión comparada con la SQ abierta (con vías de abordaje anterior y posterior) y la posibilidad de quitar placas de fibrina que pueden impedir la eficacia de la sinoviortesis. Sin embargo, el presente estudio los mejores resultados se obtuvieron en las SQ abiertas asociadas a radiosinoviortesis postquirúrgica, probablemente porque una única sinovectomía artroscópica puede ser insuficiente para artropatías con un componente inflamatorio muy importante. Así, otros autores afirman que aunque la SA disminuye el gasto económico y facilita la rehabilitación en comparación con la SQ, la recurrencia a los 3-5 años es frecuente y dificulta una reintervención posterior debido a la fibrosis postquirúrgica;11 no obstante, Ogilvie-Harris y Basinski8 notificaron diferencias estadísticamente significativas en el dolor y en la sinovitis en casi 100 pacientes tratados mediante SA durante un período de 4 años.
Existen estudios que demuestran alteraciones cromosómicas en pacientes tratados con radioisótopos;15,16 sin embargo, no se ha demostrado transformación maligna después de 25 años de experiencia. La principal causa es la salida a circulación sistémica del isótopo, y para evitarlo se esperan 4-6 semanas para la realización de esta técnica tras la cirugía, de modo que se haya reconstituido una cavidad articular estanca. Actualmente tras la instilación del radioisótopo se inyecta 99mTc (1 mCi) que permite realizar unaartrogammagrafía con un valor pronóstico (mejor resultado en la distribución intraarticular homogénea) y un valor diagnóstico (da información de la presencia de invaginaciones sinoviales o quistes de Baker).
Algunos autores afirman la utilidad del láser YAG en la SQ, sobre todo en la artritis hemofílica por sus propiedades hemostáticas.13 Magallon y cols. concluyeron que tras la sinoviortesis con 198Au disminuía la frecuencia de hemartros, aunque no se modificaban ni las alteraciones sanguíneas ni el curso de la enfermedad.6 Triantafyllou y cols.,14 tras realizar un estudio comparativo entre las sinovectomías quirúrgicas abiertas y artroscópicas en rodillas afectadas de artritis hemofílica, concluyeron que aunque ambos procedimientos disminuían la frecuencia de sangrado, ninguno conseguía detener la evolución radiográfica, y además en las sinovectomías quirúrgicas fue frecuente una pérdida del arco de movimiento articular de la rodilla.14 Recientemente se ha publicado un exhaustivo análisis de la prevención y tratamiento de la sinovitis crónica hemofílica.10
En la sinovitis vellonodular pigmentada se prefiere la sinovectomía artroscópica parcial en las formas limitadas de la enfermedad, mientras que para las formas difusas la mejor opción terapéutica es la SQ total (ya sea artroscópica o abierta) para disminuir la frecuencia de recidivas4,9 Nosotros solemos realizar una sinovectomía artroscópica asociada a 10 mCi de 90Y a las 4-6 semanas de la cirugía.
A pesar de que en la literatura se describen numerosas complicaciones en la SQ (recidiva, rigidez, necrosis ósea, etc.), en el presente trabajo únicamente hubo dos casos (< 10%) de efectos adversos (ganglión en muñeca e hipercrecimiento en una rodilla afectada de artritis crónica juvenil),5 y ambos fueron independientes del tipo de técnica quirúrgica empleada.
Conclusiones
Del análisis de los resultados de este estudio se concluye que la sinovectomía quirúrgica:
1.a Es una alternativa al tratamiento de las artropatías inflamatorias que no han respondido a tratamiento conservador (AINES, fármacos de acción lenta, sinoviortesis química, sinoviortesis con radio-isótopos y corticoides intraarticulares).
2.a Es una técnica que carece de complicaciones importantes.
3.a La asociación con la sinoviortesis radioisotópica postquirúrgica aumenta la eficacia terapéutica (diferencias estadísticamente significativas).
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